上卷 学术思想
张炳厚老中医中医理论雄厚，精通中医经验，博览各家学说。经过50余年的临床实践，形成了一整套自己独特的辨证治疗规律，在中医界别树一帜，他辨证细腻、立法精确、选方新颖、遣药奇特，讲究引经报使，善用虫蚁药，人称“医林怪杰”，正像名人为他题词所示：“博采众长、独辟蹊径、陶铸古今、自成一家。”下面介绍他的学术思想，以飨同仁。
一、诊断严格遵循三大原则
张炳厚老中医认为中医诊断学是在中医基础理论的指导下，从整体出发，运用辨证论治方法，以识别病证，推断病情，为防治疾病提供依据，是临床各科的基础。他的具体学术思想就是严格遵循诊断的三大原则。
（一）审查内外
中医学的基本理论认为：人是一个统一整体，人体的生理功能与自然界的一般变化是相适应的，这种观点就是中医诊断学的审查内外原则。这一原则对于诊断疾病有十分重要的意义。
人体皮肉脉筋骨、经络与脏腑息息相关，而以脏腑为中心，以经络沟通内外。如果身体发生疾病，局部可以影响全身，全身也可以显现在某个局部，内部可以迁延及外，外部也可以传变入里。精神刺激可以影响脏腑功能，脏腑病变也可以造成精神活动的异常。可见，人体每一病证的产生都体现出整体的失调。例如眼病不仅是眼局部的病变，而且和脏腑经络的疾病也密切相关，或由于肝经有热、或因肺热，或因肝火，或因肾阴虚，病因诸多，如果单从眼部诊断自然不够全面。然而诊断也不能忽视局部，既要诊察局部，又要诊察整体，而且诊察局部也可以审之整体。
张炳厚临证时采集四诊资料非常广泛，从表及里、从脏及经、从发病季节到发病时间、从发病环境及人的性格无所不括，因为：人们生活在自然环境中，随时受到外界环境的影响，当外界环境起急剧变化时，人体机能不能适应时，脏腑经络功能就会失调而发生疾病。例如：①季节：冬季风寒证多，夏季湿热病、胃肠病多。②地方：西北、东北地区，地高风野，严寒、风寒病多，江南，炎热多雨则湿热病多。③生活条件：重灾区人群胃肠病增多，甚则易暴发传染病。④精神刺激：在我国动乱时期，精神疾病患者就相对增多。可见疾病的发生与变化，绝对不能孤立于自然界之外，要想正确诊断疾病，就必须审查患者所处的外界环境。
（二）辨证求因
辨证求因是中医诊断的第二大原则，就是在审查内外方法的基础上，根据病人一系列的症状，包括病人自觉症状如四诊所得，加以分析、综合，求得疾病的本质和病因病位，从而为临床治疗提供切实的依据。
疾病是多样而复杂的，又是不断变化的。因此，要正确认识疾病，就必须从病因、病位、病程、诱因等多方面进行全面了解，而了解的依据就是“证”。这里所说的辨证求因的“因”字，其含义应当是广泛的，除了六淫、七情、饮食劳倦等普通致病因素外，还包括疾病过程中所产生的某些症结，可以此作为辨证论治的主要依据。如气郁、瘀血、痰饮、积滞之类，这些虽然不在“三因”之列，但在辨证上也常视为导致疾病的主要原因，可作为治疗的重要依据。所谓辨证求因，也就是根据病人临床所显现的一系列具体证候，而确定病因是什么，病位在何经何脏，其病程发展及病理机制又如何？查明这些就可得出诊断，即可作为立法施治的依据。
人体发生疾病，就会出现一些异常现象：如发热、恶寒、头痛等。这些异常现象即是中医所称的症状。症状的出现是机体有了病变的客观反映，分析症状可以探求疾病的内在变化。因此，症状是辨证的重要依据之一，作为医师永远要把症状作为第一依据。但辨证的“证”字与症状的“症”字，许多人模糊不清，辨证的“证”字，它不代表个别的症状，也不仅是表面的综合症状群。所谓的证，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质、病位和在这个阶段的主要症结。
例如：病人自述发热，单从发热这个症状不能得出辨证的结果，因为它有外感发热和内伤发热之别，就需进一步了解病人有没有恶寒头痛，如兼有恶寒头痛而发热，那就比较明确一些，但还要看看他是不是脉浮？舌苔是否薄白？病起多久？等等。如果上述症状具备则病属初起，那就可以初步确定为外感表证的发热，而不是内伤里证的发热。但辨证至此并未终了，还要进一步辨别，是风寒发热还是风热发热。如口不渴、舌不红、脉浮紧，则为风寒发热。若口渴、舌红、脉数，即为风热发热。辨证就是按照中医的理论和经验，像抽丝剥茧一样诸层深入以达到辨证求因，而给治疗指出方向。
由此可见，仔细的辨证就能对疾病有深切的了解，诊断也就更为准确，而在治疗上更能达到“审因论治”的较高境界。
通过“辨证”来了解病情，求得病“因”，这就是诊断的第二大原则。
（三）四诊合参
既然诊断要根据审查内外和辨证求因的方法进行，诊断的方法要求对病人做缜密的观察与全面的了解，预想达到这样的目的必须四诊合参。
四诊即是望闻问切。诊断要求必须四者具备，才能见病得源。因此要求绝不能把四诊割裂开来理解，以为高明医师无论何病都能一望既知。自从前贤王叔和以后，脉诊和舌诊均有很大发展。
因此有些病人便出现一种倾向，往往夸大脉诊和舌诊，一切诊一望舌就判断病情处方用药，而忽视四诊合参的原则，医师对舌诊、脉诊有精深的研究和专长固然很好，但万不能以一诊代替四诊。病人发病的经过、痛苦所在、过去犯过什么病、经过何种治疗等资料的收集，必须通过问诊。病人的声音、气味有何变化，必须通过闻诊。病人的神色形态有何变化，必须通过望诊。病人的脉象和肢体有何异常，又必须通过切诊。疾病的发生是复杂而多变的，证候的显现有真相也有假象，有的假在症上，有的假在脉上，故诊法有“舍症从脉”和“舍脉从症”的理论。倘若四诊不全，便得不到病人全面和详细的资料，辨证就不会准确，甚至出现错误。例如病人自述发热头痛，病情并不复杂，但绝不能只凭这两个症状来辨证，还需问明起病的时间、发热的情况，还要摸摸热在手心还是在手背，舌象脉象各如何？禀赋如何？声音状态如何？方能确定诊断。若问诊知其病所由得，初起曾有恶寒，其后发热无汗，饮食不馨，大小便如常。望诊见其神色如常，舌质正常，舌苔薄白。闻诊其声音重浊而鼻塞，脉呈浮紧。从以上四诊所得，根据八纲分析应是外感风寒表证。如果病人病已日久，每于午后发热，手心热甚于手背，有时头痛或不痛，神疲倦怠，两颧发赤，唇红或舌质深红无苔，脉见细数，按上证分析这是内伤阴虚之证。
由此可见，证候是辨证的基础，要详细搜集证候资料，就必须四诊合参。
笔者近年观察有些中青年医师，对舌诊、脉诊不够重视，没有认真学习和钻研，学舌诊和脉诊只是为了规范病历的书写。无根据地写出：“脉弦细”“苔薄白”。更甚者，有些中青年医师临证不做舌诊和脉诊，只是简单问问病情，甚至开口即问“你想开什么药？”这种做法既对病人不负责任，也有碍中医药学术的发展，这里笔者要棒喝一声！舌诊和脉诊具体体现着中医诊断辨证的中医特色，是辨证施治不可缺少的依据，必须努力学习、深入钻研、正确掌握。为了便于对舌诊和脉诊的掌握，下面分别讲述舌诊和脉诊的临床意义和常见的舌诊和脉诊内容。
1.舌诊的临床意义
舌诊是辨证不可缺少的客观依据，临床意义为：
（1）判断正气盛衰：舌质红润为气血旺盛，舌质淡白为气血虚衰；苔薄白而润是胃气旺盛，舌光无苔为胃气衰败或胃阴枯竭。
（2）分辨病位深浅：苔薄多为疾病初期邪入尚浅，病位在表；苔厚则为病邪入里，病位较深；舌质绛则为热入营血，病位更深，病情危重。
（3）区别病邪性质：黄苔多主热邪，白滑苔则主寒邪，腐腻苔多是食积痰浊，黄厚腻苔则为湿热；舌偏斜属风邪或虚风内动，舌有瘀点或瘀斑则是瘀血。
（4）推断病情进退：舌苔与舌质往往随正邪消长与病情进退呈相应变化。如舌苔由白转黄，又进一步变灰变黑，说明病邪由表入里，由轻变重，由寒化热；舌苔由润转燥，为热渐盛而津渐衰；若苔由厚变薄，由燥转润，往往是病邪渐退，津液复生。
2.舌与脏腑的关系
舌与脏腑，主要通过经络和经筋的循行相联系。如手少阴心经之别系舌本；足太阴脾经连舌本，散舌下；足少阴肾经夹舌本；足厥阴肝经络舌本；足太阳之筋其支者别入结于舌本；足少阳之筋入系舌本等。这说明五脏六腑直接或间接地通过经络、经筋与舌本相连，脏腑之精气，上荣于舌，脏腑的病变，也必然影响精气的变化而反映于舌。
在脏腑中，以心脾肾与舌的关系尤为密切。心为五脏六腑之主，主宰全身脏腑气血之功能，故心的功能状态反映了全身脏腑气血的功能状态。舌为心之苗窍，故脏腑气血的疾病，可通过心而反映于舌。脾胃为后天之本，是气血之化源。舌为脾之外候，舌苔又为胃气熏蒸而成，故舌象可反映脾胃的功能，同时也反映全身气血津液的盛衰。
为了便于临床掌握，现将常见舌诊的内容以辨证歌分述如下：
（1）舌苔变化，各有分布；舌尖心肺，中央胃腑。
舌根属肾，四畔脾土；舌质两旁，肝胆地部。
另有一法，三脘分看；尖上根下，舌中中脘。
（2）辨舌津液，润燥滑涩；润多正常，湿厚属湿。
润而多津，滑苔之色；涩又浮粗，燥则津竭。
（3）舌红主热，尚多分明；心火上炎，舌尖色赤。
红在两边，肝胆有热；温病初起，尖边多赤。
见于杂病，心肝之色；头痛失眠，烦躁便实。
红色鲜艳，亦各有殊；温病热甚，杂病阴虚。
舌心干红，津液被劫；光嫩无津，为镜面舌。
病多主凶，津液枯竭；若气血虚，淡红舌质。
（4）苔厚薄白，内外邪结；表寒均薄，兼症各别。
邪积苔厚，内证多实；腐苔松厚，擦之即去。
正将化邪，阳气有余；腻则粘舌，刮亦不脱。
痰湿踞中，阳被阴遏；腐苔如霉，或如腐脓。
胃气败坏，或有内痈。
（5）苔布满舌，邪气蔓散；表证薄白，白腻属痰。
用药宜慎，防多变幻。
（6）白苔主表，病湿虚寒；苔白而滑，外感风寒。
白苔舌红，风湿初染；白苔转黄，邪气内传。
白苔绛底，湿遏热伏；白苔黏腻，痰湿内搏。
白苔湿润，边尖齿印；并兼胖舌，湿痰之证。
虚证白苔，望之明镜；舌多嫩滑，阳虚之证。
（7）黄苔主病，属里属热；微黄不燥，初传当别。
黄而干燥，里热已极；舌苔黄聚，阳明腑实。
燥生黑刺，或者发裂；均为热深，阴液消失。
黄而滑腻，痰湿热结；以上黄苔，均属热实。
别有一种，淡松花色；色黄而淡，胖嫩舌质。
津润而冷，脾虚有湿。
（8）润燥厚薄，可知邪正；察舌关键，辨证纲领。
润为津存，燥乃热乘；厚为病进，薄为邪轻。
结合苔色，病情自明；若因饮食，混冲当侦。
诊而后食，厚薄分清；诊而后饮，润燥分明。
以上舌苔，牢记当真；临证不惑，运用要灵。
3.脉诊的临床意义
《素问·宣明五气》说：“心主脉。”脉与心息息相关，心与整体有密切关系，故身体有疾病，必然影响及于脉。另一方面，脉中水谷精气，流布经络，灌溉脏腑，游行四肢，灌注百骸。五脏脏气也通于脉，而作用于全身。人体血脉的运行，和气血脏腑的关系十分密切，气血脏腑发生病变，脉往往先受影响，甚至在疾病尚未显露之前，脉已有了变化。周学海说：“有是病即有是脉，脉在病后也。若夫病证未形，气血先乱，则脉在病先，诊脉可以预知将来之必患某病也。”
脉与病的关系十分复杂。根据古人的经验，脉证有相应的，也有不尽相应的，故又有“舍症从脉”或“舍脉从症”的说法，脉虽有长度，但临床应用需要灵活掌握，应四诊合参方可作最后决定。
脉象共分28种，现将常见脉象主病以诗歌形式，分述于下：
浮脉
体状诗：
浮脉唯从肉上行，如循榆荚似毛轻，
三秋得令知无怏，久病逢之却可惊。
主病诗：
浮脉为阳表病居，实风数热紧含拘，
浮而有力多风热，无力而浮是血虚。
寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，
关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。
沉脉
体状诗：
水行润下脉来沉，筋骨之间软滑匀，
女子寸兮男病尺，四十如此号为平。
主病诗：
沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰，
无力而沉虚与气，沉而有力积并寒。
寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通，
尺部浊遗病泄痢，肾虚腰脊下元痌。
迟脉
体状诗：
迟来一息至唯先，阳不胜阴气血寒，
但把浮沉分表里，消阴需益火之源。
主病诗：
迟司脏病或多痰，沉痼癥瘕仔细看，
有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。
寸迟必是上焦寒，关主中寒痛不堪，
尺是肾虚腰脚重，溲便不尽疝牵丸。
数脉
体状诗：
数脉息间常六至，阴微阳盛必狂烦，
浮沉表里分虚实，唯有儿童作吉看。
主病诗：
数脉为阳热可知，只将君相火来臣，
实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。
寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡，
当关胃火并肝火，尺属滋阴降火汤。
滑脉
体状诗：
滑脉如珠替替然，往来流利却还前，
莫将滑数为同类，数脉唯看至数间。
主病诗：
滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，
上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。
寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽，
当关宿食肝脾热，渴利秃淋看尺部。
虚脉
体状诗：
举之迟大按之松，脉状无涯类合空，
莫把芤虚为一例，芤来浮大似慈葱。
主病诗：
脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多，
发热阴虚须早治，养营益气莫蹉跎。
血不荣心寸口虚，关中腹胀食难舒，
骨蒸痿痹伤精血，却在神门两部居。
洪脉
体状诗：
脉来洪盛去还衰，满指滔滔应夏时，
若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑。
主病诗：
洪脉阳盛血应虚，相火炎炎热病居，
胀满胃翻须早治，阴虚泄痢可踌躇。
寸洪心火上焦炎，肺脉洪时金不堪，
肝火胃虚关内察，肾虚阴火尺中看。
微脉
体状诗：
微脉轻微僘僘乎，按之欲绝有如无，
微为阳弱细阴弱，细比于微略较粗。
主病诗：
气血微兮脉亦微，恶寒发热汗淋漓，
男为劳极诸虚候，女作崩中带下医。
寸微气促或心惊，关脉微时胀满形，
尺部见之精血弱，恶寒消瘅痛呻吟。
缓脉
体状诗：
缓脉阿阿四至通，柳梢袅袅飐轻风，
欲从脉里求神气，只在从容和缓中。
主病诗：
缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚，
上为项强下痿痹，分别浮沉大小区。
寸缓风邪项背拘，关为风眩胃家虚，
神门濡泄或风秘，或是蹒跚足力迂。
弦脉
体状诗：
弦脉迢迢端直长，肝经木旺土应伤，
怒气满胸常欲叫，翳蒙瞳子泪淋浪。
主病诗：
弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身，
浮沉迟数须分别，大小单双有重轻。
寸弦头痛膈多痰，寒热癥瘕察左关，
关右胃寒心腹痛，尺中阴疝脚拘挛。
濡脉
体状诗：
濡形浮细按须轻，水面浮绵力不禁，
病后产中犹有药，平人若见是无根。
主病诗：
濡为亡血阴虚病，髓海丹田暗已亏，
汗雨夜来蒸入骨，血山崩倒湿浸脾。
寸濡阳微自汗多，关中其奈气虚何，
尺伤精血虚寒甚，温补真阴可起疴。
弱脉
体状诗：
弱来无力按之柔，柔细而沉不见浮，
阳陷入阴精血弱，白头犹可少年愁。
主病诗：
弱脉阴虚阳气衰，恶寒发热骨筋痿，
多惊多汗精神减，益气调营急早医。
寸弱阳虚病可知，关为胃弱与脾衰，
欲求阳陷阴虚病，须把神门两步推。
细脉
体状诗：
细来累累细如丝，应指沉沉无绝期，
春夏少年俱不利，秋冬老弱却相宜。
主病诗：
细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖，
若非湿气漫腰肾，即是伤精汗泄来。
寸细应知呕吐频，入关腹胀胃虚形，
尺逢定是丹田冷，泄痢遗精号脱阴。