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第十一章 静脉麻醉药与吸入麻醉药
一、静脉麻醉药
凡经静脉途径给予的全身麻醉药统称为静脉麻醉药，常用于全麻诱导与维持以及镇静。脂溶性高的静脉麻醉药物注射后快速分布至血流丰富的组织（如脑、心、肝、肾），起效迅速；随后，药物被低灌注组织（如肌肉、脂肪）摄取，血浆药物浓度下降，同时药物自大脑快速移出再分布；最后，活性药物的清除通过肝脏代谢及肾脏排泄。
重要概念：药物消除半衰期（t1/2）:血浆药物浓度下降50%所需要的时间，其长短可反映体内药物消除速度。
输注即时半衰期：又称时量相关半衰期（contextsensitivehalf-time,CSHT），指药物在持续静脉输注停止后中央室血浆药物浓度下降50%所需要的时间，与药物持续输注时间相关，比用 t 1/2预测静脉麻醉药清醒时间更有价值。
（一）丙泊酚（propofol）
水溶性乳剂，储存于25℃以下，用前振荡混匀，不可与其他药物混合静脉注射。
1.作用机制 主要通过与氨酪酸（GABA）A受体的亚基结合，增强GABA诱导的氯电流，从而产生镇静催眠作用。
2.药代动力学 主要在肝脏代谢为无活性物，经肾脏排出。由于CSHT短，适合静脉持续输注维持麻醉。
3.药效学
（1）中枢神经系统
1）起效迅速，达峰效应时间约90~100秒，持续5~10分钟；苏醒快而完全，无兴奋现象。
2）催眠剂量时有微弱镇痛作用。
3）剂量依赖性抗惊厥、抑制脑电活动。
4）降低脑血流量、脑氧代谢率和颅内压。
5）抗呕吐作用。
（2）心血管系统
1）由于外周血管扩张和直接心脏抑制的双重作用，血压呈剂量依赖性下降。
2）对心率影响不明显，或稍增快，但持续时间很短。
（3）呼吸系统
1）对潮气量、呼吸频率呈剂量依赖性抑制。
2）降低低氧血症和高碳酸血症的呼吸兴奋作用。
4.剂量与用法见表11-1。
（1）婴、幼儿诱导、维持量需稍增加。
（2）在老年、低血容量、血流动力学不稳定者以及与其他麻醉药物联合应用时剂量酌减。
5.不良反应
（1）静脉刺激。先静脉注射利多卡因20~40mg能有效预防此种疼痛。
（2）局部静脉炎。
（二）氯胺酮（ketamine）
一种具有强效镇痛作用的镇静、催眠药。用于全麻诱导、镇静及围手术期镇痛。
1.作用机制 非竞争性阻断NMDA受体，也可激动阿片受体，激活边缘系统。
2.药代动力学
（1）静脉注射后1分钟，肌注后5分钟，血药浓度达峰值。
（2）经肝微粒体酶转化为有活性的去甲氯胺酮，且半衰期长，故苏醒后仍有镇痛作用。
（3）长时间输注可致药物蓄积。
（4）反复应用因自身酶诱导产生耐受。
3.药效学
（1）中枢神经系统
1）产生“分离麻醉”，伴遗忘和深度镇痛。
2）增加脑血流、颅内压、脑氧代谢率。
3）不影响脑血管对过度通气的收缩反应。
（2）心血管系统
1）可兴奋交感中枢，使心率增快，血压升高、心排量增加。
2）对危重，交感活性弱者可直接产生心肌抑制作用。
（3）呼吸系统
1）轻度抑制呼吸频率和潮气量。
2）松弛支气管平滑肌，适于哮喘患者。
3）喉反射抑制不明显，但保护性反射不完整，有误吸可能。
4.剂量与用法见表11-1。
可肌内注射，尤适用于无静脉通路患者，如儿童等麻醉诱导。
5.不良反应
（1）增加唾液和支气管分泌，可合用抗胆碱药。
（2）精神运动反应，成人苏醒期多见，合用苯二氮 
类可减轻。
类可减轻。
（3）颅内压增高。
（4）眼球震颤，眼内压增高。
（5）肌张力增高。
（三）依托咪酯（etomidate）
临床应用为溶于丙二醇的制剂，有镇静、催眠作用。
1.作用机制 作用于GABA受体，抑制神经传递。
2.药代动力学 单次静注后起效快，苏醒迅速。在肝脏经酯酶水解，85%随尿排出。
3.药效学
（1）中枢神经系统
1）无镇痛作用。
2）脑血流、颅内压、脑氧代谢率下降，而脑灌注压稳定或稍增加。
3）剂量依赖性抑制脑电活动，大剂量时呈暴发性抑制。
（2）心血管系统
1）对心血管功能影响很小，尤其适用于血流动力学不稳定，冠心病患者。
2）对交感神经系统和对压力感受器的功能无影响。
（3）呼吸系统：无明显抑制，用量较大或注速过快时偶有呼吸暂停。
4.剂量与用法见表11-1。
5.不良反应
（1）抑制肾上腺皮质功能，不宜对重症监测者长时间维持镇静。
（2）静脉刺激。
（3）肌阵挛。
（四）右美托咪定（dexmedetomidine）
具有一定镇痛作用的镇静药。常用于有创检查或治疗及围手术期联合麻醉。
1.作用机制高选择性α 2肾上腺素能受体激动剂。
2.药代动力学
（1）静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10分钟），起效时间为10~15分钟；消除半衰期约2小时，CSHT随输注时间增加显著延长。
（2）主要在肝脏代谢。
3.药效学
（1）中枢神经系统
1）近似自然睡眠的镇静作用，可唤醒。
2）增强其他麻醉剂、镇静剂、安眠药或阿片类药物的中枢神经系统效应。
（2）心血管系统
1）降低心率、血压，但静脉注射后可能发生短暂性高血压。
2）对压力感受器的功能无影响。
（3）呼吸系统
1）无明显的呼吸抑制。
2）气道反射保持完整，适用于清醒纤支镜插管、检查。
4.剂量与用法见表11-1。
肝、肾功能不全患者应减低右美托咪定使用剂量。
5.不良反应抗毒蕈碱样效应：低血压、心动过缓及口干。
（五）巴比妥类：硫喷妥钠（thiopental sodium）
巴比妥类药主要产生中枢抑制作用，小剂量镇静，中剂量催眠，大剂量抗惊厥。常用如硫喷妥钠是超短效静脉麻醉药，静脉注射后迅速产生意识消失（30~ 45秒）。
1.作用机制 增强GABA受体功能，抑制突触后神经元的兴奋性。
2.药代动力学
（1）大部分在肝内代谢为消除半衰期更长的活性产物戊巴比妥。
（2）短时输注时CSHT也长，不适宜持续输注。
3.药效学
（1）中枢神经系统
1）剂量依赖性 收缩脑血管及降低脑氧代谢率，降低脑血流与颅内压。
2）脑血管自动调节能力不受影响。
3）有抗惊厥作用。
4）抑制体感诱发电位和听觉诱发电位，与剂量相关。
（2）心血管系统
1）扩张容量血管，心肌抑制，导致血压下降。
2）心率代偿性增快。
（3）呼吸系统
1）剂量相关呼吸抑制，降低中枢对CO 2的敏感性。
2）喉反射保持完整，易诱发呛咳、喉痉挛。
4.剂量与用法见表11-1。
（1）强碱性，用前配成2%~2.5%溶液。
（2）不可与酸性药相混，否则沉淀，且配后即应使用。
（3）老年、低血容量、血流动力学不稳定者剂量酌减。
5.不良反应
（1）过敏或类过敏。
（2）卟啉症：因酶诱导作用，增加体内卟啉生成，诱发急性发作。
（3）静脉刺激，组织损伤：若误入动脉或血管外,因其强碱性可致剧烈疼痛、组织坏死。一旦发生，原动脉注入利多卡因、罂粟碱等血管扩张药可能有益。
（六）苯二氮 
类（benzodiazepines）
类（benzodiazepines）
常用于镇静催眠、抗焦虑,包括地西泮（diazepam）、咪达唑仑（midazolam,咪唑安定）。地西泮溶于有机溶剂（主要为丙二醇、苯甲酸等），咪达唑仑则为水溶性制剂。
1.作用机制 增强GABA与其受体的结合促进抑制神经递质传递。
2.药代动力学
（1）静脉注射起效快，咪达唑仑60~90秒药效达高峰，由于再分布，作用消失快。
（2）均在肝内代谢；地西泮代谢为具有活性的产物，半衰期更长，反复用药易蓄积；而咪达唑仑CSHT短，可持续静脉输注。
3.药效学
（1）中枢神经系统
1）剂量依赖性：镇静、催眠作用；咪达唑仑产生顺行性遗忘。
2）有抗惊厥作用，可提高局麻药的惊厥阈。
3）无镇痛作用。
4）降低脑血流、脑氧代谢率以及颅内压。
（2）心血管系统
1）影响轻微，收缩压、舒张压轻度下降；对心肌收缩力无影响。
2）心率轻度增快。
（3）呼吸系统
1）剂量相关性呼吸抑制，降低缺氧引起的通气反应。
2）对肺部疾病患者，可增强中枢抑制药的呼吸抑制作用。
4.剂量与用法见表11-1。
5.不良反应
（1）药物相互作用，禁用于精神分裂症、抑郁症、器质性脑损伤患者。
（2）妊娠前3个月，可能致畸；易通过胎盘，待产妇不宜。
（3）地西泮有注射痛。
6.氟马西尼（flumazenil）
（1）特异性苯二氮 
类拮抗药。
类拮抗药。
（2）静注立即起效，5分钟血药浓度达峰值。
（3）消除半衰期约50分钟，较常用的苯二氮 
类短，必要时可重复使用。
类短，必要时可重复使用。
（4）剂量：首次剂量0.1~0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min，直至患者清醒或总量达1mg。
（5）不良反应：有癫痫病史者可诱发癫痫；长期服用苯二氮 
类可诱发戒断症状。
类可诱发戒断症状。
（七）阿片类药物
主要作用镇痛，常在麻醉诱导和维持时与其他药物联合使用，包括吗啡（morphine）、哌替啶（pethidine）、芬太尼（fentanyl）、舒芬太尼（sufentanil）和瑞芬太尼（remifentanil）等。阿片类药物的效能、药代动力学以及副作用不尽相同。
1.作用机制 与脑、脊髓和外周神经元受体特异性结合。上述阿片类药均选择性与μ阿片受体结合。
2.药代动力学 药代动力学参数见表11-2。
（1）吗啡脂溶性低，静脉注射后约20分钟产生最大效应。
（2）芬太尼及其衍生物静脉注射后数分钟起效。
（3）除瑞芬太尼被组织非特异性酯酶迅速水解，其余均在肝内代谢；吗啡、哌替啶代谢为具有活性的产物，芬太尼及其衍生物代谢物无活性产物。
（4）代谢产物从肾排泄。
3.药效学
（1）中枢神经系统
1）剂量依赖性：镇静、镇痛作用；欣快感常见。
2）降低脑血流、脑氧代谢率。
3）缩瞳作用。
（2）心血管系统
1）兴奋中枢迷走神经核引起心动过缓；但哌替啶具阿托品样作用，使心率轻度增快。
2）除哌替啶外，其他阿片类药对心肌收缩力影响小。
3）吗啡、哌替啶可引起组胺释放而致血管扩张。
（3）呼吸系统
1）剂量相关性呼吸抑制，首先呼吸频率减慢，潮气量随剂量增加而减少。
2）降低缺氧和高碳酸血症引起的通气反应。
（4）消化系统
1）增加胃肠道平滑肌和括约肌的张力，减弱消化道蠕动，从而可引起便秘。
2）增加胆道平滑肌张力，使奥狄（Oddi）括约肌收缩，导致胆道内压力增加。
4.剂量与用法见表11-2。
注意：临床剂量个体化；长期使用阿片类药物的患者可能需要加大剂量。
5.不良反应
（1）药物相互作用，接受单胺氧化酶抑制药的患者应用哌替啶，可产生毒性反应。
（2）恶心、呕吐。
（3）肌肉僵硬，肌松药或阿片受体拮抗药可逆转。
（4）尿潴留。
6.纳洛酮（naloxone）
（1）阿片受体的完全、特异性阻断药，通常用于拮抗阿片类药物的副作用。
（2）静脉注射后1~2分钟即可产生最大效应，作用持续时间约45分钟。
（3）解救麻醉性镇痛药急性中毒时可先静脉注射0.3~0.4mg，继之以静脉输注5μg/（kg·h）。
（4）不良反应：交感神经系统兴奋现象，表现为血压升高、心率增快、心律失常，甚至肺水肿和心室纤颤。