第五节　血容量监测

除了基本的心率、血压等监测指标外，针对血容量监测还有很多种方法。以下介绍围术期或重症患者的常见血容量监测方法。

一、中心静脉压监测

中心静脉压（CVP）是测量右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力。主要受循环血容量、静脉张力、右室功能的影响。中心静脉置管主要是经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管置入到上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉，用较长的导管置入到上腔或下腔静脉。目前在心血管外科、普外科、神经外科等大手术以及危重患者中应用较多，一般较为安全，但如果操作者技术不熟练，也可能发生气胸或出血等并发症。

中心静脉穿刺置管的主要用途，包括：①检测中心静脉压，用于判断循环血容量和心功能；②静脉输液、给药、进行循环支持；③静脉高营养疗法；④经静脉抽血、抽空气、放血或急诊血液透析；⑤插入肺静脉导管及经静脉放置起搏导管等。

中心静脉穿刺置管的适应证，包括严重多发创伤、严重烧伤、重大手术及术后监测；合并有心、肾、败血症、大出血等严重并发症的病人；低血压、休克；需快速、大量输液或输血，或需经常抽取中心静脉血液作血气等监测；长时间输液；需作右心或肺动脉监测。

下述情况，应用需慎重：收缩压＞26.7kPa；凝血障碍；上腔静脉梗阻或创伤；严重呼吸困难；有气胸、血胸或颈部已有血肿；颈部手术；穿刺点附近有感染；病人躁动、极度紧张或不合作；仰卧时，静脉压大于大气压；新生儿；肺气肿；双侧肺尖部肺大疱；病人应用持续正压呼吸模式；极度消瘦。

CVP的正常值为5～10cmH₂O。小于2.5cmH₂O，表示①低血容量；②血容量不低而有血管显著扩张；③甲状腺功能亢进、高热等；④血管扩张（如中毒性休克、CO₂蓄积等）。

CVP在10～15，须防进一步提高，应立即处理。CVP＞15，表示：①血容量正常时，多为心脏失代偿；②血容量不足，CVP反有增高，说明心功能严重受损；③血容量增大，输入过量或流出道受阻；④间歇正压呼吸。

二、肺毛细血管楔压监测

采用M型超声心动图、心音图及心电图联合应用的方法，PCWP＝19.9＋（QC/A₂E）＋1.6。其中QC为心电图Q波至M型超声心动图二尖瓣前侧曲线C点的时间，A₂E为心音图主动脉瓣关闭音至心动图二尖瓣曲线上E峰的时间。

（1）正常值＜1.6kPa（1kPa＝0.09807cm H₂O＝0.133　33mmHg）；

（2）左心功能不全代偿期（或称左心功能不全适应）的PCWP　1.6kPa；

（3）左心功能不全代偿期（或称左心功能不全适应）的PCWP　1.6～2.4kPa；

（4）心衰PCWP＞2.4kPa。

肺毛细血管楔压（PCWP）是判断左心室功能的重要指标。在临床实践中，广泛应用于充血性心力衰竭的诊断及对其严重性的评价，也可用于指导对危重患者的抢救治疗。

三、每搏量变异度监测

每搏量变异度（SVV）是判断机体对液体治疗反应性的新指标，可准确监测机械通气患者血容量变化。FloTrac/Vigileo系统可根据外周动脉压力波形计算CO、CI、SVV等指标，SVV作为一种功能性血流动力学监测指标，是目前麻醉和危重病领域研究的热点。其计算公式为：SVV＝（SV_max－SV_min）/SV_mean，可反映单位时间内每搏输出量（SV）的变异程度。根据Frank－Starling原理，血容量不足时，机械通气导致的每搏量变化较为显著，SVV较大；反之，血容量充足时，SVV较小。

四、呼吸变异指数

使用超声机和微凸阵探头，患者右肋下纵向探测肝后下腔静脉（IVC），测量距右心房2cm处下腔静脉管径。呼气末、吸气末冻结超声图像，测量IVC最大径和最小径，测3次取平均值。

RVI＝〔（IVC_max－IVC_min）/IVC_max×100%〕

下腔静脉血管是一种容量血管，吸气时管径减小，呼气时管径增大。通过超声检测IVC管径计算出RVI，可以很好地评估心衰患者的血容量。

五、血液透析机在线血容量监测系统（BVM）

该系统是基于血液中声速取决于血液成分，声速依赖血液温度、血液密度和压缩系数，后两个参数主要取决于血液中的蛋白质质量（血红蛋白和血浆蛋白）。透析期间，血浆中水的质量由于超滤和再充盈而发生变化，而血管内蛋白质量几乎不发生变化，因此根据蛋白质质量恒定性可以将蛋白质质量和（或）血浆中的水补充质量作为血容量变化的指标使用。发射机发出的脉冲在通过试管以后被接收器记录下来，通过短超声脉冲的行程时间来测量声速。由于声速对温度的依赖性很大，所以血液温度必须精确测量。根据测得的脉冲行程时间和试管的直径计算出血液中的声速，根据声速和温度计算出血浆中水的质量，再根据血浆中水的质量实时变化计算出RBV。

六、肺动脉压测定

利用超声心动图右房室瓣反流压差法（tricuspid valve regurgitation pressure gradient，TRPG）或心内分流法估测PASP，记录相关超声参数，估测肺动脉压力。采用超高频彩色多普勒超声诊断仪，血管探头频率2.0～3.5MHz。

患者在心导管室手术室借助X线透视和压力指引经颈内静脉或股静脉置入Swan－Ganz 774六腔漂浮导管至肺动脉分支。同时穿刺桡动脉作为进行体循环血流动力学的监测通路。应用迈瑞多导有创心电监护仪（PM　9000型）持续监测心率、右心房平均压（mean right atrial pressure，mRAP）、mPAP、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、右室压（right ventricular pressure，RVP）；同期采用VigilanceⅠ连续心排量监测系统应用热稀释法连续测定心搏出量（cardiac output，CO）。由右心导管直接抽取肺动脉混合静脉血，并同步抽取股（桡）动脉血行体动脉血气分析，获得血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SaO₂）等数值。按照获得的数据计算出肺循环阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）、体循环阻力（system vascular resistance，SVR）。

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是一种发生于多种临床疾病中的血流动力学和病理生理学状态，以肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）升高为特征，最终导致患者右心衰竭而死亡。2009年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸学会（ERS）对新分类建立达成了统一意见，新分类包括动脉性PH、左心疾病相关性PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH及未明原因的多种因素所致PH五大类。

静息状态下，右心导管测得的mPAP≥25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；

静息状态下肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）＞30mmHg。

PH分级标准按PASP测量值分级：

轻度pH　30～50mmHg；

中度pH　50～70mmHg；

重度pH＞70mmHg。