中华医学会呼吸分会（CTS）与美国胸腔医师学会（ACCP）携手合作，于2014年在6城市8家医院正式启动呼吸与危重症（PCCM）亚专科医师培训项目。8家医院包括：北京大学医学院第一附属医院、北京大学医学院第二附属医院、北京医院、中国人民解放军总医院、广州呼吸研究所附属医院、上海瑞金医院、华西医学院第一附属医院、湘雅医学院第一附属医院。2015年，又增加了中日友好医院、北京大学医学院第三附属医院、西安交通大学第一附属医院与天津医科大学总医院。

中美两个学会共同组成了执行委员会，对每家参与医院都进行了实地考察，以保证参与医院在专科有关方面拥有足够的临床业务与行政支持，可以保障培训内容。经过两次全体会议，参考美国ACGME对专科内容规定条款再根据国内以及各地区的具体情况统筹调整，逐条讨论修改，制定了培训项目的统一教学大纲，细节直到轮转月数与病例以及基本操作最少例数，学制定为3年，培训完成时将按照美国ACCP SEEDS考题的程度设立毕业考试并由CTS与ACCP给予联合专科资质认证。经过数年论证筹备，第一批受训医生共34人，于2014年9月全部正式录取入编，开始培训。其中第一批4人，在2013年9月已开始，今年毕业，将成为中国首批自己培养的PCCM专科医师。

执行委员会认为，这是国内首次开展具有完整体系，按照国际最高标准进行的专科医生培训项目。项目启动不仅标志着呼吸专科的专业范围将因而扩展为呼吸与危重症科而与国际领先趋势接轨，而且这样完整成型的亚专科培训在国内医学届所有专科均属于首次尝试。在我们以及其他一些专业协会推动下，国家卫生与计划生育委员会科教司已经决定于2020年在全国全面开展所有医学亚专科培训；并将PCCM项目列为于2016年9月开始的为数不多的几个试行专业之一。因此，我们的努力为全国医疗事业的进步承担了先锋探索与模式开创的作用。不仅如此，因为世界上没有专科培训的国家地区很多，而随着医学发展专科培训又迟早势在必行，我们这样从图纸设计开始进行的工程所积累的经验必然具有很高的普世借鉴价值。

执行委员会于2014年将这一意义重大的事件正式通过 CHEST向世界宣告。这份报告引起了来自国内危重医学界（CCM）的很大反响与讨论，讨论中焦点集中于ICU与危重医学应该由什么专科的医生作为领军。其实，初听这一论题虽然对提问的强烈程度有些让人意外，但是略加斟酌就会发现论题乃是基于误解，与开展PCCM专科培训并非完全有关，所涉及的实质问题是ICU的建制与管理。开展培训项目，针对的是专科医生在业务上应该具有怎样的资质，怎样通过培训使受训者获得这些资质，并不涉及完成培训后的工作性质。

在美国，医院里的临床科室属于纯学术建制，不是运营管理与经济核算的单位，所有病床与其管理及收入统统归属于医院。医生大多不属于医院职工，不领取医院工资，对医院营收没有责任，去医院看患者纯粹去参与患者的医疗管理（因此称为attending），然后根据自己付出的时间与工作强度（向患者的保险公司而不是医院）收取专业服务费用（Professional Fee）。专业服务费用是医生与医院有关的全部收入。因此，美国医院ICU床位的科室归属几乎与医生利益责任完全无关。相反，在中国，医生除了负责患者医疗，在医院与科室的财政经营上也都有直接参与甚至负有全责，而ICU属于医院业务营运额度极高的部分。中美医院体制现况在ICU营运上的不同，使得ICU的科室归属对于医生的利益产生不同影响。在美国，因为没有切身利益攸关再加上ICU医生严重短缺（见后面的进一步讨论），医生与科室基本不会出现严重的抢地盘现象。

美国ICU在经营上还有一个重要特征（不知国内情况），医院对ICU床位有权统一调拨，在ICU设有专人进行使用督查（Utilization Review）。医生虽然是ICU入住的决策者，但患者情况一旦不再需要ICU级别的医护，使用督查员就会催促转往普通病房，因为保险公司一旦找到无须ICU的证据就会拒付ICU的昂贵费用，这一成本只能由医院自行消化。这从另一个侧面反应了ICU拥有权在于医院，而不是医生或某个科室。以上两点虽然都是CCM医疗中值得关注的话题，却都不是亚专科培训所涉及的内容。

但是，在美国确实也存在着PCCM与CCM之间的竞争，但竞争的程度表现在谁更适合ICU的业务（而不是谁拥有ICU的业务与利益）。PCCM与CCM虽然在有关危重医学的培训内容上完全一致，在资质认证上却是隶属于不同的专业学会，而二者自始至今平行存在已经几十年。既然中国的危重症专科培训是从设计开始，有条件选择，那么采取哪一模式更符合实际需要呢？

CTS与ACCP执行委员会之所以采用PCCM模式的决定，乃是出于借鉴美国经验，更准确的说，其实乃是借鉴于美国曾经走弯路的教训。

20世纪80年代，当美国危重症医学与ICU业务开始正式起步时，CCM医生应该经历什么培训，具备什么资质属于一个探索性的问题，因为此前史上从来没有这一专科。于是，美国的内科，麻醉科，急诊科与外科几个不同领域的学会在洛杉矶举行联合集会，讨论怎样开辟CCM专科培训。大家一致认为，CCM应该是一个亚专科，受培训医生必须已经完成专科（内科，外科，急诊科或是麻醉科）住院医阶段的培训才能进入CCM亚专科阶段培训。但是，因为各专科住院医阶段培训时程不等（内科3年，外科5年，麻醉科与急诊科4年），对入学标准无法达成一致意见，最后决定由各专科学会各自举办自己的CCM亚专科培训，学制订为2年。内科学会注意到CCM内容与呼吸科高度重叠，因此决定只要另加1年，培训人即可获得呼吸疾病（PM）与CCM双重认证。三年制可以获得PM与CCM双重认证的PCCM培训项目由此诞生。

当时，所有人都认为ICU的管理以其高度依赖仪器设备进行生命监测与支持的特征应该是麻醉科的自然延伸，因此麻醉科医生应该是CCM的主导力量，事实也是如此，而PCCM从开始上原本属于妥协与权宜之计的产物。岂料，经过几十年的演变，PCCM专科医生逐渐成为ICU业务与CCM专业的占绝对优势的主导力量，而且这一趋势从九十年代开始形成近年来已经成为定势。根据每年发表的美国专科医生培训毕业人数统计，近5年来PCCM项目毕业生持续占据所有与CCM有关的培训项目所有毕业生总和的75%以上，也就是说，非呼吸的其他所有CCM专科培训项目每年所有毕业人数加起来只有PCCM毕业生的1/3。

以南加州大学主要下属医院为例：PCCM培训项目从5年前每年5人增加为7人外加睡眠2人，而由麻醉科负责举办的CCM项目过去5年有3年招不到新生。在业务复杂，服务质量要求极高，患者一律都是拥有商业保险的私立医院里，肿瘤科，神经科，泌尿科，肝胆外科，胸腹外科，心脏外科，内科，心脏内科8个ICU中7个由PCCM科医生管理；而在患者对象是无保险或低社保人员的公立医院，PCCM则只负责3个内科ICU，其他ICU则由医院雇佣的不同成分的CCM团队承担。

美国ICU人员分布现状成因中值得特别点明之处在于，由于美国政府不直接参与医院与医学分科具体事项，所以，如今PCCM成为危重症医学的主导力量是一个自然形成的结果，人为的政策干预成分很小。自然形成必然遵循着一定的科学规律，有其特有的科学基础。这一科学基础是什么呢？在中国开展PCCM专科培训的初始阶段，理解了美国现象下潜藏的科学基础才能避免盲目模仿外国，从而才能放开包袱，全速前进。

美国危重症医学形成以PCCM为主导的现象当然表明PCCM已经成为一个热门学科，但现况形成的另一主要因素是，作为纯CCM培训项目招生对象的其他学科（例如麻醉科与外科），愿意进入CCM培训的人在不断减少。虽然预期就业市场情况是美国医学生选择未来专业最主要的决定因素，PCCM形成优势之现象的发生却并非完全出于就业市场的影响。事实上，美国危重症专科医生一直处于严重供不应求，被美国国会列为人力资源缺乏达到危机状态的行业已近20年。曾有专门研究，试图寻找原因以期增加危重症医学对培训对象医生群的吸引力。可惜，研究虽然系统分析了诸如经济收入，工作时间，生活条件等等人们在职业与专业选择时经常考虑的因素，但却未能找出什么才是本专业对未来医生们所具有的真正吸引力，没能改善ICU人力缺乏的危机。

十几年前，著名的跳蛙报告再次吸引了人们对危重症人力资源缺乏的关切。跳蛙（LeapFrog）是一个财团的名称。跳蛙集团从事代表大企业洽谈医疗保险的业务，其客户包括美国500强企业中的一半以上。跳蛙报告对医院质量提出三点标准：①必须设有电子病历系统；②每年大手术例数必须超过120例；③ICU里必须有具有危重医学专科培训资质的医生提供不间断的服务（以前ICU与普通病房一样，医生除了日常查房，只有在出现需要被呼叫时才会回到ICU）。前两条不论，跳蛙报告估计，仅仅通过实现第三项就可以将医院平均总死亡率降低30%。跳蛙标准很快被美国联邦医疗保险（Medicare）采用，从而在美国全国范围改变了ICU医务管理的模式。

可想而知，跳蛙报告对CCM有关专科培训同样产生了巨大影响，主要表现为两个方面：①ICU人力缺乏进一步凸显，强烈的市场需求使得ICU专业服务费用增加，而增高的收费标准是吸引未来医生进入本专业的主要因素；②时间不间断的服务要求使ICU医生开始施行时间固定的倒班轮班，在无意中消除了以前因为ICU工作紧迫性所造成的医生工作时间的不可期性（以前即使无论什么时间，有患者住在ICU的医生受到呼叫都必须立刻回应而且多半都必须亲自回到ICU查看）。工作时间可以预期的倒班制再加上增加的收费标准对于增强CCM专业的吸引力极为有利，但却仍然并未能大幅改善CCM人力资源培养。直到今天，尽管医疗费用飞涨，尽管ICU投入成本飞涨，尽管跳蛙标准对ICU服务质量要求有着明确描述，美国全国的ICU能达到跳蛙标准者仍然不足1/3，也就是说，具有危重医学资质的医生仍然只能达到需求总量的不足1/3。

关键问题是，迄今所有对培训医生进入危重症专业影响因素的研究都没有触及根本因素。事实是，在PCCM培训项目扩大的同时，其他纯CCM的入学人数却在不断缩小，而此长彼消的现象显然不能用一般影响专业选择的共性因素如工作量与工资收入等因素来解释，原因必然在于PCCM与CCM不同之处。毋庸置疑，PCCM与CCM两者最大的不同在于受培训预备者的住院医阶段培训的背景。PCCM项目的申请人全部来自内科项目，而CCM申请人则主要来自非内科。显然，CCM专业对于完成内科训练的人具有亲和力与吸引力，同时却使没有内科训练背景的人却步。虽然内科住院医也有资格申请2年制的纯CCM，但因为只再加1年就可以获得双重认证使得具有竞争力的申请人几乎全部申请并进入PCCM培训项目。但是障碍在于，目前美国医学会仍在按照30年前的比例配置PCCM与CCM允许招生人数。

以上分析的含义在于，CCM的主要业务虽然在人心目中属于抢救应急，实际上则不然；CCM应该是一个建立于内科医学基础之上的亚专科。

这一设想并非无据臆测。试想，ICU业务之所以发展迅猛，乃至于如今ICU床位占医院床位总数的比例比起八十年代已经增加数倍，其原始推动力有二：随着医学科学与技术的进展，①许多外科大手术可以在以前视为禁忌的患有较严重内科疾病的患者身上施行；②许多罹患以前无法救治的内科疾病患者存活时间延长。因此，ICU业务开展来源于现代医学对内科病情处理的改善，ICU业务的一个主要方面实际上势必是处理内科情况，因而需要完整的内科训练基础。这一问题需要通过对ICU业务进行调查与分析才能得出令人信服的科学答案。可惜，此前没有人意识到问题的这一层本质，因此，在文献中找不到任何相关的有用数据。

我们对南加州大学下属医院的几个ICU进行了调查。以问卷形式，要求在被调查的ICU进行轮转的医生们记录下每日的工作内容与定量，记录所有ICU入住患者，连续7天。受调查的ICU选择如下：公立医院的创伤ICU与内科ICU，私立医院的心外科ICU与内科ICU。这样的选择可以通过对比排除经济与体制因素的影响（例如，有无医疗保险，医院运营是否包含美国政府机构特有的低效率等），从而可以客观地比较内科与外科的患者情况与每日所接受的医疗处置的关系。ICU每日工作按其性质被划分为4类：

（1）非呼吸危重症医疗（生命支持，器官功能支持，侵犯性操作，镇静止痛等）；

（2）呼吸危重症治疗[呼吸窘迫（衰竭）的判断与处理，气管插管，呼吸机管理，气管镜，呼吸道治疗与氧疗等]；

（3）内科治疗（控制血压、心律、血糖，感染状况的诊断与抗生素选择，溶栓抗凝，输血产品治疗，补液，营养等）；

（4）外科治疗（术后恢复，伤口处理与引流，颅压监测，ECMO，主动脉气囊等）。

初步统计结果显示，在内科ICU每日工作量中，内科治疗占47%，呼吸危重症处理占31%。非呼吸危重症占21%，外科1%，这一分布情况在公立与私立医院之间无差别。在私立医院的心胸外科ICU，外科治疗比例增加为24%，呼吸危重症与非呼吸危重症各占22%，而内科治疗仍然占据32%。即使在创伤外科，患者中中青年无既往病史者比例大增至74%，其每日ICU工作量中内科处理仍然占据27%，呼吸危重症占据20%，非呼吸危重症33%，外科治疗只有20%。

进一步分析可以看出，内科与呼吸危重症两方面的治疗处理占据内科ICU每日工作量78%；在外科ICU占52%；即使是在本应该没有什么内科情况的创伤ICU，每日工作量与内科及呼吸有关的部分仍然达到47%。这一结果明确表明，内科处理是无论内科还是外科ICU每日工作量的主要部分，从而使得PCCM联合式培训与ICU的日常工作需求非常吻合。

虽然这只是对一所医学院的调查，结果有待更大规模多家结果的验证，但是所调查的医院却是非常有代表性的两家美国三级转诊医院，公立私立各一，调查对象也是典型的内科与外科的ICU，应该可以在很大程度上反映出美国ICU的现况。

调查结果并不意外，因为即使是在理论上与内科治疗距离最为遥远的创伤外科，如果不出现内科并发症使得病情不稳，患者则不必入住ICU。而如果出现需要外科干预的情况，手术则会是在手术室进行。这样推理之下再次提示ICU的主要作用是在充分利用现代医疗手段与技术的环境条件下，处理内科的状况。

因此，以上调查通过科学数据反映出一个事实，PCCM是培养危重症亚专科医生的最佳途径。以处理内科情况为主要支柱之一的ICU业务对于已完成内科住院医训练的PCCM学员属于驾轻就熟，可以保证顺利的衔接到CCM与PM亚专科培训内容；而对于纯粹CCM项目，因为其招生对象没有完整内科培训的基础，因此难于适应与处理ICU日常工作，势必影响到进一步的CCM亚专科培训内容。

在中国开展PCCM专科培训是一个正确选择，必将成功地大范围大幅改善ICU的服务质量。与ICU业务开展较早的美国同行学会合作，可以借鉴历史教训，参考有用的经验。PCCM医生群经过几十年自然演变而成长成为美国ICU业务的绝对主力军，之所以如此因为PCCM培训模式高度符合ICU临床业务的真正需求。中国同行在开展PCCM专科培训的同时，拥有良好的临床资源可以进一步研究与定量CCM的本质。这样的数据不仅可以帮助监测我们培训项目自身进展情况，指导调控，并且可以反馈给美国与世界，指明美国ICU人力严重缺乏的成因，纠正目前美国ICU培训中资源分配中的缺陷。因此，中国成功启动PCCM亚专科培训项目的确是一个具有历史意义的行动。

1. Qiao R，Rosen MJ，Chen R，et al. Establishing pulmonary and critical care medicine as a subspecialty in China：joint statement of the Chinese thoracic society and the American college of chest physicians.Chest，2014.，145（1）：27-29.

2. Qiao R，Marciniuk D，AugustynN，et al. on behalf of the China-CHEST PCCM Program Steering Committee. Establishing Pulmonary and Critical Care Medicine in China：2016 Report on Implementation and Government Recognition. Chest.，2016，（in press）.