第三章　尿道成形手术术前准备

尿道成形术前准备包含诸多内容，其中最重要的是明确尿道狭窄的状况，包括尿道狭窄的位置、尿道狭窄的长度以及有无其他并存的尿道狭窄相关问题，如尿瘘的形成。尿道造影检查是目前尿道狭窄诊断中最为重要的手段。尿道造影是尿道狭窄诊断最古老的方法，至今仍可谓尿道狭窄诊断的金标准。尿道造影包括逆行尿道造影（retrograde urethrography，RUG）和顺行尿道造影（antigrade urethrograhy，AUG）两种，后者又称排泄性膀胱尿路造影（voiding cystourethrography，VCUG）。有时候此两类尿道造影技术还需结合起来使用，以明确尿道狭窄或闭锁的远近端情况。

尿道造影需术者亲自操作，能更好地了解尿道狭窄的状况，更加准确判断尿道狭窄的细节以及所要采用的尿道成形手术术式。有研究表明术者亲自进行尿道造影检查，然后分析尿道造影结果跟放射科医生独立阅片所做出的诊断内容是有明显差异的。所以强烈建议术者在术前最好自己完成尿道造影检查。当然在比较大的尿道手术诊治中心，这种模式的可行性存在一定困难，但是进一步探索尿道造影检查的规范化可能会弥补这种缺陷并提高术者解读尿道造影平片的统一性及准确性。

尿道造影时患者的体位非常重要，一般要求身体向侧方倾斜35°～45°，保证尿道走行方向与摄影平面平行或者与射线方向垂直，从而能够最大范围接近真实状况，暴露尿道，观察各段尿道的细节。如果摄影平面的角度与尿道走行方向成角，角度越大对狭窄长度的判断与估计则越偏小。

不建议在造影前使用利多卡因胶浆等局麻润滑药物，虽然此种作法可以提高患者在造影过程中的舒适度，但是胶浆会使尿道腔显影不清，局部组织水肿等影响对造影结果判断的情况。通过尿道造影检查我们可以明确以下三个基本问题：狭窄的位置、狭窄的长度以及有无其他并发的问题如尿瘘、假道形成等。

造影前需向患者交代本次检查的目的及方法，并需签署有创检查知情同意书，缓解患者紧张情绪并完善医疗文书。尿路感染患者不建议立即行尿道造影检查，需抗菌处理病情稳定后再行此类检查。建议患者在尿道造影检查前行软膀胱镜检查，以排除膀胱或尿道，特别是尿道闭锁近端存在结石可能并影响造影结果的判读。

逆行尿道造影是指自尿道外口注入造影剂，使造影剂逆着正常尿流方向流动，依次通过尿道外口、阴茎部尿道、膜部尿道以及前列腺部尿道，最后进入膀胱。通过观察造影剂所反映的尿道各部腔径的变化判断尿道通畅情况。当尿道任何部位存在严重狭窄甚至闭锁时，造影剂可能会在该处停滞。此时需要顺行造影结合逆行造影来进一步明确尿道狭窄或闭锁的长度。

成功的逆行尿道造影可以清晰显示前尿道的解剖状况以及狭窄情况（图3-1-1）。通常从尿道外口到阴茎根部是管径粗细大体一致的腔，在阴茎阴囊交界处耻骨前下方尿道开始向下方弯曲。而球部尿道呈膨大状态，明显较阴茎部分增粗。其后方延续为膜部时逐步皱缩在膜部呈线装状或不可见。在逆行造影状态前列腺部尿道往往呈线装，可见精阜痕迹。

单纯前尿道狭窄行逆行尿道造影患者可以采用立位或者平卧位，保持骨盆向右侧倾斜35°～45°（图3-1-2）。站立位时患者身体向右侧倾斜后两腿稍分开，保持右膝关节稍屈曲左膝关节伸直，即“前腿弓后腿蹬”的姿势，可以得到满意的前尿道造影效果。平卧位时患者身体向右侧倾斜后左侧膝关节伸直，右侧膝关节保持弯曲状态。将右侧小腿压在左侧肢体下方，可以帮助患者保持倾斜的体位及更好暴露尿道显影。为缓解患者长时间体位要求造成腰背部不适，可以在患者臀部或背部放置靠垫或枕头，以增加患者的舒适性。

造影前先拍摄一张斜位的骨盆平片，可以作为一个初始对照，有时会发现尿路结石等一些尿路异常情况。一般需要准备10～20ml造影剂，操作前需要对尿道外口、阴茎及会阴区做仔细地消毒准备。因为尿道外口容易造成造影剂泄漏，诸多学者发明了各种尿道外口专用的造影器械，如普通阴茎夹、Knutsson阴茎夹以及Brodney阴茎夹等（图3-1-3）。我科近期因地制宜设计了一款简单的尿道逆行造影的方法，跟国外的上述专用设备比非常简单也经济实用（图3-1-4）。我们也曾尝试用橡皮条勒住冠状沟的方法防止造影剂外泄来进行逆行造影，虽然效果明确，但是因患者局部不适甚至疼痛感明显而放弃。上述准备完毕缓慢注入造影剂，可以动态观察尿道充盈的情况。需要注意的是当尿道狭窄严重或者闭锁状态时，尿道腔充盈完全后不宜再继续加压造成尿道腔过度充盈，此时的高压状态容易增加造影操作逆行感染的机会。如果尿道有损伤或者感染高压也会增加造影剂自黏膜破损处外渗的可能。

膀胱造影分动态造影和静态造影两种，动态膀胱造影也就是排泄性膀胱尿道造影，是指向膀胱内注入造影剂后，给予患者排尿的指令，使造影剂模拟正常排尿情况流动，依次通过膀胱颈尿道内口、前列腺部尿道、膜部尿道、球部尿道以及阴茎部尿道最后自尿道外口排出。可以动态观察膀胱颈口开放的情况以及整个尿道通畅情况。对评价膀胱功能，膀胱颈口功能以及后尿道狭窄有着重要的作用。排泄性尿路造影也是术后患者复查常用的方法之一。

患者通常取立位或者平卧位。因大部分患者不习惯平卧位排尿，所以建议患者在行VCUG时尽量采取立位。但是一些骨盆骨折导致的后尿道狭窄患者，往往存在多发复合伤，如骨盆或四肢骨骨折。在这种情况下患者站立困难或存在跌倒风险，而只能采取卧位造影。同样为了保证患者的尿道走行尽量与射线方向垂直，可以让患者骨盆向右侧倾斜。

保持患者体位，调整X线视窗。先拍摄一张斜位骨盆X线片，作为造影结果的基线对照并观察骨盆的骨折情况，左右侧耻骨支的对称情况。有些粉碎性耻骨骨折可以观察到有碎骨片嵌入尿道周围。通过膀胱造瘘口导尿管注入造影剂350～400ml或者缓慢注入造影剂，当患者有较强尿意后停止造影剂注入。如果没有造瘘也可以通过静脉注射造影剂或者通过细尿管或输尿管插管等经尿道插入膀胱注射造影剂。采用输尿管插管等较细较硬的管子插入时要小心注意不要造成进一步的尿道损伤或者假道等意外情况。所以建议先插入一根安全导丝，顺着导丝再置入尿管或细的输尿管支架管。

注入造影剂后先观察静态的膀胱情况（图3-1-5）。如膀胱的黏膜是否平滑；膀胱在骨盆中的位置，有没有因后尿道完全离断导致前列腺上移；有没有神经源性膀胱松塔样表现；有没有存在膀胱憩室或者瘘的形成等。此时重点还需要观察膀胱颈口开口情况，如果存在静态下的膀胱颈口非主动开放多提示内括约肌较松弛。有研究证实此类患者术后发生尿失禁的比例约53%。此外，如果患者存在膀胱瘘，此时可以看到造影剂外渗。

静态观察膀胱完毕，嘱患者做排尿动作。一般来讲，如果膀胱足够充盈且功能正常，我们可以看到膀胱颈口缓慢打开，造影剂逐渐充盈后尿道，通过尿道膜部进入前部尿道并排出。当然由于尿道狭窄或闭锁的位置不同，我们可以观察到造影剂在前进过程中受阻的状况。此时我们需要结合逆行尿道造影联合对尿道闭锁的长度进行明确判断（图3-1-6）。

需要注意的是，好多患者尽管内括约肌功能正常，但在行造影检查时也不能够做到完全配合打开膀胱颈口。此种情况会使得后尿道狭窄长度的评估变得不确定，此时我们可以借助尿道探子自造瘘口，顺行插入后尿道或者软膀胱镜顺行观察后尿道并停留在断端，在逆行造影的配合下明确尿道闭锁或狭窄的情况（图3-1-7）。如果患者的膀胱颈口打开良好，我们可以清晰地辨识后尿道狭窄的近端位置以及整个后尿道情况。

此外需要提出的是，利用尿道造影结果对尿道狭窄状况进行分级，目前在国内并没有得到重视。尿道狭窄分级主要用于尿道创伤的评估。目前国际上常用的尿道损伤分级系统有两个：一个是美国创伤外科学会分级系统（AAST），一个是Goldman 分级系统。

膀胱镜检查特别是软膀胱镜检查在尿道狭窄的诊断与明确中有着重要的意义。跟尿道造影一样，膀胱镜检查包括顺行膀胱镜检查以及逆行膀胱镜检查。

逆行膀胱镜检查使用硬膀胱镜或软膀胱镜均可，但是目前膀胱软镜粗细为16F，较大多数硬镜细，所以在使用时优势明显（图3-1-8）。

当然，当尿道狭窄较严重，必要时我们也可以使用软输尿管镜或者儿童膀胱镜来检查。我们知道膀胱镜下的尿道操作，如镜下扩张是一种安全的治疗方式。有一些患者在行尿道成形术前需要膀胱造瘘。此时，使用膀胱镜引导下置入导丝，沿导丝置入细尿管或者输尿管支架，然后注水充盈膀胱再行穿刺造瘘是比较安全的。

顺行膀胱镜检查大多采用软膀胱镜。需注意是有些后尿道狭窄患者，先期行膀胱造瘘时没有考虑到后期手术的需要，造瘘位置非常低，有些甚至紧贴耻骨联合上方。不仅后期手术时顺行置入尿道探子困难，行硬膀胱镜检查几乎不能进入后尿道。而软膀胱镜则灵活得多，可以在观察完膀胱后顺利进入后尿道。有些患者在行膀胱镜检查时可以观察到后尿道结石、尿道假道等（图3-1-9）。有些患者在行尿道造影时膀胱颈口打开困难，使用软膀胱镜自尿道内口置入顺行观察尿道，结合逆行造影可以进一步明确尿道闭锁或者狭窄的长度。当然更为重要的是，膀胱镜检查是一种直观的观察，对尿道信息的了解较造影更为真实。

当然不可否认膀胱镜检查不适用于一些严重的尿道狭窄。尽管我们可以使用管径较细的软输尿管镜，甚至儿童膀胱镜。但是一些尿道狭窄如苔藓样硬化的患者尿道外口狭窄严重，无法进行膀胱镜检查。

尿道超声检查是由美国的McAninch教授在1988年提出的一种检查尿道狭窄的方法。该方法并未在尿道狭窄的诊断中得到广泛使用。尿道超声检查主要用于前尿道狭窄的检查。尿道超声检查的优势在于不仅能够较准确判断狭窄的长度，还能够判断尿道海绵体纤维化的程度。有时候尿道腔关闭状态下超声检查结果判断不够明晰，我科尝试利用尿道造影的技术，将生理盐水注入尿道腔内并保持，然后观察尿道狭窄情况效果显著（图3-1-10）。