第8章 医疗纠纷的基本问题(7)
医疗机构也可以举证证明已经充分履行了法定义务，甚至还可以证明某一法定义务的履行超出其客观能力范围而免责。比如，根据《侵权责任法》第六十条规定的“限于当时的医疗水平难以诊疗”客观情况。不过，在实践中，也有法院认可超出其客观能力范围而免除医疗机构责任的判决。据《文汇报》报道，2004年9月12日，75岁老太杨巧英因急性胆囊炎入住金山区亭林镇医院治疗，于当月14日在该院进行了胆囊摘除手术。当月23日下午，她突然休克过去，病人家属于是要求转院抢救，但拨打120急救电话，救护车于70分钟后才到达现场，后医治无效死亡。事发后，亭林镇医院免去死者杨巧英住院的全部医药费，并出于道义一次性补助死者家属人民币5.4万元。死者家属在上海市金山区法院提起诉讼，要求金山区医疗救护站承担延误急救的民事过错责任，给付死亡赔偿金人民币11.08万元、精神损失费5万元。原告认为，金山区医疗救护站违背公开承诺（金山区卫生局曾在政府网站上做过一项公开承诺：120急救服务三声铃响接电，5分钟出站，35分钟到达区域内最远地区），延误出车抢救，应承担民事赔偿责任。被告并不否认这项公开承诺，但认为本案不适用该承诺。法院认为，上述120求救事件发生时，金山区医疗救护站的4辆救护车均已派出执行抢救任务，经调度折返才于70分钟后到达现场。金山区医疗救护站作为政府开办的公益性事业单位，对社会公众负有救助义务，但履行法定义务必须在其客观能力范围之内，其在完成其他急救任务后立即派车到亭林镇医院已尽到了能力范围内的救助义务，同时基于“回车率”的规定（该站用于日常值班的救护车只有4辆，市卫生局对其规定了回车率小于3%，即100次呼救可回拒3次以下），无车可派可以拒绝派车，金山区医疗救护站的行为不存在过错。法院还认为，卫生局的前述公开承诺不能作为合同约定，原告拨打120电话是向医疗救护站发出要约，但因无车辆可派，医疗救护站并未做出如上承诺，有关35分钟到达现场的合同并未成立，因此原告此项主张缺乏事实和法律依据，不予支持。上海市金山区法院遂于2005年5月8日作出判决，驳回原告诉讼请求。
当然，即使这个案件发生在《侵权责任法》实施之后，“限于当时的医疗水平难以诊疗”的免责规定也不能适用。对此，一种不同意见认为，当患者打急救电话时，救护站就负有强制订约的法定义务，若不及时派车则应承担违约责任。不过，即使认定强制缔约义务的存在，只要救护站能够及时、准确地将车辆不足的信息予以告知，那么救护站就无过错，亦应免责。本案的判决在对医疗机构是否存在过错的判断上，既否定了合同成立即不存在约定义务，又分析了法定的救助义务履行条件的范围，认为在完成其他急救任务后立即派车即尽到了客观能力范围内的救助义务，由此否认了医疗机构过错的存在。
【法条链接】
《侵权责任法》
第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
案例六、医疗损害与诊疗行为之间的因果关系
【案情简介】
杜某与宜昌市第三人民医院医疗服务合同纠纷案[7]：
2003年10月6日，原告到被告处进行孕期初诊，被告为原告建立了孕产妇系统保健手册（以下简称《保健手册》）。《保健手册》记载了初诊日期2003年10月6日、孕次5次、产次1次、孕周18周+2、预产期2004年3月16日（+）等项内容。被告还对原告的血压、骨盆等进行了检查。对《保健手册》上孕期检查记录的项目，被告基本作了检查，但对尿蛋白未作检查，亦未进行高危评分。《保健手册》第13页印制了孕期危险因素评分表。《保健手册》第26页印制了如何及早知道宝宝是否患有先天愚型（即21三体综合征）的内容，但未列明五种应做产前诊断的孕妇情形。2004年3月4日，原告在被告处住院并剖宫产下其子姚某。分娩记录上记载手术指征为羊水过少，生产时合并症为早破水。2005年7月7日，姚某经宜昌市妇幼保健院检查，初步诊断为21三体综合征。杜某遂于2005年7月诉至一审法院，请求判令被告赔偿抚养费、教育费、医疗费等共计49.54万元。
宜昌市三峡坝区人民法院审理认为，原告在被告处进行孕产保健，被告为原告建立了《保健手册》，原、被告即建立了以《保健手册》上载明的医疗保健项目为主要内容的服务合同关系。被告未按《保健手册》上规定的项目给原告做尿蛋白等检查和高危评分虽然属于未完全履行合同义务的违约行为，但该行为与筛查先天愚型胎儿没有因果关系，且《保健手册》记载原告未接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。姚某出生后相当时间内，原、被告均未发现其有发育异常或可疑畸形，可见只有通过遗传基因的检查即产前诊断才能查明原告的胎儿是否患有先天愚型，而《保健手册》上没有进行产前诊断或是否建议产前诊断的医疗服务项目。根据2001年6月20日国务院颁布的《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第二十五条第（五）项规定，初产妇女年龄超过35周岁的，医师应当对其进行产前诊断。原告系经产妇，不在上述规定的应进行产前诊断的范围内。因此，被告不存在必须建议原告进行产前诊断的责任。中华人民共和国卫生部令2003年5月1日发布施行的《产前诊断技术管理办法》第十七条规定，年龄超过35周岁的孕妇，经治医师应当建议其进行产前诊断，但是，卫生部的部门规章规定扩大了国务院相关行政法规规定的范围。同时，在宜昌市卫生局制作的《保健手册》第26页上，印有关于先天愚型筛查的普及宣传资料。原告身为孕妇，未按要求仔细阅读《保健手册》上的内容，自身存在疏忽大意的过失。原告的诉讼请求没有法律依据，不予支持。遂于2005年12月19日做出（2005）三民初字第171号民事判决，驳回原告的诉讼请求。
杜某不服一审判决，上诉称：一审法院认定《保健手册》上没有进行产前诊断或是否建议产前诊断的医疗服务项目，是事实不清。理由如下：①被上诉人在对上诉人进行产前检查时未按《保健手册》的要求进行化验检查及蛋白尿的检查和进行高危评分；②《保健手册》第14页明确说明产前检查的必要性的内容，表明羊水过多或过少是被上诉人应检查的项目，但被上诉人未履行该义务。③《保健手册》第26页载明，21三体综合征也是检查的项目，但被上诉人没有做，严重违约。此外，一审法院认定卫生部的部门规章扩大了国务院相关行政法规定的范围，属违法认定。故请求撤销原判，判令被上诉人支付经济损失49.54万元。
医院辩称：产前诊断不是被上诉人的法定义务，且不是每个医院都能做产前诊断的，被上诉人不具备做产前诊断的资质；上诉人不属于《中华人民共和国母婴保健法实施办法》规定的必须进行产前诊断的对象；上诉人产下21三体综合征的婴儿与被上诉人的医疗行为无关；上诉人分娩时羊水过少，不能说明其以前已存在羊水过少。上诉人称被上诉人未对其进行羊水检查不属实，羊水只能通过B超检查，而被上诉人对上诉人进行了B超检查，检查结果在上诉人处。