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二、检查方法（视频4）
（一）患者检查前准备
饮食可导致肝脏硬度增加，故应空腹检查。以往认为检查前应禁食 ［9，13］，现认为至少空腹2～3小时即可 ［23-26］。运动后也可导致肝脏硬度增加，故检查前应休息10～20分钟 ［27］。
（二）操作者培训
SWE的可重复性受操作者经验的影响 ［28］，有经验和无经验的操作者前后SWE检测的组内相关系数（ICC）分别为0.84和0.65，对有经验的操作者，无论操作者内还是操作者间的可重复性均较好（ICC：0.90～0.95） ［28-30］。因此，相关指南 ［10］建议对初学者进行 50 例以上的SWE培训。我们的多中心研究经验表明，对于经验较少的初级医生，经过一定数量的SWE操作培训，也可取得较好的可重复性（ICC：0.90～0.99）。
（三）仪器条件设置
包括弹性取样框大小、测量取样框（Q-box）、弹性量程等，均可根据需要进行调节。由于肝脏纤维化是弥漫性病变，应保证一定的取样面积方具代表性。正常肝脏硬度较软，为方便区分病变肝脏，弹性量程不宜过高。依据以往已发表的单中心研究资料 ［15，31，32］及我们的多中心研究经验，建议弹性取样框大小4cm×3cm、Q-box直径2cm、弹性量程30～40kPa较为合适（图3-1）。值得注意的是，改变弹性取样框及Q-box大小、弹性量程等，主要会改变弹性图像的显示方式，并不会对检测结果造成显著影响 ［32］。
图3-1 SWE检测时的仪器条件设置
弹性取样框大小4cm×3cm、Q-box直径2cm、弹性量程30～40kPa
（四）检测方法
检测体位、检测部位、检测深度、患者呼吸状态等的不同，均可导致检测结果的变异 ［11］。患者取侧卧位时，测值较仰卧位更高，且变异更大 ［33］。由于心脏搏动的影响，肝左叶检测成功率低于肝右叶检测，且肝右叶S5、S6检测成功率最高、测值较为稳定 ［33］。由于剪切波的传播更容易受声衰减的影响，检测深度对检测成功率及测值变异影响较大 ［34］，检测深度大过肝包膜下5cm时，测值变异明显增大；检测深度大于8cm时，检测成功率几乎为0；另外也需避开肝包膜多重反射的影响，因此取样框位置以肝包膜下1～2cm为宜。呼吸运动会导致检测成功率下降，故要求检测时屏住呼吸，但屏气时间不宜过长，否则会导致肝脏血容量增加、肝脏硬度增加 ［9］。
（五）检测次数
TE要求10次检测，但剪切波E成像有实时、二维弹性图像直观显示，一次获得的弹性图像实际上是连续几次的叠加与平均 ［35］，因此所需的检查次数明显少于TE。Huang等 ［36］分别比较了1次、3次、5次、10次SWE的检测结果，发现检测1次与多次测值结果无明显统计学差异。文献报道采用的检测次数从3次至15次不等，但多数文献认为3次检测较为合适 ［19，31，37-40］，且与TE检测结果有较好的相关性。检测结果取多次检测的中位数还是均数差别不大 ［39，41］，但考虑到肝脏硬度是非正态分布资料，建议采用中位数为佳。
（六）检测成功及测值可靠性判断
由于SWE是较新的技术，目前尚未形成统一的判断标准。对于单次检测来说，弹性图像颜色充填面积、测量取样框内的最小值（Emin）及标准差（Esd）等是评判检测成功与否的重要指标。弹性图像颜色充填面积很少 ［35］，或充填面积小于一半 ［32］，可以认为检测不成功；当测量取样框内最小值小于等于0.2kPa ［42］或1.0kPa ［11］时，SWE的测值与TE相关性明显降低；也有文献认为，当测量取样框内测值标准差大于1.75kPa ［38］，应判定为无效测量。另外，SuperSonic新版本的机型可显示弹性成像的稳定系数（SI），厂家推荐SI应不小于90%，但其临床应用尚未见相关文献报道。与TE检测类似，单次检测成功后，也应计算多次检测的变异度以判断测值的可靠性，如果变异度过大，则应认为测值不可靠。现有文献 ［43］多参考TE类似的标准，即四分位间距（IQR）/中位数（Median）≤30%认为检测可靠；否则应认为不可靠。我们的多中心研究较全面分析了测值的可靠性，采用的标准包括Emin≤0.2kPa、Emin≤1.0kPa、Esd≤1.75kPa，IQR/Median≤30%和IQR/Median≤10%等，发现分别按上述标准剔除不可靠测值后，E成像诊断效能并无统计学差异，故认为上述判断标准作用类似，取其一即可。
（七）检查技巧及注意事项
SWE是在普通超声检查的基础上进行的，因此要得到好的弹性图像，首先要获得清晰的普通二维B模式灰阶图像，故需避开肋骨声影、气体等普通超声的各种影响因素 ［14］。另外，组织相对运动对弹性成像有较大影响，包括患者的呼吸运动和超声探头的抖动。故患者需屏气3～5秒，在平静呼吸状态下轻屏气即可，应避免深度呼吸过程中检测，Valsava动作会增加肝脏硬度 ［11］，还可因肌紧张导致检查失败。另外，持握探头的手肘部应轻靠于患者或床沿固定，或双手持握探头，避免探头滑动或不自觉的抖动。与浅表器官弹性成像检查不同，由于有肋骨的支撑，探头加压并不会直接压迫肝脏，不会导致肝脏硬度的改变；相反，适度加压探头有利于固定探头、减少探头滑动、得到更好的声窗，更容易获取弹性图像，有利于肝脏硬度检测 ［9］。当患者皮下脂肪较厚或合并脂肪肝时，可将弹性成像调节至穿透模式（PEN），以提高检测成功率。另外，弹性成像取样框及测量取样框均应置于图像中央，避免放置于图像边缘区，有助于提高检测成功率 ［32］。SWE可实时显示二维弹性图像，应在连续多幅弹性图像均匀稳定时再冻结测量，否则测值可靠性降低。
结合上述文献及我们的多中心研究经验，推荐如下：
推荐意见
1.对于初学的操作者而言，需要至少经过50例操作培训（A1）。
2.检查前被检者应空腹 2～3小时，休息 10～20分钟（A1）。
3.仪器调节，弹性取样框大小4cm×3cm，测量取样框（Q-box）直径2cm，弹性量程30～40kPa（C1）。对肥胖者或合并脂肪肝患者，采用弹性成像穿透模式可提高检测成功率（C1）。
4.检测方法，患者取仰卧位，右上肢上抬至头部，探头置于右肋间显示肝右叶切面。探头适当加压，使二维灰阶B模式图像显示清晰并适当放大。SWE取样框上缘置于肝包膜下1～2cm，最深不超过5cm，避开肝包膜、肝内大血管、胆囊等非目标结构，Q-box置于弹性图像中央。嘱患者平静呼吸状态下轻屏呼吸3～5秒，待弹性图像均匀稳定后冻结并测量肝脏硬度值（图3-2）（A1）。
5.检测次数及取值，检测3次，取中位数（B1）。
6.检测成功及测值可靠性判断，对于单次测量而言，若弹性图像颜色充填面积小于取样框的一半（图3-3）；或测量取样框内最小值小于0.2kPa，可认为检测失败。对于多次测量而言，多次检测值的四分位间距（IQR）/中位数（Median）≤30%认为测值可靠（B2）。