第四章 护理技术操作并发症护理常规

第一节 口腔护理技术操作并发症护理常规

一、口腔黏膜损伤护理常规

1．发生原因

（1）在口腔擦洗过程中，由于护理人员动作粗暴、裸露的止血钳尖端碰伤口腔黏膜及牙龈，特别是肿瘤患者放疗期、口腔有感染及凝血功能差的患者，容易引起口腔黏膜及牙龈的损伤。

（2）为昏迷患者进行口腔护理时，使用开口器协助张口方法不正确或力量不当，造成患者口唇、牙龈或口腔黏膜损伤。

（3）漱口液温度或浓度不当，造成口腔黏膜灼伤。

2．临床表现

口腔黏膜充血、出血、水肿、炎性反应、溃疡形成，患者主诉口腔疼痛，頜下可触及淋巴结肿大。

3．预防与护理

（1）为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，避免止血钳的尖端直接触及患者口腔黏膜。

（2）对凝血机制差、有出血倾向的患者，擦洗过程中特别要注意防止碰伤黏膜及牙龈。

（3）对需要使用开口器协助张口的患者，应将开口器包上纱布后从臼齿处放入，以防损伤患者口腔黏膜或牙齿；牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。

（4）根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜的漱口液。

（5）在口腔护理过程中，要注意观察口腔黏膜情况。如发生口腔黏膜损伤，应用多贝尔氏液、呋喃西林或1%～3%双氧水含漱；如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜或锡类散吹敷，必要时可用利多卡因喷雾止痛或洗必泰漱口液直接喷于溃疡面，每日3～4次抗感染。

二、吸入性肺炎护理常规

1．发生原因：

多发生于意识障碍的患者，口腔护理的清洗液、口腔内分泌物及呕吐物误入气道，是吸入性肺炎的主要原因。

2．临床表现

（1）发热、咳嗽、咳痰、气促及胸痛等，叩诊呈浊音，听诊肺部有湿性啰音。

（2）胸部X片可见斑片状阴影。

（3）实验室检查有白细胞增多。

3．预防与护理

（1）为患者进行口腔护理时，协助患者采取仰卧位，切记将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。

（2）口腔护理所用棉球要拧干水分，不可过湿；神志不清的患者不可漱口，以防误吸。

（3）已出现肺炎的患者，根据病情选择合适的抗生素积极进行抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理。

三、窒息护理常规

1．发生原因

（1）医护人员为神志不清或吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时，由于粗心大意，将棉球遗留在口腔，导致窒息。

（2）有义齿的患者，操作前未将义齿取出，操作时义齿脱落，造成窒息。

（3）为兴奋、躁动、行为紊乱的患者进行口腔护理时，因患者不配合造成擦洗棉球松脱，掉入气管或支气管，导致窒息。

2．临床表现

口腔护理过程中患者突发吸气性呼吸困难，面色发绀，端坐呼吸，三凹症阳性，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、尿便失禁、抽搐、昏迷、甚至呼吸停止。

3．预防与护理

（1）严格按照口腔护理的操作规范进行操作，每次擦洗只能夹一个棉球，防止棉球遗漏在口腔。

（2）认真检查牙齿情况。操作前检查牙齿有无松动、义齿有无松脱，如为活动性义齿，应在操作前取下。

（3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理。

（4）患者出现窒息后应立即进行处理，迅速清除吸入异物，恢复有效通气；如异物已进入气管或支气管，患者出现严重的呼吸障碍，立即用大号穿刺针行环甲膜穿刺，以改善通气，争取时间做气管插管或气管切开。

第二节 鼻饲技术操作并发症护理常规

一、鼻、咽、食管黏膜损伤和出血护理常规

1．发生原因

（1）反复插管或因患者烦躁不安自行拔除胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。

（2）长期留置胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食管炎。

2．临床表现

咽部不适、疼痛、吞咽困难，鼻腔流出血性液体，部分患者出现感染症状。

3．预防与护理

（1）对需要长期留置胃管者选用聚氯脂或硅胶胃管，该种胃管质地软，管径小，可减少插管对黏膜的损伤。对需要手术的患者，可采取手术麻醉后插管，以减少对患者的刺激。

（2）向患者做好解释说明，取得患者的合作，操作时动作要轻稳、快捷。

（3）长期留置胃管者，应每日用石蜡油滴鼻，防止鼻黏膜干燥糜烂。

（4）按时更换胃管，每日两次做口腔护理，保持口腔湿润、清洁。

（5）鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水冷敷鼻部或用去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等，每日两次，每次20min，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予抑酸、保护胃黏膜药物。

二、误吸护理常规

1．发生原因

（1）年老、体弱或有意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛造成食物反流引起误吸。

（2）患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高，引起食物反流导致误吸。

（3）吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸。

2．临床表现

鼻饲过程中，患者突然出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者还可以出现体温升高、咳嗽等症状。

3．预防与护理

（1）选用管径适宜的胃管，将鼻饲液匀速限速滴入。

（2）昏迷患者翻身应在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激导致食物反流引起误吸。

（3）对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气道内痰液，鼻饲前和鼻饲后取半卧位，防止食物反流导致误吸。

（4）误吸发生后，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸出气道内误吸物，气管切开者可经气管套管内吸引；有肺部感染迹象者及时使用抗生素。

三、腹泻护理常规

1．发生原因

（1）鼻饲液量过多引起消化不良性腹泻。

（2）鼻饲液内含脂肪过多引起脂性腹泻。

（3）鼻饲液配置过程中未严格遵守无菌原则，食物被细菌污染，导致肠道感染。

（4）对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。

2．临床表现

患者大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。

3．预防与护理

（1）鼻饲液配置过程中防止污染，每日配置当日量，妥善保存，食物及容器每日煮沸灭菌后使用。

（2）鼻饲液温度以37～40℃最适宜，同时，注意鼻饲液的浓度、进食量及进食速度，一般浓度由低到高，进食量由少到多，进食速度由慢到快；尽量食用接近正常体液渗透克分子（300mmol/L）的溶液。

（3）认真询问饮食史，对于饮用牛奶、豆浆等易致腹泻、胃肠功能差或从未饮用过牛奶患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。

（4）对于肠道菌群失调者，可口服乳酸菌制剂；肠道真菌感染者，给予抗真菌药物对症治疗；严重腹泻无法控制时可暂停喂食。频繁腹泻者，保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤溃烂。

四、胃出血护理常规

1．发生原因

（1）鼻饲注入食物前抽吸胃液用力过大，损伤胃黏膜，导致微血管破裂。

（2）患者躁动不安，体位不断变化，胃管反复刺激引起胃黏膜损伤出血。

（3）鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡而导致消化道出血。

2．临床表现

轻者可从胃管内抽出少量鲜血，出血量多时呈陈旧性咖啡渣样血液，严重者可有血压下降、脉搏细速等出血性休克的表现。

3．预防与护理

（1）重型颅脑损伤患者可预防性使用抑酸药物，鼻饲时间不宜过长。

（2）鼻饲前抽吸胃液力量要适当。

（3）牢固固定胃管，对于躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。

五、胃潴留护理常规

1．发生原因：

一次鼻饲量过多或两次鼻饲间隔时间太短，胃内容物多，加之胃肠消化功能差，胃蠕动减慢，排空障碍导致食物驻留在胃内。

2．临床表现

腹胀，胃潴留量大于150ml时可抽吸出潴留液，严重者可引起胃食管反流。

3．预防与护理

（1）定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不小于2h。

（2）每次鼻饲完协助患者取高枕卧位或半坐卧位，防止食物反流。

（3）病情许可的条件下鼓励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，以促进胃肠功能恢复，并能依靠重力作用加快胃排空，预防和减轻胃潴留。

第三节 各种注射技术操作并发症护理常规

一、注射局部出血护理常规

1．发生原因

患者有凝血机制障碍；拔针后局部按压时间太短，按压部位欠准确。

2．临床表现

注射部位拔针后针眼处有少量血液渗出，迟发性出血者可形成皮下血肿，表现为注射部位肿胀、疼痛。

3．预防与护理

（1）执行操作前仔细询问患者有无凝血机制障碍。注射完毕后准确按压注射部位，时间要充分，有凝血机制障碍者更要适当延长按压时间。

（2）有血肿形成者，遵医嘱对症处理。

二、注射局部硬结护理常规

1．发生原因

（1）注射药物中所含不溶性微粒在注射部位蓄积，刺激机体的防御系统，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。

（2）同一注射部位反复、多次、大量注射药物或药物浓度过高、注射部位过浅，局部组织受物理、化学刺激，产生炎性反应；局部血液循环不良，药物吸收缓慢。

（3）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。

2．临床表现

表现为局部肿胀，可扪及明显的硬结，严重者可导致皮下显微组织变形、增生形成肿块或出现脂肪萎缩、甚至坏死。

3．预防与护理

（1）熟练掌握各种注射技术，准确掌握注射深度；注射药量不宜过多，一般不超过2ml，注射速度要缓慢。

（2）避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。

（3）注射时严格执行无菌技术操作，防止微粒污染；做好皮肤消毒，防止注射部位感染。

（4）对于一些难吸收的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进血液循环，加快药物吸收。

（5）已形成的硬结，可选用以下方法处理：①用伤湿止痛膏贴硬结处；②用50%硫酸镁湿敷；③将云南白药用醋调成糊状涂于硬结处；④取新鲜马铃薯切片用654-2注射液浸泡后外敷硬结处。

三、注射导致神经损伤护理常规

1．发生原因

注射时针头刺中神经或靠近神经，药物直接刺激神经或局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变形坏死。

2．临床表现

注射当时即可出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和运动范围缩小。后期根据受累神经的损伤程度不同而出现不同的临床表现，表现为神经支配区运动、感觉功能障碍。神经损伤分完全损伤、重度损伤、中度损伤和轻度损伤。分度标准如下：

完全损伤：神经功能完全丧失。

重度损伤：神经支配区部分肌力、感觉降至1级。

中度损伤：神经支配区部分肌力、感觉降至2级。

轻度损伤：神经支配区部分肌力、感觉降至3级。

3．预防与护理

（1）操作者应熟练掌握各种注射技术，准确选择注射部位，避开神经和血管走形部位进针。

（2）正确掌握给药途径，慎重选择注射药物，注射给药应选择刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物。

（3）注射过程中认真听取患者的主诉，如发现神经支配区麻木或放射痛，应立即拔针，停止注射。

（4）发生神经损伤后视损伤程度不同给予不同的处理。对于中度以下的损伤，给予理疗、热敷，以促进炎症的消退和药物的吸收，同时给予营养神经药物治疗，有助于神经功能的恢复。中度以上神经损伤，应尽早行手术治疗。

四、注射针头堵塞护理常规

1．发生原因

抽吸瓶装药品时瓶塞橡胶造成针头堵塞；注射药物过于黏稠、药液未充分溶解、悬浊药液、针头过细等均可造成针头堵塞。

2．临床表现

注射推药时阻力大，无法将注射器内的药液注入体内。

3．预防与护理

（1）抽吸瓶装药物时，以45°角度穿刺进入橡胶塞，可减少橡胶塞堵塞针头的几率。

（2）根据药液的性质选择合适的针头，黏稠药液、悬浊液应选择稍粗的针头。

（3）注射过程中如发现针头堵塞，应拔针更换针头和注射部位后另行注射。

五、注射针头弯曲或针体折断护理常规

1．发生原因

（1）针头本身有质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。

（2）穿刺部位有硬结、瘢痕；注射时体位不当，局部肌张力高；操作者用力不当均可造成针头弯曲或针体折断。

2．临床表现

针头部位弯曲变形或针体折断在患者体内，注射无法继续进行。

3．预防与护理

（1）选择质量合格的针头

（2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕；注射时取舒适的体位，使局部肌肉放松。

（3）严格按操作规程进行操作，操作者注意进针手法、力度和方向，勿将针体全部刺入皮肤内。

（4）如发现针头弯曲，应查明弯曲的原因，更换针头后重新注射。如发生针体折断，医务人员应保持镇静，同时稳定患者情绪，让患者保持原体位，勿移动肢体或做肢体收缩动作，防止断在体内的针体移位，迅速用止血钳将折断的针体拔出，如针体已完全没入皮肤，则需在X线下通过手术将针体取出。

第四节 静脉治疗技术操作并发症护理常规

一、静脉穿刺失败护理常规

1．发生原因

（1）操作者原因：操作者心情紧张、技术不熟练，表现为：进针角度不准确——将血管壁刺破；针头刺入深度不合适——过浅，针头斜面未全部进入血管；过深，针头穿透对侧血管壁；穿刺后固定不当——针头从血管中脱出。

（2）患者本身原因：患者不配合，操作时躁动不安；血管条件差，常见有血管细、弹性差、血管充盈度欠佳等。

2．临床表现

穿刺后针头无回血，药液流入不畅，穿刺部位隆起，患者感觉疼痛。

3．预防与护理

（1）穿刺者要有良好的心理素质和娴熟的穿刺技术，穿刺前认真评估患者的血管情况，选择易暴露、弹性好、走行直、清晰易固定的血管进行穿刺。

（2）根据患者血管情况和药液性质、输液速度的要求选择合适型号的针头进行穿刺，有计划的保护血管，尽量延长血管的使用寿命。

（3）血管一旦被刺破后，应立即将针头拔出，切勿反复回针，同时按压止血。

（4）对于血管条件差的患者应先对症处理，改善血管条件后再行穿刺，避免盲目进针，减少失败几率。

二、静脉治疗药液外渗护理常规

1．发生原因

（1）操作者技术不熟练，穿刺失败；患者躁动、针头从血管内脱出；患者原发病原因导致毛细血管通透性增强。

（2）药物的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性以及药物引起的变态反应均可导致血管的通透性增高而致药液外渗。

（3）局部感染及物理、化学因素引起的静脉炎导致血管通透性增强。

（4）反复穿刺对血管造成的物理性损伤、药液中不溶性微粒对血管的刺激、输液量、输液速度、液体温度以及液体所产生的压力也是影响药液外渗的因素。

2．临床表现

一般表现为穿刺部位肿胀、疼痛，皮肤温度降低。化疗药、高渗药以及强缩血管药物外渗后可引起局部组织坏死。

3．预防与护理

（1）熟练掌握穿刺技术，慎重选择穿刺部位，根据血管条件选择穿刺针头。

（2）穿刺成功后妥善固定针头，输液过程中加强巡视，尽早发现药液外渗情况，以免引起严重后果。

（3）一旦发现药物外渗，应立即停止给药，拔针后局部按压，如为化疗药物外渗，应接注射器回抽漏于皮下的化疗药物后再拔针，另选血管穿刺。

（4）根据渗出药液理化性质不同，采取不同的处理方法，如理疗、局部封闭、给予药物拮抗剂等。如上述处理无效，组织已发生坏死，应手术将坏死组织清除，以免增加感染机会。

三、静脉输液导致静脉炎护理常规

1．发生原因

操作过程中无菌技术操作不严格引起局部静脉感染；长期输入高浓度、刺激性强的药物对血管造成刺激。

2．临床表现

局部表现为沿静脉走行的条索状红线，伴红、肿、热、痛、功能障碍，全身表现有畏寒、发热、乏力等。

3．预防与护理

严格执行无菌技术操作；对血管刺激性强的药物应充分稀释后再应用，以减少药物对血管的刺激；长期输液者制定保护血管的计划，合理更换注射部位，延长血管使用时间。一旦发生静脉炎，应立即停止在此处静脉给药，将患肢抬高、制动、局部对症治疗。伴有全身感染者，遵医嘱给予抗生素治疗。

四、静脉输液导致输液反应护理常规

1．发生原因

（1）液体和药物清洁灭菌不完善或在输液前已被污染，致热源、死菌、游离菌体蛋白等致热物质进入体内引起发热反应。液体或药物成分不纯、消毒保存不良、多种药物联合应用、所含致热源累加到一定量后输入体内即会引起发热反应。

（2）输液器具灭菌不彻底、超出有效期或包装破损、原材料不合格等原因都会造成输液反应的发生。

（3）输液操作过程未能严格遵守无菌操作原则。

2．临床表现

输液过程中出现与原发病不相关的发冷、寒战、发热，轻者体温在38℃左右，重者初起寒战，继之高热达40～41℃并伴有头痛、恶心、呕吐、周身不适等症状。

3．预防与护理

（1）严格执行三查七对制度，用药前仔细核对药品的有效期以及瓶盖有无松动及缺损；瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹；药液是否变质；输液器具是否在安全使用条件内。

（2）输液过程中严格执行无菌操作原则；合理应用药物，注意药物的配伍禁忌，液体要现用现配。

（3）发生输液反应。立即停止输液，高热者给予物理降温并遵医嘱给予抗过敏及激素治疗。

（4）发生输液反应后，应保留输液器具和溶液进行必要检查。

（5）应密切观察病情变化并记录。

五、静脉输液导致急性肺水肿护理常规

1．发生原因

输液速度过快，短时间内输入大量液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重而引起心力衰竭、肺水肿。

2．临床表现

患者突然感到胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗、心前区有压迫感或疼痛，咳泡沫样血性痰，严重者可由口鼻涌出大量泡沫样血性液体，肺部遍布湿啰音，脉搏细速、心律快且节律不整。

3．预防与护理

（1）严格控制输液速度，对老人、儿童、心脏功能不全者输液速度不宜过快，输液量不宜过多，输液过程中加强巡视，注意输液速度的变化。

（2）发生肺水肿时立即停止输液，迅速通知医生进行处理。在病情许可的情况下，协助患者取端坐位，两腿下垂，高流量氧气吸入，并在湿化瓶内加入20%～30%的乙醇溶液，以减低肺泡内泡沫的表面张力，改善肺泡的气体交换，纠正缺氧。

（3）遵医嘱根据病情给予强心、利尿、平喘治疗，必要时四肢轮流扎止血带或血压计袖带，以减少静脉回心血量。

六、静脉输液导致空气栓塞护理常规

1．发生原因

输液器内空气未排尽；输液器莫菲滴管以上部分有破损；加压输液、输血时无人看守。进入静脉的气体，随血流到右心房，再到右心室，堵塞肺动脉的入口，引起肺栓塞。

2．临床表现

患者突发胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、濒死感，随即出现呼吸困难和严重发绀，听诊心前区可听到挤压海绵似的声音，如空气量小，到达毛细血管时发生堵塞，则损害较小，如空气栓子大，患者可因严重缺氧而立即死亡。

3．预防与护理

（1）输液时必须排尽输液器内的空气，检查输液器是否严密不漏气。

（2）输液过程中加强巡视，液体输完后及时更换，加压输液时一定有人在旁守候。

（3）发生空气栓塞后立即让患者取左侧卧位和头低足高位，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，使气体随着心脏跳动，将空气混为泡沫，分次小量进入肺动脉。

（4）高浓度氧气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。

（李莉 刘桂华）