华法林的基因检测与个体化治疗

个体化治疗是根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务（personalized medicine refers to the tailoring of medical treatment to the individual characteristics of each patient）。指医生根据患者的年龄、性别、身高、体重、种族差异、生活方式、伴随疾病、用药情况，以及医生使用体外试验、成像技术和症候学等多种诊断工具，综合分析以确定某一特定疾病状况，然后采用合适的治疗方式和药物进行治疗。个体化治疗具有重大意义，有利于医生选择适当的药物策略并制定安全的药物剂量，以达到最佳的治疗效果同时最大化减少药物的不良反应，增加医疗安全；还可以根据基因的作用特点研发新的药物，更有助于医学向预防医学及提高健康水平方向发展；因此，代表着现代医学的发展方向。

随着遗传药理学的不断发展，近年来发现很多药物受基因因素的影响而导致不同的疗效，根据相关基因的检测可以指导这些药物的选择和使用。因此，在某种角度狭义上来讲个体化治疗是指通过分子诊断技术检测个体基因及表达上的差异，然后进行针对性的药物治疗。

个体基因的差异影响了药物的代谢、转运，以及个体敏感性，最近十几年，遗传药理学对个体药物反应的影响成为研究的热点并取得了很多突破，在临床应用中越来越受到重视。在心血管领域的相关研究更受人瞩目，如基因型对氯吡格雷、华法林和他汀类药物的影响已经逐步被临床所应用。例如CYP2C19对氯吡格雷，VKORC1、CYP2C9和CYP4F2对华法林，SLCO1B1对他汀类等。已经有很多的研究表明患者临床获益。虽然其应用的效果目前仍存在较大的争议，且临床资料尚不够充分，其广泛应用于临床还有更长远的路。但基因指导个体化治疗在未来会取得越来越多的成果。

华法林主要用于预防和治疗静脉及房颤导致的血栓，以及肺栓塞、人工瓣膜置换等。其使用历史已经超过了60年，虽然最近出现了一些新型抗凝剂，华法林依然是最主要的口服抗凝药。但其存在治疗窗窄、个体反应差异大，以及受食物药物影响、容易发生出血或栓塞的风险等缺点。达到安全有效的INR其个体剂量可以相差10～20倍，从0.5mg/d到10mg/d甚至更高［1］。患者间一般临床情况的不同在剂量需求上只有15%～20%的患者能体现出剂量的明显差异。因此，很难从临床一般情况来准确预测华法林的治疗剂量，尤其是初始剂量［2］。

最近10年关于基因对华法林的影响取得了诸多进展。无论是候选基因还是全基因组关联研究（GWAS）都明确提示基因多态性对华法林剂量个体化的重要性［3－6］。目前对华法林基因多态性的影响研究得最多也最受重视的是CYP2C9和VKORC1（vitamin K epoxide reductase complex1，维生素K环氧化物还原酶亚基1）。CYP2C9和VKORC1是影响华法林药代动力学和药效学的最主要的两个基因。目前临床使用的华法林均为S华法林和R华法林的消旋体混合物，S华法林是R华法林抗凝强度的3至5倍，主要经CYP2C9代谢。CYP2C9直接将S华法林代谢为7－羟基华法林而失活，体内未活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C、S、Z必须先经γ谷氨酰基羧化酶（GGCX）进行γ羧化后才具有活性。还原型维生素K（VitK）是GGCX必需的辅助因子，因此体内还原型VitK含量直接影响GGCX作用。而VKORC1是华法林的靶蛋白，能将氧化型VitK还原为还原型VitK，华法林通过抑制VKORC1，抑制还原型VitK的生成从而发挥抗凝作用。Biss TT等的研究表明CYP2C9和VKORC1在儿童体内同样影响华法林的药代动力学，影响剂量的选择［7］。另外一个比较受重视的是CYP4F2，CYP4F2是VitK氧化酶，通过羟基化VitK苯基侧链使得还原型VitK浓度下降，从而增强华法林的抗凝作用（图1）。但其对华法林药代动力学和药效学的影响较CYP2C9和VKORC1弱［8］。在影响华法林的作用中，地位仅次于CYP2C9和VKORC1。

一、影响华法林剂量的基因

（一）影响华法林剂量的主要因素

1.CYP2C9

CYP2C9有超过35个等位基因，其中CYP2C9最常见的SNP（单核苷酸多态性）＊2和＊3是研究得最充分的。S华法林清除率在CYP2C9＊2和＊3个体分别下降40%和75%［9、10］。因此，携带CYP2C9突变基因的患者所需华法林剂量比野生型个体明显减少［11］。与CYP2C9＊1/＊1相比，CYP2C9＊1/＊2个体所需华法林剂量大约要低20%，而CYP2C9＊1/＊3则要低35%［12、13］。在CYP2C9＊3/＊3患者，可能只需要1mg/d或者更低的剂量以免发生过度抗凝和出血。CYP2C9＊2和＊3等位基因频率与种族相关，在欧洲人中其频率分别为24%和12%，非洲人中为3%～4%和1%～3%。CYP2C9＊2等位基因频率在亚洲人中＜1%，亚洲人群中主要的是CYP2C9＊3，频率为6%～8%［13］（表1），中国人群中CYP2C9＊3分布频率约为4%。CYP2C9＊2分布频率约为0.6%［14－17］。CYP2C9＊5，＊6，＊8和＊11主要在非洲裔中分布，以＊8最为普遍［18］。并且影响到非裔美国人的华法林剂量［19、20］。CYP2C9可解释7%～10%的剂量差异［13、20］。CYP2C9等位基因变异也增加了华法林的出血风险，虽然CYP2C9基因多态性对过度抗凝和出血的影响最初的几个月最明显，但在长期口服治疗过程中也需密切观察CYP2C9等位基因变异体个体的出血征象［13］。

2.VKORC1

关于VKORC1鉴定的文章于2004年发表［21、22］。VKORC1是华法林的靶蛋白，遗传变异（主要为单核苷酸多态性）可影响VKORC1的转录，进而影响还原型VitK浓度，从而影响华法林抗凝效果。VKORC1在基因调节区有两个SNP明显影响华法林的使用剂量，目前尚不清楚是单独某个SNP起作用还是联合起作用。一个是c.－1639G＞A，另一个为c.1173C＞T。这两个SNP在白种人、黄种人和黑种人都高度连锁［13、23］。对华法林敏感性的高低依次为－1639AA（或1173TT）、1639AG（或1173CT）、1639GG（或1173CC）。1639A等位基因突变频率与种族有关，由高到低依次为亚洲人（99%）、欧洲人（61%）和非洲人（20%）［13、23、24］。非洲人GG基因型占多数，欧洲人则AG基因型占多数，亚洲人则主要分布AA基因型，与突变纯合子型相比，1639G（1173C）等位基因患者日平均华法林剂量增加约60%，因此，很大程度上解释了非洲人需要更大的华法林剂量才能有效抑制凝血因子活性［13、25、26］。VKORC1编码区的反义变异体可导致华法林抵抗，使得需要更大的剂量（有时甚至＞20mg/d）才能达到有效的抗凝作用［22］。除了德系犹太人，华法林抵抗变异体比较罕见。这与德系犹太人大约8%的频率存在p.Asp36Try变异体有关［13、27］。总体而言，VKORC1－1639G＞A变异体可解释20%～25%的欧洲人和亚洲人的华法林剂量差异。但对于非裔美国人只能解释5%～7%的剂量差异，这是因为非裔美国人具有更低的－1639A等位基因频率［23］。尽管这样，越来越多的证据表明非裔美国人在基因指导华法林剂量使用上获益［18］。并且这种剂量效应受VKORC1影响［28］。

3.CYP4F2

CYP4F2是维生素K氧化酶，通过羟基化VitK苯基侧链导致体内还原型VitK浓度下降。CYP4F2将VitK代谢为羟基VitK，从而抑制凝血因子活化，携带CYP4F2p.Val433Met SNP（rs2108622，c.1297G＞A）的个体CYP4F2活性降低，VitK代谢减少，从而凝血因子更易活化，因此需要更高的华法林剂量才能达到有效的抗凝效果［29］。CYP4F2rs2108622在不同的人群分布频率有明显的种族差异，其三种基因型（CC、CT、TT）在亚洲人、非裔美国人和高加索这3个种族中的分布频率分别为CC型：66.9%、31.5%、1.6%；CT型：84%、16%、0%；TT型：46%、42%、12%。中国人群中CYP4F2rs2108622突变频率约32.9%～48%［30、31］。GWAS在欧亚人群的研究表明：校正了CYP2C9和VKORC1因素后，CYP4F2是华法林剂量的又一预测因子。CYP4F2解释了1%～3%的剂量改变［26］。在中国的研究表明CYP4F2基因多态性可解释4%～5%个体差异［15－17］。

（二）影响华法林剂量的次要因素

R－华法林由于抗凝作用较弱，其代谢酶如CYP1A1［32］和CYP3A5［33］目前并未受到重视。其他华法林间接代谢通路、VitK再循环、VitK依赖凝血因子等的基因如CYP2C18，CYP2C19，PROC，ABCB1，APOE，EPHX1，CALU，GGCX，ORM1，ORM2，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和NR112，由于检测人群有限，并且对华法林抗凝作用影响小目前也未得到广泛的研究和应用。相对而言，以下几种基因显示与华法林剂量呈相关性，目前受到较多的重视。

1.细胞色素P450氧化还原酶（cytochrome P450 oxidoreductase，POR）

作为CYP450的专电子供体，细胞色素P450氧化还原酶是P450系统中的重要组成部分，它将电子传递给P450，而后P450与氧化型底物反应，生成还原型底物和水。POR的表达或活性影响CYP450酶的活性，从而影响其介导的药物代谢。有研究表明与华法林剂量相关的是PORrs2868177、rs12537282（－208C＞T）、rs72553971（－173C＞A）三个SNP，其中PORrs2868177与华法林剂量呈负相关，rs12537282和rs72553971与华法林剂量呈正相关。结合这3个SNP和CYP4F2rs2108622可解释6.2%的华法林剂量差异［34］，但该研究纳入人群较少（122例），而且简单回归分析并未显示POR与华法林剂量效应有关，有待进一步的研究。

2.维生素K循环利用通路基因

APOE、GGCX、EPHX、APOEε4等位基因与华法林抗凝作用呈明显相关，纯合子的患者华法林剂量需增加6%［35］，78%的亚洲人为APOEε3/ε3基因型，Suman Lal等的研究表明，在亚洲人群，APOE基因型对华法林的抗凝作用没有影响，这和亚洲人APOEε4频率低有关［36］。GGCX rs12714145可导致华法林稳定剂量的降低［37］。GGCX rs11676382可解释约6.1%的剂量改变［38］。日本人群研究发现GGCX（8016＞A）SNP可解释4.6%的剂量差异［39］。中国人群研究发现GGCX（3261G＞A）突变后，患者剂量明显降低，该SNP可解释1.5%的剂量差异［40］

微粒体环氧化物水解酶（microsomal epoxide hydrolase）由EPHX1编码，参与了华法林的生物转化。Wadelius首先报道了EPHX1的SNPrs4653436（G＞A）与华法林用量有个体差异。［41］，该位点与汉族人群的华法林用量个体差异有关［42］。钙腔蛋白（CALU）共有548个SNP，目前尚未发现与华法林剂量明确相关的SNP。

3.华法林结合转运基因ABCB1

ABCB1基因编码P－糖蛋白，含有D单倍体杂合子的ABCB1个体其华法林需要量减少24%［43］，ABCB1突变体3435T和2677G突变体需要更高的华法林剂量，与3435CC相比较，3435CT和3435TT SNP明显降低INR值，3435C/T与1236C/T、2677G/T紧密关联，含有2677G等位基因的患者降低INR值，而1236C/T增加INR值［44］。

二、关于基因检测预测华法林剂量的临床研究

由于受到样本量、剂量计算方法及基因选择策略的影响，一些前瞻性的随机实验没有显示基因指导治疗改善了抗凝效果［45－48］。Elizabeth研究了CYP2C9and VKORC1，年龄、体型对华法林剂量的影响。与＊2和＊3等位基因变异体相比较，CYP2C9纯合子野生型对华法林剂量要求更大，VKORC1（－1639）G/G比G/A，A/A剂量要求更大。年龄和体型对R华法林清除有明显影响，CYP2C9对S华法林的清除影响较大。计算出CYP2C9，VKORC1和身高是评估华法林剂量的最佳模型（表2）［49］。

Johnson等的研究发现CYP2C9和VKORC1联合年龄、体表面积等因素使得华法林具有50%的剂量可变性［50］。CoumaGen－Ⅱstudy平行比较了504例基因指导华法林剂量患者和1911例传统治疗患者，显示基因指导组在国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达标的时间比率上优于传统治疗组，在3个月出血、血栓和死亡事件也少于对照组。尽管这项研究显示基因型指导的给药剂量对抗凝控制的效果较为优越，但这一结果是非随机化的平行对照对比得出的［51］。另一个大型的疗效比较研究结果支持华法林基因指导治疗：900例免费检测CYP2C9和VKORC1并据此指导华法林剂量，与传统治疗的对照组比较（n＝2688），起始治疗6个月，基因指导组减少了31%的总住院率和28%因出血或栓塞的住院率［52］。

为了进一步研究基因型指导的华法林剂量与标准临床剂量对抗凝控制的影响，最近展开了两项大型的临床研究，这两项研究是目前最受重视的大型随机研究。而且初步研究结果同时于2013年12月发表在NEJM。有趣的是两项研究的结果截然不同。其中一项研究为欧盟遗传药物学和抗凝治疗（EUPACT）联合研究的一部分，本次研究为一项多中心随机对照试验，共招募455名房颤或静脉血栓患者，进行床边检测鉴定CYP2C9＊2、CYP2C9＊3和VKORC1（－1639G→A）三种基因型。基因型指导组利用基于药物基因组学的算法计算前5日的华法林剂量，而对照组（标准剂量）组接受3日的负荷剂量治疗。治疗初始阶段之后，所有患者按常规临床实际进行治疗。研究主要终点为：华法林治疗起始后12周中，INR位于治疗范围2.0～3.0之间时间百分比。所有455名患者中，227名随机分配至基因型指导剂量组，另228名分配至对照组。结果发现，基因型指导剂量组中，INR处于治疗范围内的时间百分比为67.4%，而对照组中为60.3%。基因型指导的剂量组中过度抗凝的发生率显著较低（INR≥4.0）。到达治疗INR的中位时间在基因型指导的剂量组中为21天，而在对照组中为29天。本次研究发现，在开始华法林治疗时，在维持治疗INR范围和防止过度抗凝方面，基于药物基因组学的剂量优于临床标准剂量，该剂量算法能否转化为临床受益需进一步探讨［53］。

而另一个备受瞩目的是Clarification of Optimal Anticoagulation through Genetics（COAG）trial。计划纳入1200例患者，最终有1015名患者纳入有效统计。与EU－PACT研究结果同期发表在NEJM。该研究为多中心、随机双盲对照研究，将1015名患者随机分为基因指导组和传统治疗组。基因指导组检测CYP2C9和VKORC1并根据结果算出相应的华法林剂量。所有病人5天后均根据INR检测结果进行剂量的调整。结果表明：从总体来看，无论是INR达标时间百分比（45.2%vs 45.4%）、INR＞4的时间、出血和栓塞事件两组在4周时均无明显区别。但是在黑人中，实验组INR达标时间低于对照组（35.2%vs 43.5%）并且需要更长时间达到安全的INR（2～3）［54］。但该研究观察时间较短。

三、华法林基因检测对医疗现状的影响

由于目前还没有足够的随机临床试验数据支持，临床实践指南并不推荐在使用华法林前常规进行基因型鉴定，该做法也尚未进入常规临床实践。但因为有众多的研究表明基因型对其作用的影响，使得FDA两次修改了华法林的药物标签。2007年8月，FDA附加了华法林药物标签：对于明确存在CYP2C9和VKORC1变异体的个体应考虑减少华法林的剂量（lower doses“should be considered for patients with certain genetic variations in CYP2C9and VKORC1enzymes）。2010年该标签再次修改“The patient’s CYP2C9and VKORC1genotype information，when available，can assist in selection of the starting dose.”并依据基因分型不同给出了剂量的建议（表3），同时强调要结合临床一般情况［55］。日本和中国台湾的华法林药物标签也增加了类似的遗传药理学信息。

2011年，CPIC（临床遗传药理学执行联盟）指南也支持在明确有益的信息指导下进行基因指导华法林的剂量。并且建议使用Gage BF或Klein TE已发表的两种剂量算法之一去指导华法林的剂量选择［56、57］。这两种算法都是基于大样本而且结合了临床情况和基因因素所得出的结论，是目前应用较多的两种算法（链接www.warfarindosing.org）。虽然没有具体的治疗方案的建议，而是让临床医师慎重考虑。但该指南依然鼓励在充分考虑到有益患者的情况下进行基因指导。

目前医药管理机构越来越注意遗传药理学对疗效、安全性、药代动力学的影响。FDA于2000年左右就开始要求制药企业提供基因信息，现在有超过100种药品在FDA的药品标签上注明了相关的遗传药理学信息。在心血管药物方面如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、华法林、肼苯达嗪、卡维地罗、美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔等等也标注了相应的遗传药理学信息，如氯吡格雷标签就提出注意CYP2C19对疗效的影响，而对普拉格雷则提出CYP包括CYP2C19对其药代动力学没有影响［13］。

四、华法林基因检测的未来趋势

最近20年，针对心血管领域的各个疾病均制订了很多临床指南，这些指南均建立在大量的随机临床研究结果之上。虽然是建立在大量循证学研究基础之上，但指南针对的往往是特定疾病的普遍人群，而比较忽视个体特征，尤其是基因型特征。所以对单个个体的有效性及安全性仍然需要充分的重视。

有的情况下，预测药物反应可以通过非基因生物标志物来进行预测并选择合适的治疗方案，如心衰时的BNP、高血压抵抗时的肾素活性［58］。但这些生物标志易受到昼夜节律甚至体位的影响，而且在大多数情况下，如心律失常、血栓性疾病、调脂药物等方面，迄今未能找到有效的生物标志物来进行药物预测，因此，基因检测就可能为这些情况提供了一个有效的预测方式，并进行治疗指导［13］。

个体化治疗不单单指针对患者的年龄、性别、疾病史、伴随疾病及用药史、生活方式等，而应该充分考虑到患者的基因信息对治疗反应的影响。遗传药理学通过基因检测预测药物反应从而指导个体化治疗，最初开始于肿瘤的治疗，如今在各个疾病方面都已展开越来越多的研究，包括心血管疾病。基因型个体化治疗不仅能预测药物疗效，还能预测药物的不良反应，如氯吡格雷的出血风险、他汀类的肌病风险，同时还能指导复杂疾病的药物联合治疗。但基因组学信息只是临床个体化治疗中的一个重要指标，并非唯一指标，仍需结合患者的整体情况进行综合考虑。

目前，个体化治疗在中国也越来越得到重视，2009年11月，中国在浙江加州国际纳米技术研究院成立了第一个个体化医疗发展机构——个体化医疗发展中心。但在我国，由于基因组信息较缺乏，加上无大型前瞻性的临床研究，临床终点事件观察较少，加之检测费用也是需要考虑的问题之一，需要走更长更艰难的道路。但无论如何，基因检测对个体化治疗的指导仍需继续坚持相关研究，这将对现代医学的发展作出重要贡献。

（曾春雨　傅春江）

参考文献

［1］Wadelius M，Chen LY，Lindh JD，et al.The largest prospective warfarin－treated cohort supports genetic forecasting.Blood，2009，13（4）：784－792.

［2］Gage BF，Eby C，Johnson JA，et al.Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin.Clin Pharmacol Ther，2008，84（3）：326－331.

［3］Scordo MG，Pengo V，Spina E，et al.Influence of CYP2C9and CYP2C19genetic polymorphisms on warfarin maintenance dose and metabolic clearance.Clin Pharmacol Ther，2002，72（6）：702－710.

［4］Rieder MJ，Reiner AP，Gage BF，et al.Effect of VKORC1haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose.N Engl J Med，2005，352（22）：2285－2293.

［5］Aquilante CL，Langaee TY，Lopez LM，et al.Influence of coagulation factor，vitamin K epoxide reductase complex subunit 1，and cytochrome P450 2C9gene polymorphisms on warfarin dose requirements.Clin Pharmacol Ther，2006，79（4）：291－302.

［6］Cha PC，Mushiroda T，Takahashi A，et al.Genome－wide association study identifies genetic determinants of warfarin responsiveness for Japanese.Hum Mol Genet，2010，19（23）：4735－4744.

［7］Biss TT，Avery PJ，Brando LR，et al.VKORC1and CYP2C9genotype and patient characteristics explain a large proportion of the variability in warfarin dose requirement among children.Blood，2012，119（3）：868－873.

［8］Mcdonald M G，Rieder MJ，Nakano M，et al.CYP4F2is a vitamin K1oxidsae：An explanation for altered warfarin dose in carriers of the V433M Variant.Mol Pharmacol，2009，75（6）：1337－1346.

［9］Takahashi H，Kashima T，Nomizo Y，et al.Metabolism of warfarin enantiomers in Japanese patients with heart disease having different CYP2C9and CYP2C19genotypes.Clin Pharmacol Ther，1998，63（5）：519－528.

［10］Scordo MG，Pengo V，Spina E，et al.Influence of CYP2C9and CYP2C19genetic polymorphisms on warfarin maintenance dose and metabolic clearance.Clin Pharmacol Ther，2002，72（6）：702－710.

［11］Sullivan－Klose T H，Ghanayem B I，Bell D A，et al.The role of the CYP2C9－Leu359allelic variant in the tolbutamide polymorphism.Phamacogenetics，1996，6（4）：341－349.

［12］Lindh JD，Holm L，Andersson ML，et al.Influence of CYP2C9genotype on warfarin dose requirements—a systematic review and metaanalysis.Eur J Clin Pharmacol，2009，65（4）：365－375.

［13］Julie A，Johnson and Larisa H，Cavallari.Pharmacogenetics and Cardiovascular Disease—Implications for Personalized Medicine.Pharmacol Rev，2013，65（3）：987－1009.

［14］Xiong Y，Wang M，Fang K，etal.A systematic genetic polymorphism analysis of the CYP2C9gene in four different geographical Han population in mainland China.Genomics，2011，97（5）：277－281.

［15］Wei M，Ye F，Xue D，et al.A new algorithm to predict warfarin dose from polymorphisms of CYP4F2，CYP2C9and VKORC1and clinical variables：Derivation in Han Chinese patients with nonvalvular atrial fibrillation.Thromb Haemost，2012，107（6）：1083－1091.

［16］Cen H J，Zeng W T，Leng XY，et al.CYP4F2rs2108622：a minor significant genetic factor of warfarin dose in Han Chinese patients with mechanical heart valve replacement.Br J Clin Pharmacol，2010，70（2）：234－240.

［17］Chan SL，Suo C，Lee SC，et al.Translational aspects of genetic factors in the prediction of drug response variability：a case study of warfarin pharmacogenomics in a multi－ethnic cohort from Asia.Pharmacogenomics J，2012，12（4）：312－318.

［18］Perera MA，Gamazon E，Cavallari LH，et al.The missing association：sequencing－based discovery of novel SNPs in VKORC1and CYP2C9that affect warfarin dose in African Americans.Clin Pharmacol Ther，2011，89（3）：408－415.

［19］Scott SA，Jaremko M，Lubitz SA，et al.CYP2C9＊8is prevalent among African－Americans：implications for pharmacogenetic dosing.Pharmacogenomics，2009，10（8）：1243－1255.

［20］Cavallari LH，Langaee TY，Momary KM，et al.Genetic and clinical predictors of warfarin dose requirements in African Americans.Clin Pharmacol Ther，2010，87（4）：459－464.

［21］Li T，Chang CY，Jin DY，et al.Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase.Nature，2004，427（6974）：541－544.

［22］Rost S，Fregin A，Ivaskevicius V，et al.Mutations in VKORC1cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2.Nature，2004，427（6974）：537－541.

［23］Limdi NA，Wadelius M，Cavallari L，et al.International Warfarin Pharmacogenetics Consortium（2010）Warfarin pharmacogenetics：a single VKORC1polymorphism is predictive of dose across 3racial groups.Blood，2010，115（18）：3827－3834.

［24］Cha PC，Mushiroda T，Takahashi A，et al.Genome－wide association study identifies genetic determinants of warfarin responsiveness for Japanese.Hum Mol Genet，2011，19（23）：4735－4744.

［25］Cooper GM，Johnson JA，Langaee TY，et al.A genome－wide scan for common genetic variants with a large influence on warfarin maintenance dose.Blood，2008，112（4）：1022－1027.

［26］Takeuchi F，McGinnis R，Bourgeois S，et al.A genome－wide association study confirms VKORC1，CYP2C9，and CYP4F2as principal genetic determinants of warfarin dose.PLoS Genet，2009，5（3）：e1000433.

［27］Scott SA，Edelmann L，Kornreich R，et al.Warfarin pharmacogenetics：CYP2C9and VKORC1genotypes predict different sensitivity and resistance frequencies in the Ashkenazi and Sephardi Jewish populations.Am J Hum Genet.2008，82（2）：495－500.

［28］Minoli AP，Larisa HC，Nita AL，et al.Genetic variants associated with warfarin dose in African－American individuals：agenome－wide association study.Lancet，2013，382（9894）：790－796.

［29］McDonald MG，Rieder MJ，Nakano M，et al.CYP4F2is a vitamin K1oxidase：An explanation for altered warfarin dose in carriers of the V433Mvariant.Mol Pharmacol，2009，75（6）：1337－1346.

［30］Singh O，Sandanaraj E，Subramanian K，et al.Influence of CYP4F2rs2108622（V433M）on warfarin dose requirement in Asian patients.Drug Metab Pharmacokinet，2011，26（2）：130－136.

［31］Scott S A，Khasawneh R，Peter I，et al.Combined CYP2C9，VKORC1and CYP4F2frequencies among racial and ethnic groups.Pharmacogenomics，2010，11（6）：781－791.

［32］Kaminsky LS，Zhang ZY.Human P450metabolism of warfarin.Pharmacol.Ther，1997，73（1）：67－74.

［33］Wadelius M，Sorlin K，Wallerman O，et al.Warfarin sensitivity related to CYP2C9，CYP3A5，ABCB1（MDR1）and other factors.Pharmacogenomics J，2004，4（1）：40－48.

［34］Zhang X，Li L，Ding X，et al.Identification of Cytochrome P450Oxidoreductase Gene Variants That Are Significantly Associated with the Interindividual Variations in Warfarin Maintenance Dose.Drug Metab Dispos，2011，39（8）：1433－1439.

［35］Visser LE，Trienekens PH，De Smet PA，et al.Patients with an ApoE epsilon4allele require lower doses of coumarin anticoagulants.Pharmacogenet Genomics，2005，15（2）：69－74.

［36］Suman Lal，Edwin Sandanaraj，Srinivasa Rao Jada，et al.Influence of APOE genotypes and VKORC1haplotypes on warfarin dose requirements in Asian patients.Br J Clin Pharmacol，2008，65（2）：260－264.

［37］Wadelius M，Chen LY，Downes K，et al.Common VKORC1 and GGCX polymorphisms associated with warfarin dose.Pharmacogenomics J，2005，5（4）：262－270.

［38］King CR，Deych E，Milligan P，et al.Gamma－glutamyl carboxylase and its influence on warfarin dose.Thromb Haemost，2010，104（4）：750－754.

［39］Kimura R，Miyashita K，Kokubo Y，et al.Polymorphisms in vitamin K－dependent gamma－carboxylation－related genes influence interindividual variability in plasma protein C and protein S activities in the general population.Int J Hematol，2006，84（5）：387－397.

［40］Huang SW，Xiang DK，Wu HL，et al.Impact of five genetic polymorphisms on inter－individual variation in warfarin maintenance dose.Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi，2011，28（6）：661－665.

［41］Wadelius M，Chen LY，Eriksson N，et al.Association of warfarin dose with genes involved in its action and metabolism.Hum Genet，2007，121（1）：23－34.

［42］Wang TL，Li HL，Tjiong WY，et al.Genetic factors contribute to patient－specific warfarin dose for Han Chines.Clin Chim Acta，2008，396（1－2）：76－79.

［43］Wadelius M，Srlin K，Wallerman O，et al.Warfarin sensitivity related to CYP2C9，CYP3A5，ABCB1（MDR1）and other factors.Pharmacogenomics J，2004，4（1）：40－48.

［44］Nahar R，Saxena R，Deb R，et al.CYP2C9，VKORC1，CYP4F2，ABCB1and F5variants：influence on quality of long－term anticoagulation.Pharmacol Rep，2014，66（2）：243－249.

［45］Daly AK.Optimal dosing of warfarin and other coumarin anticoagulants：the role of genetic polymorphisms.Arch Toxicol，2013，87（3）：407－420.

［46］Anderson JL，Horne BD，Stevens SM，et al.Randomized trial of genotype－guided versus standard warfarin dosing in patients initiating oral anticoagulation.Circulation，2007，116（22）：2563－2570.

［47］Hillman MA，Wilke RA，Yale SH，et al.A prospective，randomized pilot trial of model－based warfarin dose initiation using CYP2C9genotype and clinical data.Clin Med Res，2005，3（3）：137－145.

［48］Caraco Y，Blotnick S，Muszkat M.CYP2C9genotype－guided warfarin prescribing enhances the efficacy and safety of anticoagulation：a prospective randomized controlled study.Clin Pharmacol Ther，2008，83（3）：460－470.

［49］Sconce EA，Khan TI，Wynne HA，et al.The impact of CYP2C9and VKORC1genetic polymorphism and patientcharacteristics upon warfarin dose requirements：proposalfor a new dosing regimen.Blood，2005，106（7）：2329－2333.

［50］Johnson JA，Gong L，Whirl－Carrillo M，et al.Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for CYP2C9and VKORC1genotypes and warfarin dosing.Clin Pharmacol Ther，2011，90（4）：625－629.

［51］Anderson JL，Horne BD，Stevens SM，et al.A randomized and clinical effectiveness trial comparing two pharmacogenetic algorithms and standard care for individualizing warfarin dosing（CoumaGen－II）.Circulation，2012，125（16）：1997－2005.

［52］Epstein RS，Moyer TP，Aubert RE，et al.Warfarin genotyping reduces hospitalization rates results from the MM－WES（Medco－Mayo Warfarin Effectiveness study）.J Am Coll Cardiol，2010，55（25）：2804－2812.

［53］Pirmohamed M，Burnside G，Eriksson N，et al.A Randomized Trial of Genotype－Guided Dosing of Warfarin.N Engl J Med，2013，369（24）：2294－2303.

［54］Kimmel SE，French B，Kasner SE，et al.A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin Dosing.N Engl J Med，2013，369（24）：2283－2293.

［55］Finkelman BS，Gage BF，Johnson JA，et al.Genetic warfarin dosing：tables versus algorithms.J Am Coll Cardiol，2011，57（5）：612－618.

［56］Gage BF，Eby C，Johnson JA，et al.Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin.Clin Pharmacol Ther，2008，84（3）：326－331.

［57］Klein TE，Altman RB，Eriksson N，et al.International Warfarin Pharmacogenetics Consortium（2009）Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data.N Engl J Med，2009，360（8）：753－764.

［58］Olson N，DeJongh B，Hough A，et al.Plasma renin activity－guided strategy for the management of hypertension.Pharmacotherapy，2012，32（5）：446－455.