第二章　整形外科学原则与技术在尿道成形手术中的应用

尿道成形手术是治疗尿道畸形、尿道狭窄、尿瘘等疾病的主要外科技术。其主要目的在于重建尿道的连续性及完整性，一方面需实现排尿功能的正常化，另一方面需实现外观的正常化。由于尿道组织条件和解剖结构的特殊性，尤其是前尿道，往往需选用其他组织替代尿道黏膜成形尿道，其中涉及大量的整形外科基本原则。

尿道成形手术，尤其是前尿道成形手术，涉及皮瓣、游离移植物（皮片或黏膜等）等材料替代尿道黏膜重建尿道。皮瓣及游离移植物是否存活是手术成功的关键，而感染则是影响其存活的重要危险因素。因此，无菌原则在尿道成形手术中尤为重要，是手术成功与否的重要因素。要实现尿道成形术中的无菌原则则需做好术前准备、术中操作等。术前应注意做好皮瓣、游离移植物取材部位的准备工作。若尿道成形术拟采用阴茎或阴囊部的皮瓣或游离皮片重建尿道，可通过定期泡洗、备皮等方面减少局部皮肤表面附着的细菌量；若拟采用口腔黏膜（颊黏膜、舌黏膜等）重建尿道，则需注意口腔卫生的护理，定期以漱口液进行处理。对于尿路系统或手术区域存在感染的患者，则需要积极使用广谱抗生素或敏感抗生素进行抗感染治疗。术中操作则需严格注意无菌操作，积极使用抗生素预防感染。对于经会阴进行操作的手术，由于手术区域紧邻肛周区域，容易滋生细菌，术中铺巾应遮挡肛周区域，避免切口污染。同时，术后伤口应注意预防感染，保持伤口区域干燥，及时排出尿道外口分泌物等。

由于尿道成形手术需重建尿道，甚至需取材替代正常尿道黏膜，其血供的重建尤为重要。过度钳夹、挤压、摩擦、扭转等均可导致组织损伤、血管痉挛，导致局部组织缺血，进而导致手术失败、尿瘘发生等严重并发症。因此，尿道成形手术应注意无创原则，仔细辨识解剖层次，运用精细器械，细致精准操作，保护血管、神经及正常组织，尽量减少组织损伤。

死腔是因局部组织缺损或组织覆盖不全导致的创面闭合后在皮下或深层组织间隙出现的空隙，将严重影响尿道成形手术的成功率。对于前尿道成形手术利用皮瓣、游离皮片或口腔黏膜等重建成形尿道后则应多层组织覆盖，并采用加压包扎的方式减少死腔的形成。对于后尿道重建手术，术中需完全切除瘢痕，则手术区域可能出现局部组织缺损，易出现死腔和局部血肿。同时由于会阴部血供丰富、组织疏松，易于在疏松腔隙出现血肿而创面愈合，造成愈合困难或继发感染，因此需仔细缝合完整关闭残留腔隙、加压包扎手术区域。若组织缺损较多、残留腔隙过大，则可通过组织填充、负压引流，避免死腔形成。

若尿道狭窄段较长，则在尿道端端吻合过程中造成张力过大，容易影响愈合，严重者可引起组织坏死、创口裂开等情况。因此，尿道端端吻合时应充分游离近端及远端尿道，避免张力过大而影响吻合尿道的生长。采用皮瓣或游离移植物成形尿道时同样需注意局部张力，若张力过大则不利于皮瓣或游离皮肤移植物的存活，同时易导致发生组织挛缩。因此，游离移植物的取材不宜过小，应保持游离移植物略大于成形尿道所需的组织大小，缝合时应注意无张力缝合和锚定。