炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一类累及肠道的慢性非特异性炎症性疾病。按国际疾病分类版本10（International Classification of Disease，version 10，ICD10）的分类，划归于非感染性炎症性肠病概念中，其对应的ID为K50-K52。

目前，IBD至少包括有两个独立的疾病，克罗恩病（Crohn disease，CD）及溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。

早在1913年，Dalziel就对CD进行了精准的描述 ^［1］，1932年，Crohn、Ginsberg和Oppenheimer ^［2］描述了回肠炎，并从病理和临床上将其与肠结核相区别。后来以第一作者Crohn的名字来命名这种疾病。CD可影响从口腔到肛门的任何消化道部分，而以回肠末端最为常见。1960年，Lockhart-Mummery和Morson ^［3］首次形容了累及结肠的CD ^［3］。CD的病变节段常被正常肠段分隔开，导致所谓的“跳跃性或节段性病变”。CD的炎症为透壁性，常可累及浆膜，导致窦道及瘘管形成。病理在派氏淋巴结上出现小的表浅溃疡及延伸至黏膜下层的局限性慢性炎症，有时伴有非干酪样肉芽肿的形成。CD临床表现为腹痛，腹泻和体重减轻，常有腹部肿块，肠梗阻或瘘管。因CD的慢性炎症呈节段性、局限性、透壁性，因此常合并瘘管、腹腔脓肿及肠梗阻。当病变累及两个以上肠段时，也被称为节段性肠炎（segmental colitis） ^［4］。

UC最早由Walks于1859年最先描述 ^［5］。临床上以血便或黏液血便，腹痛及体重减轻为特征。炎症局限于结肠，最先常累及直肠。早期炎症较为表浅，表现为连续分布的程度不同的糜烂、出血水肿，若炎症较重较深可出现深大溃疡。UC病理特征为黏膜的急性或慢性炎症，伴有分叶核白细胞和单核细胞的浸润，隐窝炎和隐窝脓肿常见，伴有黏膜腺体和杯状细胞萎缩，肠上皮和腺体结构紊乱。以UC发病部位或分布范围分类，当UC仅累及直肠时，称为直肠炎（proctitis）。当炎症分布不超过降结肠，在脾曲以远时，称为左半结肠炎（leftsided colitis）。当炎症从直肠延伸到至少肝区以近时（有时定义为超过脾区），称为全结肠炎（total colitis or pan-colitis）或广泛性结肠炎（extended colitis）。当全结肠的炎症累及至回肠末端20cm以内，又被称为倒灌性回肠炎（backwash ileitis） ^［4］。

约10%结肠炎患者在临床和内镜下不能以CD或UC将其分类，这种肠炎称未分类型结肠炎（unclassified colitis or IBD unclassified，IBD-U）。有时在病理组织学上仍不能将结肠炎区分为CD或UC，可称为未定型结肠炎（indeterminate colitis，IND）。对这些患者的随访，大多数是UC或CD患者，故应密切观察其转归和分类。

IBD的分类最早可追溯到1998年第一届罗马分类之前，Farmer 等 ^［6］将CD按解剖学分类为回肠、结肠及回结肠病变。三个国际研究工作组（1988年罗马、1998年维也纳及2005年蒙特利尔）在对CD分类时，发病年龄、病变解剖部位及临床表现均是重要的考虑因素。罗马分类 ^［7］在1991年发表，其分类主要依据病变解剖部位，手术史，临床表现（炎症，瘘管或狭窄）。但在临床实践中这种分类过于烦琐，因此在1998年维也纳会议上被重议，产生了维也纳分类 ^［8］。维也纳分类较为简便，以发病年龄、病变部位及临床表现作为主要分类参数。而蒙特利尔分类 ^［9］（表1-1）是维也纳分类的改良，主要改变有：从肠道瘘管病变中将肛瘘分开，进一步细化发病年龄。而蒙特利尔会议也是第一次对UC分类进行讨论。在CD分类上，蒙特利尔会议对于初发年龄进行了定义，早发病是指病变诊断年龄小于16岁，也就是A1，而A2和A3分别指诊断年龄在17～40岁及40岁以上。这项修改较为重要，因一些遗传研究发现年轻亚型具有特异性的遗传标记。而把肛瘘与肠瘘分开是因在临床中肛瘘并不一定与肠瘘相关。同时，近来研究也发现肛瘘是预后较差的一个标志。蒙特利尔分类在儿科应用时尚有不足，因此，2011年巴黎会议上儿科IBD专家对其进行了改良，在儿科分类上具有更多动态变化譬如生长停滞。巴黎分类更加细化了诊断年龄：A1a（0～10岁）、 A1b （10～17岁）、A2 （17～40岁） 和 A3 （>40 岁）；将末端回肠以上的病变分为 L4a （十二指肠悬韧带近端） 和L4b（十二指肠悬韧带至末端回肠）；将狭窄及穿透型病变分为一类（B2B3）；将生长障碍存在与否分为G（1） 存在生长障碍、G（0）无生长障碍。

蒙特利尔共识上首次提出UC的分类，并以初发年龄、病变范围及严重程度作为分类的重要参数。分类中病变范围较为重要，因其可影响治疗方案的选择和给药途径。栓剂（E1）或灌肠剂（E2）对远端病变疗效较好。对于脾区以上的病变口服给药为首选。但要意识到病变累及范围是动态的，会随时间而变化，因此，给药时也应考虑到最大累及范围。病变严重程度在分类中也是项重要的指标，因其决定了治疗方法的选择：口服还是静脉给药？是否使用糖皮质激素？

2005年蒙特利尔共识中原定的目标还包括将分子标记用于分类中，但由于分子标记研究尚处于初级阶段，还需更多研究证明遗传或血清学标记对临床的诊治和预后判断意义如何？如何将有临床意义的标志纳入到分类系统中？因此，目前还处在研究中，未在临床应用。

目前国际上普遍将蒙特利尔分类作为CD分类的标准。蒙特利尔分类对之前的分类做了两点调整：将上消化道病变（L4）加入到三大病变区域（末端回肠，结肠，回结肠）中；将肛瘘与肠瘘分开。分类还以病变行为进行分类（B1：非狭窄非穿透型 B2：狭窄型 B3：穿透型），穿透型定义为腹腔内瘘管、炎性包块和（或）病程中任意时间脓肿的发生，不再包括肛瘘和脓肿。肛瘘与脓肿以p表示，附加于B1、B2或B3之后。成人患者诊断后，随时间推移，位置分型较为稳定，而行为分型随时间推移不断变化，从非穿透型非狭窄到狭窄型或穿透型演变 ^［10-11］。蒙特利尔分类相比于维也纳分类其优点在于可发现CD早期行为的变化，与之后的外科手术需求相关，且已在中国人群中得到验证 ^［12］。

越来越多的证据表明，早期以免疫调节剂和（或）生物制剂强化治疗CD可增加黏膜愈合率及无糖皮质激素缓解率。但考虑到免疫抑制治疗的风险以及生物制剂的成本，了解CD患者致残和（或）重度病变的危险因素，并早期干预，对阻止病变发展，改善疾病预后具有重要的临床意义。目前，没有共识对致残性病变及重度病变进行定义。Beaugerie 等 ^［13］确定了一些随后5年内CD致残的危险因素，如初发年龄小（<40岁）、合并肛周病变、一经诊断就需糖皮质激素治疗等。Loly等 ^［14］随后对部分危险因素进行了验证，并发现回结肠受累是另一致残的危险因素。而诊断初即出现狭窄及体重降低是重度病变的预警因素。新西兰和美国两个独立的以人群为基础的队列研究证实，诊断初病变即累及肛周是CD进展迅速的危险因素 ^［15-16］。其他与重度病变相关的临床特征还包括广泛小肠受累、内镜下深溃疡及儿童生长障碍 ^［17］。不同研究中复杂病变、重度病变、致残性CD的概念不尽相同，但以上的危险因素值得重视。

血清CRP有助于评估患者的复发风险，高水平CRP是活动性病变或合并细菌感染的指标。研究证实超敏CRP与疾病活动度相关性比标准CRP更强 ^［18］，但在临床推荐常规用超敏CRP取代标准CRP之前，须进一步确证。越来越多的证据表明，黏膜愈合是CD持续缓解的标志 ^［19-20］。内镜仍然是评价黏膜愈合的标准，但具有侵入性且较昂贵。粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白的浓度反映了中性粒细胞从血液到炎性肠黏膜的迁移。钙卫蛋白和乳铁蛋白都是较稳定、抗降解的蛋白质，可以很容易地从粪便中采用酶联免疫吸附法测量。粪便中钙卫蛋白和乳铁蛋白的水平升高提示肠道炎症，其对于CD患者内镜下活动性病变的阳性预测值超过90% ^［21］。但部分具有内镜下活动性病变的患者其粪便标志物可在正常范围内，这种情况更易发生于回肠病变 ^{［21，22］}。粪便标志物升高对于内镜下活动性病变的预测敏感性为60%～70%，明显优于CDAI ^［21］。总的来说，粪便标志物正逐渐成为黏膜愈合的替代标志物，但其个体水平的预测值尚未阐明。

全基因组关联研究已确定超过30个CD的易感位点 ^［23］，但目前尚无位点与个体发病风险的相关性高到足以作为临床常规的基因检测位点。联系基因型与表型的相关性，目前仅NOD2与5q31单体型分别与回肠病变及穿透型病变相关 ^［24-25］。目前证据提示CD严重程度与血清标志物的存在及水平显著相关。但诊断早期血清标志物对后续病程的阳性预测价值似乎有限 ^［24］。

UC病变范围的蒙特利尔分型及初发年龄分型在本书其他章节会详细阐述，在此不再赘述。

炎症部位或累及范围影响对UC患者的病变预后判断和给药方式，例如直肠病变可用栓剂局部给药，左半结肠病变时可予以灌肠剂，而对于广泛性结肠炎常以口服和局部给药联合治疗。瑞典的人群研究中，对3117名UC患者进行了1～60年的随访，证实了病变范围是结肠癌的发病风险之一。局限于直肠的病变不增加癌变风险，而左半结肠炎和广泛性结肠炎发生结肠癌的相对危险度分别是 2.8 （95%CI 1.6～4.4） 和 14.8 （95%CI 11.4～18.9） ^［26］。因此，建议左半结肠炎患者和广泛性结肠炎患者需要进行肠镜监测，而直肠炎患者则不用监测。

在客观的临床标志物中，血便频率、体温、心率都是良好的预后预测指标。但临床上最常使用的标志物为CRP，但其对UC的活动度评估不如CD，除非是急性重症UC ^［27］，急性重症UC患者入院后第3日CRP升高超过45mg/L并伴有排便频率3～8次/日，可高度预测其需进行结肠切除术。其他阳性指标（红细胞沉降率、血清原降钙素）或阴性指标（白蛋白）被证实均无明显优越性。近来研究表明粪便标志物如钙卫蛋白、乳铁蛋白、弹性蛋白酶和S100A12对于UC活动度的判断具有较高准确性 ^［28-29］，但这些标志物均非UC特异性。

UC患者体内有不少抗体被发现，其中最常见的是抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCAs），50%～60% 的UC患者血清中存在pANCAs ^［30］，但其灵敏度较低，且在未分类的结肠炎患者中缺乏精确性。而其他的抗菌抗体如ASCA、OmpC、I2、cBir、抗鞭毛蛋白抗体、ALCA、ACCA主要存在于CD患者体内。

IBD遗传领域研究证实了160个遗传变异与CD及UC易感性相关。HLA区域与UC最为相关，但1号染色体上的白细胞介素-23受体基因、7q22 和22q13 （IL17REL）、10号染色体上的 DLG5基因、JAK/STAT 通路、（MDR）-1 基因、Toll 样受体基因等也与UC密切相关。但由于UC是多基因疾病，这些已发现的与之相关的基因突变不足以引起疾病，而无突变也不足以确保对疾病的豁免，因此，在临床中不建议常规检测这些基因突变。

在第二届欧洲共识意见（The second European evidence-based consensus） ^［31-32］对于常用的术语进行了定义，但对于某些术语的意义（如早期或复发模式）的意义尚未确定，而这些术语反映了临床决策（如何时使用免疫调节剂）。尽管如此，共识意见认为对于术语定义是有意义的。我国的炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年，广州） ^［33］对于术语并未做出强调，但也做出了规范的定义。

第二届欧洲克罗恩病及结肠炎组织（ECCO）共识意见依照疾病活动度将活动性疾病分为轻、中、重三度，但并未给出精确定义。大多数临床试验中，以CD活动性指数（CDAI）>220分作为筛选标准，但这个阈值存在一定的缺陷，Su 及Lichtenstein 等 ^［34］在2004年荟萃分析中指出，与生物治疗相比，在这个阈值下患者表现出安慰剂的高反应效应。目前，倾向于将CRP>10mg/L联合CDAI一起使用来确定活动性疾病。普遍将CDAI<150分作为缓解的标准，CDAI 降低超过100分作为缓解标准也越来越被认可。

目前的CD活动度分级多采用Best标准（表1-2）。

大多数临床试验所纳入临床缓解的CD患者是以CDAI<150分作为标准 ^［35］。CDAI仍然是CD实验结果的主要活动度评价指标，在评价文献和临床试验结果中被广为接受。在一些研究中，缓解的定义还需要 Brignola 生物学指标<100 ^［36-37］，虽然比较客观，但在临床实践中并未应用。

有效是指CDAI下降≥100分。但是在一些研究中，包括最初评价英夫利昔（infliximab）有效性时以CDAI下降≥70分为标准 ^［38-39］。

复发是指已确诊CD的患者经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查和影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究时，则建议以CDAI>150分且较前升高70分为标准 ^［40］，但是若治疗有效定义为CDAI下降≥100分，则复发定义为CDAI>150分且较前升高100分较为合理 ^［28］。对此，国际并未统一意见，尚需临床试验验证。其余复发的定义（包括CDAI>150分或CDAI>250分或在150～250分的基线上升高50分）较少被接受。

经过治疗进入缓解期后<3个月的复发，但其临床意义尚未定义 ^［27］。

复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）和持续型（活动期CD症状持续，不能缓解）。尽管这些术语较为主观，但具有临床意义。过去曾用 “慢性活动性疾病”这个术语用以形容激素依赖、激素无效、激素不耐受的患者，或使用免疫调节剂后仍处于活动期的患者，但这个术语较为含糊，最好避免。目前使用激素无效或激素依赖等术语，尽管较为主观，但更正规。

激素抵抗是指经等效于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期 ^［34］。

①虽能维持缓解，但糖皮质激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d或布地奈德不能减量至3mg/d；②在停用糖皮质激素3个月内复发 ^［31］。

激素抵抗或激素依赖的评估应排除疾病特异性并发症。激素依赖的定义要求在达到相当于泼尼松龙10mg/day的阈值之前糖皮质激素治疗的总时间不超过3个月。若停药3个月病情复发仍被定义为激素依赖。而这些患者的治疗目标是糖皮质激素的完全停用。

再发是指手术后再次出现病理损害，而复发是指症状的重新出现 ^［31］。在我国2012年共识意见 ^［33］中，将其定义为手术后复发。

在切除了全部肉眼可见的病变部位后，通过内镜，放射影像或手术检测到新的病变出现，通常出现于回肠末端和（或）吻合口 ^［41-42］。内镜下再发目前以Rutgeerts等 ^［41］的标准评估分级：0级：无病理损害。1级：5个以下阿弗他样病变。2级：5个以上阿弗他样病变，在病变间有正常黏膜，或正常黏膜在较大病变区间断存在，或病变局限于会结肠吻合口（<1cm）。3级：弥漫性阿佛他样回肠炎与弥漫性炎症性黏膜。4级：弥漫性回肠炎症，伴有大的溃疡，结节或狭窄。仅有充血和水肿不能考虑为再发 ^［41］。术后超声或 CT/MRI 检测到的改变不能确定再发。

CD累及肠道长度<30cm，通常位于回盲部（<30cm的回肠+右结肠），也可单独累及结肠，也可累及近端小肠。

CD累及肠道长度>100cm，无论在什么位置，这也包括节段性炎症的长度总和。

活动性CD患者新诊断或之前未进行针对CD的治疗。

替代传统药物的治疗方法。

与常规药物合用的相似治疗。

替代治疗与辅助治疗合称为CAM（complementary and alternative medicine），这个术语表示不同于常规的治疗方法。CAM由一系列多样化诊疗步骤以及对健康和疾病的系统、综合的处理组成，包括传统治疗方法如针灸、传统中药、传统印度药物、顺势疗法及草药，也包括更现代化的辅助治疗如香薰治疗和反射疗法 ^［43］。

第二届ECCO共识意见 ^［32］及我国2012年的共识意见 ^［33］对UC疾病活动度的定义均采用改良Truelove和Wilts疾病严重程度分型（表1-4）。活动期疾病按严重程度分为轻、中、重。

重度结肠炎（或急性重度结肠炎）过去是指“暴发性”结肠炎，但“暴发性”这个词模糊不清。“暴发性”肠炎这个术语于1950年被定义，是指在1年内因单一结肠炎病变引起死亡。目前重度结肠炎已不是当时的定义。

中度结肠炎应该与轻度结肠炎相鉴别，因二者在某些治疗效果存在差异。其中最简单的区分方法就是黏膜脆性（以乙状结肠镜轻度碰触乙状结肠及直肠黏膜后出血）存在与否。这种软式乙状结肠镜评估黏膜脆性的技术尚未标准化。目前的一种方法是用闭合活检钳以足够的压力在黏膜上压出小凹，保持压力3秒，以黏膜小凹处出血与否来判断。然而这种方法仍有待考证。2007年 D Haens 等对其他更多的区分方法进行了综述 ^［44］。

是指症状完全缓解（排便次数正常且无血便和里急后重）及内镜下黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）。但不同临床试验中对缓解的定义不同，其缓解率可相差两倍之多 ^［42］。在临床实践中普遍接受的缓解为平均排便次数≤3次/日，无血便或里急后重。这个标准与指南定义的缓解（无肉眼可见血便及黏膜愈合）相比，灵敏度和特异度均较高，这表明在临床工作中，可以此来评估黏膜愈合，乙状结肠镜检查并不是必需的 ^［45］。

是指临床上症状改善及内镜下的病变程度减轻，取决于所选用的活动指数。

自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状发作，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究应选取某一评分系统进行定义。

经过治疗进入缓解期后<3个月的复发，但其临床意义尚未定义 ^［32］。

复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）和持续型（活动期UC症状持续，不能缓解）。尽管这些术语较为主观，但具有临床意义。过去用“慢性活动性疾病”这个术语用以形容激素依赖、激素无效、激素不耐受的患者，或使用免疫调节剂后仍处于活动期的患者，但这个术语较为含糊，最好避免。目前使用激素无效或激素依赖等术语，尽管较为主观，但更正规。

与CD中激素无效及激素依赖相似，在此就不再赘述。

在使用适当剂量的巯嘌呤类药物治疗3个月以上时，［如在无白细胞缺乏时硫唑嘌呤 2～2.5mg/（kg·d）或 巯嘌呤1～1.5mg/（kg·d）］，疾病仍处于活动期或复发，此定义在考虑生物治疗及手术时具有一定的实用性。

难治性远端结肠炎定义为结肠炎症累及直肠或左半结肠，尽管口服或局部使用糖皮质激素和5-ASA 4～8周时间，UC症状持续存在。确定难治性远端结肠炎是一种单独疾病与否尚不确定，但为临床上较为常见的难题。

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