第二节 “骨错缝、筋出槽”理论在手法调衡中的指导意义

“骨错缝、筋出槽”理论是正骨推拿手法、理筋手法临床运用的理论基石，常常因为急性损伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭及先天畸形发育与退行性改变所诱发。“骨错缝”是指骨关节正常的间隙或相对位置发生了细微的异常变化，并引起关节活动范围受限。“筋出槽”是指筋的形态结构、空间位置或功能状态发生了异常改变。林应强认为，只有详尽理解“骨错缝”和“筋出槽”的概念、病因病机，才有助于手法作用机制的研究。

（一）中医理论溯源

“骨错缝”在古代的描述如下：

唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》说：“凡左右损处，只须相度骨缝，仔细捻捺忖度，便见大概。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形”、“或因跌仆闪失，以致骨缝开错”。清代钱秀昌的《伤科补要》在论述背脊骨伤中指出：“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬。”《医宗金鉴》云：“或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流未畅……惟宜推拿，以通经络气血也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》认为：“盖骨离其位，必以手法端之，则不待旷日迟久，而骨缝即合。”有学者认为，从古代文献上看，骨错缝的表述也因错缝程度不同而有不同，即骨缝间微有错落不合缝—骨缝参差—骨缝开错—骨缝叠出—骨缝裂开。古代文献充分说明了“骨错缝”的病机及发生骨错缝后需要进行推拿、正骨等相应手法治疗。

筋，在中医学中是经络、筋膜、筋腱的总称。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五脏生成》记有：“诸筋者皆属于节。”“筋出槽”在古代的描述如下：

《仙授理伤续断秘方》对“筋出槽”的描述有筋“差爻”、“缝纵”、“乖纵”、“偏纵”等。《伤科大成》对“筋出槽”的阐释是筋“弛纵、卷挛、翻转、离合各门……”、“骨有截断、碎断、斜断之分，骱有全脱、半脱之别，筋有弛纵、卷挛、翻转、离合各门……”、“或因筋急难于转摇，或筋纵难运动……”。《伤科汇纂》提出“筋翻肿结脚跟蹩”、“筋横纵急搦安恬”、“筋翻筋结要分清”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》载：“面仰头不能重，或筋长骨错，或筋骤，或筋强骨随头低。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“手法者，正骨之首务……当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐和缝，背膂始直。”《伤科补要》云：“轻者仅伤筋肉易治，重者骨参差难治。先以手轻轻搓摩，令其骨和筋舒。”由此可见，古代文献对筋出槽有明确记载及对筋骨损伤的手法治疗。

（二）现代医学对骨错缝与筋出槽的认识

1．骨错缝的现代医学认识 叶衍庆对骨错缝的研究作出了开拓性的贡献，早在1962年他就通过观察肯定了骨错缝的客观存在。关节半脱位，中医称为关节错位（错缝），其重者可在X线片上清楚显示，轻者在X线片上有1～2mm的移位，常不易看出。发生疼痛和功能障碍且不能复位的关节紊乱，称为关节错缝、错落，或称参差。关节错缝可发生于任何关节，但好发于运动关节和微动关节。临床上经常会遇到许多患者的临床症状明显，但是X线片却无明显影像学改变，经正骨推拿治疗后患者症状明显缓解。当代骨伤科专家冯天有明确提出：“椎间盘突出的病理应该包括：纤维环破裂，髓核突出和患椎关节突关节的错缝及椎间韧带的损伤。”这些对关节错缝的认识为后来众多医家运用正骨推拿治疗腰椎间盘突出症奠定了理论基础。部分专家认为“未能主动纠正患椎关节的关节错缝”，“使本病由明显的临床表现转入间歇期，一旦遇适宜刺激仍可复发”，因此重视病变实质才是治疗的根本。

林应强认为，骨错缝分为3种：第一类是影像学可见关节失稳、棘突排列不整齐、和半脱位相似，而且临床症状明显；第二类是影像学未见明显变化，但是触诊和临床症状表现突出，这类患者的骨错缝情况往往比半脱位要轻；第三类是正常人群在影像学上可发现，但是没有临床表现。林应强认为前2种类型必须得到重视，是手法的适应证。

手法操作前必须做到4步定位诊断，即望诊、触诊、神经定位、影像学诊断相结合。因此，切忌一接触影像学报告如骨质增生、椎间盘突出就随意下结论，这些只是疾病的表象，患者病变的实质也许还在于骨的错缝或筋的出槽所引起的筋骨力学失衡，即骨关节筋膜失去了正常的解剖位置，同时出现了小关节的活动范围异常如关节受限、僵硬等。对于所谓的骨刺、椎间盘突出，只是机体的一种适应性、代偿性改变，筋骨力学失衡才是治疗的关键。

2．对筋出槽的现代认识 冯天有指出，软组织（筋）因受到跌、仆、闪、扭、冲撞、碾压而引起的闭合性损伤，常使局部软组织发生解剖位置的细微变化即“筋出槽”，它是一系列临床表现的病理基础。林应强认为，筋伤和筋出槽不一样，筋伤的范围很广，包括了筋出槽，筋伤如果存在生理位置上的改变就可以认为是筋出槽；治疗方面就应该以理筋为主，恢复筋的正常解剖位置；因此，临床上触诊相当关键，一些板结点、结筋点、肿胀部位常常就是筋伤及筋出槽的部位。

3．骨错缝与筋出槽的关系 临床上筋骨密不可分，“骨错缝”、“筋出槽”往往同时发生，可发生于任何关节，有骨错缝者，必有筋出槽，如“筋长骨错，或筋聚，或筋强骨随头低”，但有筋出槽者，未必有骨错缝，如“筋横纵急搦安恬”。关节的错缝往往带来筋（软组织）的出槽，软组织的损伤带来的肌紧张往往维持了关节的细微位移状态，如此恶性循环。因此，骨正筋柔是最终治疗目的。

（三）慢性脊柱病损的病理实质

目前临床认为椎间盘突出的两大病因是机械压迫与非机械压迫（炎症因素等）。对机械压迫目前常见两种学说：一是椎间盘突出的复位学说，一是神经根与椎间盘的位移学说。对手法治疗起效的病例进行CT或MRI检查时，难以发现椎间盘存在位置的改变，当然不能完全排除手法对破裂椎间盘或巨大椎间盘的重吸收机制，因此手法的复位学说及所引起的位移学说不能完全解释手法的作用机制，给推拿学科的发展带来一定的影响。

中医的骨错缝与筋出槽恰恰有可能解释这一现象。大量研究表明，慢性脊柱病损如颈椎病、椎间盘突出症患者行X线检查往往存在相邻椎体的位移或椎间隙的狭窄，因此对于慢性脊柱病损其发病的根本原因可能还在于骨关节的错缝紊乱。既往的临床医生过于相信CT或MRI的报告，无论诊断或治疗的重心往往集中在骨刺或髓核突出方面，对于骨关节的错缝却没有引起足够重视，这也可以从以下研究得到佐证：如张明才从症状、体征、动态触诊、X线评价等方面研究颈椎病“骨错缝、筋出槽”的发生率，并和健康人群的发生率比较，结果发现“骨错缝、筋出槽”是颈椎病发病的关键病理环节。一项对1596例腰椎间盘突出症患者X线片的测量结果显示，有1519例（占95.2%）存在腰椎小关节紊乱，如腰椎间隙狭窄，检查存在椎体前倾或后仰移位。因此，有学者提出了“骨错缝、筋出槽”是椎间盘病症发病的关键病机。

“骨错缝、筋出槽”和现代医学的半脱位有许多相似之处。2005年，世界卫生组织（WHO）在其发布的《WHO脊柱手法治疗指南》中将半脱位定义为：“一种结构完整的关节或运动节段在序列、运动完整性和（或）生理功能上的损伤或功能障碍，这种损伤或功能障碍可能影响生物力学和神经的完整性。”这里明确说明了诊断不单单依靠影像学的指征，还需要医生运用一双手去动态、静态触诊以及对患者的疼痛、肿胀、关节活动范围受限等作出相应评价，因此有学者认为诊疗的关键不单单针对脊柱筋、骨、节等结构解剖位置关系异常（结构异常），还要重视脊柱关节生理活动功能异常（功能异常）。

林应强认为，目前许多临床诊断为椎间盘突出症的患者往往髓核突出引发的临床表现不是主要的，由关节错缝引起的症状反而是关键因素，许多患者的疼痛肿胀现象实际是因为关节发生错缝后使相邻近的一部分肌肉、韧带受到牵拉出现肌紧张，同时对侧关节囊的韧带肌肉则发生松弛，导致力学失衡，使小关节发生绞锁而出现。

一些医生运用手法治疗椎间盘突出症患者时往往听到发出“咔哒”声即认为整复成功，没有再进一步检查相关的骨关节是否完全到位，而此时往往患者的患椎还存在一些小错缝，遗留轻重不一的临床症状，使得疾病进入间歇期，一旦遇到刺激容易再次诱发临床症状，这也为疾病的反复发作埋下伏笔。因此，慢性脊柱病损如颈椎病、椎间盘突出症的病理实质还在于由于筋或骨的力学失衡导致骨错缝、筋出槽，这也为林氏正骨推拿手法的运用奠定了理论基础。

（四）正骨、理筋手法的相关治疗对策

只要错缝诊断明确，那么手法是治疗的首选，如《医宗金鉴》云：“或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流未畅……惟宜推拿，以通经络气血也。”《医宗金鉴》指出：“手法者，正骨之首务……当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”此处提倡应用正骨推拿法来治疗“骨错缝、筋出槽”。

治疗在于把握以下两点：一是诊断；二是认识到骨与筋的相关性。判断“骨错缝、筋出槽”是否行手法整复，须同时符合以下几个条件：①关节活动受限；②疼痛、肿胀；③明显的压痛点、结筋点、筋偏筋歪；④影像学检查显示脊柱小关节错位或棘突偏歪。

治疗的关键点在于理筋和正骨。《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚”。筋骨密切相关，骨错缝的产生可能是外来暴力所致，也可能是筋的功能失常所致，筋的功能异常将直接导致骨与骨之间的连接异常。《素问·举痛论》云：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”中医认为“筋柔才能骨正，骨正才能筋柔”，通过轻柔的点、按、揉、捻、等方法，放松痉挛僵硬的肌群，可达到骨正的目的。当然，理筋和正骨同样是治疗的关键。因此，临床上不能忽视理筋的效果，往往通过筋柔而达到正骨的效果是最佳选择。

（范志勇、赖淑华总结）

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