慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者在临床表现、生理学、影像学、对治疗的反应、肺功能下降速度和死亡等方面存在明显的异质性。目前普遍认为，FEV ₁本身不能全面反映疾病的复杂性，也不能单独用FEV ₁作为疾病诊断、评估和治疗的手段，因此提出了慢阻肺的表型。国外的全球慢阻肺防治创议（GOLD）、西班牙指南到国内指南都强调了根据慢阻肺临床分型给予个体化治疗。GOLD自2011年进行了全面修订，最大的改变是关于慢阻肺的病情评估，从过去仅依据肺功能转变为根据患者症状、肺功能、急性加重的综合评估，相应的治疗则依据病情评估给予个体化治疗。西班牙学会于2012年也发布了西班牙慢阻肺指南，其中与GOLD有异曲同工之处，对慢阻肺患者也进行分型，同时对患者的治疗需要根据多种方法判断疾病严重程度来给予个体化治疗。这是两个指南的相同之处，但两个指南在临床分型和治疗方面也存在不同之处。本文主要介绍不同之处。

COPD的综合评估包括症状的评估、肺功能分级、急性加重的风险等。CAT作为症状综合评价指标，CAT≥10分表明临床症状较重，建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，如果没有，mMRC评分可以评价呼吸困难的影响，没有必要同时使用。

有三种方法用来评估患者急性加重风险。一个是基于GOLD肺功能分级，GOLD 3级和4级往往提示高风险。另一个是基于患者既往的急性加重频率，前一年急性加重频率≥2次，也提示高风险。第三种是基于患者过去一年急性加重住院史。如果以上评估方法结果不一致，应选择更高风险的那个方法。

首先应该用CAT对患者的临床症状进行评估（或者用mMRC评价呼吸困难），以决定患者属于左侧或右侧那两个盒子，左侧那两个盒子代表症状较轻（CAT＜10分）或者呼吸困难轻（mMRC 0～1级），右侧那两个盒子代表症状较重（CAT≥10分）或者呼吸困难重（mMRC ≥2级）。第二步应该对患者的急性加重风险进行评估，以决定患者属于上边或下边那两个盒子。下边那两个盒子代表低危组，上边那两个盒子代表高危组。具体评估可以通过以下三种方法进行：①采用GOLD肺功能分级确定患者气流受限程度（GOLD 1级和2级代表低危，而GOLD 3级和4级代表高危）；②评估患者前一年的急性加重频率（0或1代表低危，2及2以上代表高危）；③判断患者在过去一年是否因急性加重住院一次以上。对于一些患者，采用以上三种方法可能得出不同的急性加重风险分级，这时应选择提示高风险的那种方法。

分组情况概括如下：

A组患者—低危，症状较轻

典型的GOLD 1级和2级患者（轻、中度气流受限），和（或）每年0～1次急性加重，没有因急性加重住院，CAT＜10分或mMRC 0～1级

B组患者—低危，症状较重

典型的GOLD 1级和2级患者（轻、中度气流受限），和（或）每年0～1次急性加重，没有因急性加重住院，CAT≥10分或mMRC ≥2级

C组患者—高危，症状较轻

典型的GOLD 3级和4级患者（重、极重度气流受限），和（或）每年≥2次急性加重或因急性加重住院≥1次，CAT＜10分或者mMRC 0～1级

D组患者—高危，症状较重

典型的GOLD 3级和4级患者（重、极重度气流受限），和（或）每年≥2次急性加重，或因急性加重住院≥1次，CAT≥10分或者mMRC ≥2级

西班牙指南提出，从生物学、流行病学、预后和治疗等角度，特别是在个体患者的层面上，可以识别出不同的表型（图3-4-1）。西班牙指南则从临床实践的角度，将慢阻肺患者分为：①肺气肿或慢性支气管炎，非频繁急性加重型；②慢阻肺-哮喘混合型；③频繁急性加重肺气肿型；④频繁急性加重慢性支气管炎型。这种分型更具有临床意义，可以指导个体化治疗。

肺气肿表型包括影像、临床表现、功能诊断有肺气肿的慢阻肺患者，其主要表现的症状为呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者往往表现为一个较低的体质指数。

慢性支气管炎分型是连续两年以上每年有3个月以上的时间咳嗽或咳痰，慢性支气管炎的鉴定是慢阻肺患者是否为慢性支气管型的主要指症。

频繁急性加重定义是指慢阻肺患者每年有两个或两个以上的中度或重度急性加重需要用全身性皮质类固醇和（或）抗生素治疗。为了区分上一次的急性加重，接受治疗的急性加重应隔开至少4周以上，或没有治疗的急性加重应间隔6周以上。

慢阻肺-哮喘重叠综合征主要标准：支气管舒张试验强阳性（FEV1增加＞15%＞400ml）；痰嗜酸粒细胞增多；个人哮喘史。次要标准：总IgE水平明显升高；个人过敏疾病史；至少两次支气管舒张试验阳性（FEV1增加＞12%且＞200ml）。诊断须符合2条主要标准或1条主要标准+2条次要标准。

根据症状的个体评估和急性加重风险，推荐慢阻肺的起始药物治疗（表3-4-1）。根据现有的药物、患者的治疗反应、价格等因素选择相应的药物。

A组患者——症状较少，急性加重风险低，目前没有药物治疗对于FEV ₁＞80%预计值的患者（GOLD 1级）疗效的证据。然而，对于所有A组患者，按需使用短效支气管扩张剂根据它对肺功能和呼吸困难的作用被推荐作为一线药物。次选方案为联合短效支气管扩张剂或者长效支气管扩张剂，升阶梯治疗证据较弱，联合治疗的研究也较少，大部分用长效支气管扩张剂治疗的试验都是用于严重气流受限的患者。

B组患者——症状明显，但是急性加重风险低。长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂（按需使用，或必要时），因此推荐使用。目前没有证据推荐初始治疗一种长效支气管扩张剂优于其他种类支气管扩张剂。对于单个患者，需要根据患者对症状缓解的感知进行选择。对于严重呼吸困难患者，次选方案是联合长效支气管扩张剂。其他方案包括短效支气管扩张剂和茶碱，后者在没有吸入支气管扩张剂或者患者无法负担时使用。

C组患者——症状较少，但是急性加重风险高。首选推荐固定的联合方案，吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂或者长效抗胆碱能药物。然而遗憾的是，只有一个研究对比了这些治疗方案，因此很难进行对比。次选方案包括联合应用两种长效支气管扩张剂或者吸入性糖皮质激素联合长效抗胆碱能药物。长效抗胆碱能药物和长效β受体激动剂都可减轻急性加重风险。虽然缺乏较好的长期研究，但是该联合治疗方案原则看起来合理（价格较贵）。推荐联合吸入性糖皮质激素/长效抗胆碱能药物没有证据支持，但证据缺乏是由于制药企业缺乏兴趣而非对于基本原理的质疑所致。如果患者有慢性支气管炎，可考虑应用磷酸二酯酶-4抑制剂。如果没有吸入长效支气管扩张剂或者患者无法负担，可供选择的方案包括短效支气管扩张剂和茶碱。

D组患者——症状较多，急性加重风险高。治疗首选方案为吸入糖皮质激素联合长效β2激动剂或长效抗胆碱能药物，但这种治疗方案也存在争议，证据主要来源于短期研究结果（证据B）。次选方案推荐联合应用三类药物（吸入糖皮质激素/长效β2激动剂/长效抗胆碱能药物。磷酸二酯酶-4抑制剂可以作为首选方案治疗有慢性支气管炎的患者。磷酸二酯酶-4抑制物联合长效支气管扩张剂治疗是有效的，然而其联用吸入性糖皮质激素治疗的证据来源于结果不太可信的二次分析。如果没有长效吸入性支气管扩张剂或者患者无法负担，可供选择的疗法包括短效支气管扩张剂、茶碱或羧甲司坦。

西班牙指南建议要根据慢阻肺严重程度对各种表型进行个体化治疗（图3-4-2和表3-4-2）。

具有慢支或肺气肿的非频繁加重患者：对非频繁急性加重的患者的主要治疗方案是长效支气管扩张剂，初始为单药治疗，重症患者采用多种支气管扩张剂治疗。两种作用机制不同的长效支气管扩张剂（LAMA+LABA）联用推荐作为非频繁急性加重患者的2线治疗使用。

慢阻肺-哮喘重叠患者：这一表型的临床意义在于其对ICS治疗的反应性较好，不管气流阻塞的严重度如何，ICS联合长效支气管舒张剂是基本治疗。针对严重程度Ⅰ和Ⅱ型患者第一选择是采用长效支气管扩张剂+ICS，主要是为了提高肺功能，减轻症状和减少急性加重。针对更加严重程度的患者推荐采用三联治疗：ICS+LABA+LAMA。

频繁急性加重的肺气肿患者：以肺气肿或慢支为主的频繁加重患者：其治疗意义在于识别出支气管舒张剂治疗基础上可能需要加用抗感染治疗患者。如果具有频繁加重表型的患者没有慢性咳嗽和咳痰，但具有典型的肺气肿的临床和影像表现（气体滞留、呼吸困难、低BMI），此即所谓具有肺气肿表型的频繁加重患者（exacerbator with emphysema phenotype），针对严重程度Ⅰ～Ⅱ级的患者，使用长效支气管扩张剂是第一步治疗方案，可单用或双支气管扩张联用能有效减少急性加重。针对严重程度Ⅲ～Ⅳ级的患者，推荐三联治疗方案：LAMA+LABA+ICS。

频繁急性加重的慢性支气管炎：对于严重程度Ⅰ型的患者首选长效支气管扩张剂以减少他们的急性加重频率，对于严重程度Ⅱ型以上的患者推荐双支气管扩张或者单支气管扩张剂加用抗生素或者ICS或罗氟司特。

GOLD对慢阻肺的分型并没有太多的循证医学证据，其临床意义有待于进一步验证，而西班牙指南则基于临床实践提出。不管是GOLD还是西班牙指南，对于慢阻肺的分型及个体化治疗都取得了非常大的进步。我们知道慢阻肺存在多种并发症，GOLD目前的临床分型方法都没有把并发症放在其中，而西班牙指南仅加入了慢阻肺-哮喘重叠表型。而且关于急性加重频率的判断缺乏客观标准，造成对患者未来发生风险判断中存在漏诊。随着对慢阻肺研究的深入以及新技术手段的出现，相信对于慢阻肺的临床分型和个体化治疗会有更大的进展。

1. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）. 中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

2. 陈亚红，姚婉贞. 慢性阻塞性肺疾病表型的研究进展. 中华结核和呼吸杂志，2011，34（8）：619-622.

3. Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease（Updated 2016）. www.goldcopd.org

4. Miravitlles M，et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotype：summary of the Spanish COPD guideline（GesEPOC）. Prim Car Respir J，2013，22（1）：117-121.