慢阻肺急性加重的定义：是一次急性事件，特征是慢阻肺患者的呼吸系统症状恶化，其程度超出每日正常的变化，导致需要改变用药方案。

为了明确慢阻肺急性加重的诊断需要评估下列症状：

咳嗽：加重前后咳嗽的时间、节律、诱发和体位影响的变化。咳痰：加重前后咳痰的性质、量、颜色与气味的变化。气促：加重前后气促严重程度的变化。

对于在门诊治疗后，不能缓解，需要住院的患者需要进行鉴别诊断的评估。

因慢阻肺患者肺功能差，少量气胸也可以表现为明显呼吸困难，由于患者双肺呼吸音弱，不能通过呼吸音来诊断是否存在气胸，需要住院患者应该第一时间拍胸片。病例：患者，男，61岁，因反复咳嗽咳痰8年，气促3年余，加重5天入院。平日可平地行走1千米，5天前无明显诱因气促加重，现稍活动自觉气促明显，检查胸片发现左侧气胸（图3-11-1）。

慢阻肺患者多为老年患者，合并冠心病的比例高达30%，对于需要住院治疗的急性加重患者需要检查反映心功能不全的心钠素、反映是否有冠心病的血清心肌酶指标和心电图（甚至24小时动态心电图）、反映结构异常的心脏彩超，一旦发现有冠心病可能性，气促症状难以纠正者，可以行冠状动脉造影。病例：患者，男，70岁，因慢阻肺急性加重住院，常规用药治疗，稍床上活动则气促，有高血压病史10年，心电图有ST段压低，怀疑冠心病行介入检查，发现左冠状动脉充盈缺损（图3-11-2），予置入支架后，次日可下地活动出院。

近5年广州医科大学附属第一医院共收治6955例慢阻肺急性加重患者，死亡122例，病死率为1.75%；其中住院期间522例进行了CTPA检查，未检查的有6433例，检查组的住院病死率为1.34%（7/522），稍低于未检查组的1.79%（115/6433），但未达到统计学差异（ P=0.455）；检查组的522例患者中，伴发肺动脉栓塞的有54例，占10.3%，伴发肺动脉栓塞的住院病死率为7.40%（4/54），显著高于没有伴发肺动脉栓塞的0.64%（3/468）。

单纯急性加重组和伴发伴发肺动脉栓塞组比较，年龄≥70岁、卧床≥3天、DVT或VTE史、肺心病、肺炎、脑梗死发作史、动脉栓塞、心房纤颤、下肢水肿、血NT-proBNP和D二聚体水平等因素存在统计学差异（χ ²值为4.32～57.06，均 P＜0.05）。进行Logistic多元回归逐步向前法分析，结果显示：卧床≥3天、下肢水肿、D二聚体≥2000μg/L为住院的慢阻肺急性加重患者伴发肺动脉栓塞的危险因素。

因此凡存在卧床≥3天、下肢水肿和D二聚体≥2000μg/L这些高危因素的慢阻肺急性加重患者，应该行CT肺动脉造影 ^[1]。

病例：患者，男，69岁，因咳嗽、咳痰10余年，气促7年余，加重10余天入院。患者有咳嗽，咳黄色脓痰，动则气促，伴双下肢水肿，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。尽管CT显示有肺气肿，有慢阻肺急性加重的典型症状，但肺动脉造影显示有肺动脉栓塞（图3-11-3）。

焦虑和抑郁是慢阻肺患者常见的伴发病 ^[2]。伴发焦虑和抑郁障碍的慢阻肺患者有呼吸困难加重的主观感受，运用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对慢性阻塞性肺疾病患者进行焦虑抑郁评估。

1）焦虑自评量表（SAS）：有20个自评项目，采用1～4级评分法，20个项目相加为总粗分，将总粗分×1.25后取整数得到标准分，分值越高说明焦虑程度越高（表3-11-1）。

2）采用抑郁自评量表（SDS）：有20个自评项目，采用1～4级评分法，20个项目相加为总粗分，将总粗分×1.25后取整数得到标准分，分值越高说明抑郁程度越高（表3-11-2）。

存在鼻塞、流涕等上呼吸道症状者，容易出现下呼吸道感染 ^[3]。对于急性加重患者，需要了解是否存在过敏性鼻炎、鼻窦炎，必要时，需要检查副鼻窦CT。

慢阻肺患者存在黏液高分泌，当气道分泌物没有及时清除时，容易继发感染而导致急性加重，而清除气道分泌物跟患者咳嗽清除能力有关，当患者用药依从性差，没有按时用药，当支气管扩张剂维持治疗中断使用时，有可能因肺功能的下降，咳嗽能力下降，不能清除气道分泌物而急性加重。

因急性加重住院的慢阻肺患者存在隐性误吸的比率高达33.3%，且与没有误吸的比较，存在误吸的患者在过去1年的急性加重次数明显多，且其呼吸困难症状较严重 ^[4]。因此对于急性加重住院的患者，应该常规评估是否存在误吸，误吸的评估方法可以先采用洼田饮水试验 ^[5]，对于洼田饮水试验评分2分以上者，可以进行99Tcm一硫胶体唾液显像方法检查 ^[6]，支气管树出现同位素显影时，提示误吸阳性（图3-11-4）。

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是导致稳定期COPD患者症状加重的重要因素之一 ^[7]。GER患者，胃内容物的微吸入和或胃食管反流的迷走神经刺激可能形成持续的气道刺激，导致气道痉挛。

急性加重患者的治疗目标通过急性加重前的治疗情况和呼吸困难程度来确定。

急性加重前的是否规范药物治疗、药物使用情况、是否长期氧疗、是否使用无创呼吸机。

呼吸困难的级别：

1级：除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难；

2级：平地急行时气短或上坡时气促；

3级：因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来休息；

4级：平地行走100米或数分钟即有气短；

5级：因气短而不能离开房间。

根据既往的肺功能检查结果，了解患者的气流受限严重程度。如FEV1＜50%预计值，则未来再次急性加重的可能性大（表3-11-3）。

如过去1年中急性加重频率≥2次，或曾因急性加重住院1次，则未来再次急性加重的可能性大。

15%的COPD患者中合并存在着糖尿病 ^[8]。高血糖不但导致慢阻肺患者容易急性加重，且影响急性加重的疗效。血糖经过严格控制后，慢阻肺患者发生急性加重频率降低，与正常血糖的相当。

误吸患者容易急性加重 ^[4]，需要进行误吸的评估，方法见3（3）。

（1）感染的毒性症状：发热、纳差；

（2）血常规检查：尤其是血细胞计数检查可以观察患者是否存在红细胞增多、白细胞增加或白细胞减少。

（3）外周氧饱和度和血气分析：外周血氧饱和度对于监测病情以及决定吸氧浓度有帮助，属于重要且必要的监测。而对于存在低氧血症（吸空气状态下SaO ₂＜88%）、呼吸困难和血流动力学不稳定需立即进行动脉血气分析，以评估是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型以及酸碱平衡紊乱情况。对于存在高碳酸血症的患者，出院前建议检查血气分析，作为下一次住院时评估病情用。

（4）电解质：电解质异常及血液生化指标异常往往是急性加重期的表现之一，同时也是COPD并发症的表现，因此，这些检查是必需的。

（5）糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后2小时血糖。

（6）痰液细菌培养及药敏检查。

（7）肺功能：急性加重期不推荐进行肺功能检查，因为患者很难配合检查，而且结果往往不准确；但是，急性加重症状控制后，建议查肺通气功能，作为确定稳定期治疗方案的参考。

慢阻肺急性加重的治疗目的是：将本次急性加重的影响最小化，预防再次急性加重的发生 ^[9]。其处理原则如下：

大多数慢阻肺急性加重患者选择门诊治疗，但出现下列情况之一，尤其有至少两条者，需要选择住院治疗：

（1）症状显著增加：呼吸困难明显加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，或发热等；

（2）基础疾病状态较重；

（3）新出现异常的症状或体征，如：精神状态异常（嗜睡、乱语）、发绀、下肢水肿等；

（4）经门诊规范治疗后症状体征无改善或进行性加重者；

（5）出现严重的合并症，如：心功能不全，或新发的心律失常；

（6）近期频繁急性加重者。

（1）患者因严重呼吸困难对急诊治疗反应不佳；

（2）出现神经精神症状；如定向力障碍、嗜睡或昏迷；

（3）经氧疗和无创辅助通气（NIV）治疗后，仍然存在严重的低氧血症（PaO ₂＜40mmHg）或低氧血症进行性加重，和（或）存在严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或呼吸性酸中毒进行性加重；

（4）病情危重需要进行有创机械通气；

（5）血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。

急性加重期的治疗包括：对症治疗、对因治疗和并发症以及伴发病的防治；对症治疗包括：清除气道分泌物、舒张气道和改善呼吸困难，改善呼吸困难主要方法除了药物治疗外，尚包括氧疗、无创机械通气和有创机械通气。对因治疗主要包括：抗感染和急性加重的诱因去除。

氧疗是AECOPD的重要治疗，根据患者的血氧状况调整并维持患者的SpO ₂为88%～90%，但吸入氧浓度不宜过高；当需要使用高流量吸氧才能保证外周氧饱和度在88%以上时，需明确并及时去除低氧血症的原因，如痰多、气道痉挛或合并心功能不全等。一旦开始中高流量氧疗，则每30～60分钟就应该进行外周血氧饱和度、呼吸频率和神志的评估，一旦呼吸频率减少和神志淡漠即行动脉血气分析检查，以确保达到满意的氧合，且未引起CO ₂潴留及呼吸性酸中毒。

氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等；

加温加氧超声雾化有利于促进慢阻肺急性加重患者排痰，不良反应少，舒适性好。

包括呼气末正压、呼气相同步气流震荡、胸部叩拍振荡等。

舒张气道的药物包括：甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）、β ₂受体激动剂和胆碱能受体阻断剂。单一吸入短效β ₂受体激动剂，或短效β ₂受体激动剂和短效胆碱能受体阻断剂联合吸入，通常是COPD急性加重期时优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善症状和肺功能（FEV1），使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者可能更适合于较重的患者。伴或不伴表面激素的长效支气管扩张剂（长效β ₂受体激动剂或长效胆碱能受体阻断剂）的吸入在COPD急性加重期的疗效尚不确定。对于心率＞100次/分和存在冠心病者，使用β ₂受体激动剂后，需要注意心率的变化，如心率增加则建议停用β ₂受体激动剂，可单纯吸入胆碱能受体阻断剂。静脉用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）对改善患者的呼吸困难症状有帮助，但引起心率加快、心律失常和精神兴奋等副作用较常见，需要控制使用剂量和密切观察副作用。

全身应用糖皮质激素可以改善肺功能（FEV1）和低氧血症、降低早期复发和治疗失败的风险、缩短住院时间。推荐口服泼尼松龙片的剂量为30～40mg/d，使用10～14天，逐渐减量停药。也可静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服；口服激素为优先选择，也可选择雾化吸入布地奈德，但费用较贵。延长糖皮质激素的给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。应用期间注意血压、血糖的升高及消化性溃疡等不良反应出现。

可以改善呼吸性酸中毒，降低呼吸频率，减轻呼吸困难，减轻合并症和减少住院时间；更重要的是，NIV可有效减少气管插管和降低死亡率。NIV对于急性呼吸衰竭治疗的有效率达到85%～88%。NIV的指征如下：

至少符合以下任何一项即可进行NIV：①呼吸性酸中毒（动脉血气分析为pH≤7.35和（或）PaCO ₂＞45mmHg）；②严重呼吸困难，并存在呼吸肌肉疲劳和或呼吸功增加的临床症状，例如应用辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸或肋间肌群收缩。

实施无创通气2小时后，必须常规进行病情评估，如病情继续进展，则考虑是否行有创通气。

有创通气可降低呼吸频率及改善PaO ₂、PaCO ₂及pH值，并降低死亡率，减少治疗失败的风险。当患者的病情继续进展，并至少出现下列情况之一者，可以行有创通气：

1）不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）；

2）呼吸、心搏暂停；

3）呼吸暂停伴有意识丧失；

4）精神状态异常，严重的精神障碍需要镇静剂控制；

5）大量误吸；

6）持续不能排出呼吸道分泌物；

7）严重的反流误吸；

8）心率＜50次/分，伴有意识丧失；

9）血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物没有反应；

10）严重室性心律失常；

11）威胁生命的低氧血症。

AECOPD的感染病原体可能是细菌或病毒等。当出现典型的临床感染征象时（呼吸困难、痰量增加、脓性痰），即予以抗菌药物治疗。如果仅有两个症状但其中一个是脓性痰时也推荐使用，病情危重需要机械通气的患者也推荐使用。抗菌药物的推荐疗程5～10天。临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。在治疗初期，可以经验性选择青霉素类、β内酰胺酶/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸）、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素，喹诺酮类抗生素。对于Ⅲ级及Ⅳ级COPD的急性加重，如果无铜绿假单胞菌感染危险因素，抗生素的选择主要为β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）。而对于反复AECOPD发生、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者，应该做痰液培养，因为此时可能存在革兰氏阴性杆菌（例如：铜绿假单胞菌或其他耐药菌株）感染的危险，可能对于上述抗菌药物耐药，抗菌药物的选择主要为：第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）。药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好以口服治疗。抗生素治疗后呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。

（1）对于存在误吸的患者，需要给予指导进食方法；

（2）存在糖代谢异常者，需要严格控制血糖水平。

心力衰竭、心律失常、自发性气胸、休克和上消化道出血。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

戒烟/戒酒教育。

急性加重后，尽早在吸氧或在无创通气下进行床上卧位肺康复（图3-11-5）。康复包括：咳嗽能力、咳嗽方法、全身肌肉和呼吸肌肉的康复；对于存在误吸的患者需要给予吞咽能力的康复，病情一旦缓解；对于存在明显焦虑和或抑郁症者，需要心理康复。

（1）能够掌握吸入治疗技术；

（2）对吸入短效β2受体激动剂的需要少于每4小时一次；

（3）如果入院前能活动，出院前应该有能力在室内活动；

（4）进食和睡眠不应受到呼吸困难的影响；

（5）进入临床稳定期达24～48小时以上；

（6）患者本人或家属能完全理解药物的正确使用方法；

（7）临床医师判断患者能够在家庭基本治疗下保持病情稳定。

（1）出院后的药物治疗：与稳定期相同，根据病情分级进行规范的吸入治疗（包括吸入伴或不伴ICS的长效β2受体激动剂和（或）长效胆碱能受体阻断剂）。长效β2受体激动剂/吸入糖皮质激素联合制剂可选择福莫特罗/布地奈德、沙美特罗/氟替卡松等之一，其他支气管舒张剂包括长效抗胆碱药（噻托溴胺）、短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、短效抗胆碱药（异丙托溴铵）、缓释型或控释型茶碱。

（2）抗生素：完成抗生素疗程者原则上不予处方抗生素。符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程为限。

（3）对症治疗药物如化痰剂、止咳剂等。

（4）戒烟宣教，部分患者可选择流感疫苗及肺炎疫苗注射进行预防。

（5）进行康复训练。

（6）定期随访，第一次复诊周期应根据患者出院时的状态决定，不超过4～6周。

1. 李有霞，郑则广，刘妮，等.慢性阻塞性肺病急性加重伴肺动脉栓塞的危险因素分析.中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：298-303.

2. Maurer J，Rebbapragada V，Borson S，et al.Anxiety and depression in COPD current understanding，unanswered questions，and research needs. Chest，2008，134（4）：43-56.

3. 刘妮，郑则广，陈萍，等.鼻咽部分泌物误吸检测方法学的建立及其在探讨下呼吸道感染中的意义.中华结核和呼吸杂志，2015，38（7）：511-515.

4. ZeguangZheng，Zhida Wu，Ni Liu，et al. Silent aspiration in patients with exacerbation of COPD. Eur Respir J，2016，0：1-3.DOI：10.1183/13993003.00007-2016.

5. Heyman S，Respondek M. Detection of pulmonary aspiration in children by radionucide “salivagram”.J Nucl Med，1989，30：697-699.

6. 陈萍，侯鹏，郑则广，等.99Tcm一硫胶体唾液显像方法学建立及在成年呼吸道疾病患者误吸中的应用，中华核医学与分子影像杂志，2013，33（3）：192-194.

7. 朱礼星，钟南山.胃食管反流对稳定期COPD患者症状的影响.现代临床医学生物工程学杂志.2004，10（4）：295-297.

8. Loukides S，Polyzogopoulos D. The effect of diabetes mellitus on the outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbated due to respiratory infections. Respiration，1996. 63（3）：p.170-173.

9. Martinez FJ，Han MK，Flaherty K，et al. Role of infection and antimicrobial therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Anti Infect Ther，2006；4：101-124.

10. Qiaoling Luo，Zeguang Zheng，Huihong Cen，et al. A modified nebulization modality versus classical ultrasonic nebulization and oxygen-driven nebulization in facilitating airway clearance in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease：a randomized controlled trial. Journal of Thoracic Disease，2015，7（7）：1130-1141.