第三节　颅内感染性疾病

一、脑 脓 肿

【概述】

脑脓肿（brain abscess）是化脓性致病菌侵入脑组织引起的炎性反应和脓肿形成。多继发于颅外感染，少数继发于开放性脑外伤或开颅术后。致病菌包括细菌、真菌和寄生虫等，常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌等。

【局部解剖】

局部解剖同图2-2-1。

【临床表现与病理基础】

急性感染症状：发热、头痛、呕吐等症状；颅内压增高症状：头痛和视神经盘水肿等；脑局灶性症状：与脓肿部位有关；临床差别较大，发病急骤则病情严重，十分危急；也有发病缓慢，持续时间较长才出现症状。

化脓性脑炎和脑脓肿是一个连续的过程，首先是急性脑炎阶段：脑组织局限性化炎症，表现为充血、水肿、变性、软化等；化脓阶段：软化坏死区形成脓腔，周围为肉眼组织；包膜形成阶段：脓腔及周围结缔组织和神经胶质细胞增生，脓肿壁不断增厚（图2-3-1）。

【影像学表现】

CT表现：脑炎期表现为边界不清的低密度区或不均匀的混杂密度区；增强一般无强化，占位效应明显。脓肿期平扫脓肿壁为等密度；部分可见脓腔，其密度稍低或呈水样低密度。增强扫描，脓肿内仍为低密度；化脓期脓肿壁轻度强化，一般不均匀且边界模糊；而包膜形成后，脓肿壁显示出完整、光滑、均匀、薄壁等特性，并且强化明显，脓肿可为圆形、椭圆形或不规则形（图2-3-2）。

MR表现：脑炎初期，病变范围小，T2WI呈稍高信号；病变进一步发展范围增大后，T1WI为低信号，T2WI为高信号，有明显占位效应。脓肿期T1WI脓腔及其周围水肿为低信号，而两者之间的脓肿壁为等信号环形间隔；在T2WI上脓腔及其周围水肿为高信号，脓肿壁为等或低信号。Gd-DTPA增强检查脓腔不强化，而脓肿壁强化明显，且一般光滑无结节。DWI检查中因脓腔内为黏稠脓液限制了水分子的扩散而呈显著高信号（图2-3-3）。

【首选检查】

MRI是目前诊断脑脓肿的首选检查方法。检查方法及检查前准备：同“脑静脉窦血栓形成”。

【检查方法分析比较】

CT检查：急性脑炎期有占位效应出现，增强一般无强化。脑脓肿形成期平扫脓肿壁为等密度，脓腔内为低密度，有些脓腔内可见气液平，周围水肿为低密度，水肿逐渐减退。增强扫描脓肿内仍为低密度，脓肿壁强化明显，具有完整、光滑、均匀、薄壁的特点。

MR检查：急性脑炎期占位效应明显。脑脓肿形成期T1WI脓肿和其周围水肿为低信号，两者之间的脓肿壁为等信号环形间隔。T2WI脓肿和其周围水肿为高信号，脓肿壁为等或低信号。增强扫描脓肿壁显著强化，脓腔不强化。脓肿壁一般光滑无结节。

MR检查较CT检查具有更高的诊断价值，应作为本病的首选检查手段。

二、病毒性脑炎

【概述】

病毒性脑炎是指病毒感染所致的软脑膜炎症，其中由单纯疱疹病毒所致的单纯疱疹病毒性脑炎是中枢神经系统最常见的病毒性感染，最常侵犯大脑颞叶、额叶和边缘系统，在病理检查中可见神经细胞内包涵体和脑组织出血性坏死，故又称为急性坏死性脑炎。临床表现为头痛、发热以及呕吐等。

【局部解剖】

局部解剖同图2-2-1。

【临床表现与病理基础】

本病起病急，可见于任何年龄。多有呼吸道和消化道感染史，前驱症状表现为发热、全身不适；神经功能障碍表现为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态等意识障碍；同时伴发精神异常。

病变多位于颞叶额叶，呈出血性坏死；颞叶损伤多为双侧但不对称，镜下可见脑膜和软脑膜水肿，神经细胞和血管壁变性坏死，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润，小胶质细胞增生。神经细胞可见含病毒抗原和颗粒的包涵体（图2-3-4）。

【影像学表现】

CT表现：平扫显示脑室旁脑白质内及脑皮层，皮层下片状的密度灶，可以呈多灶性，常不对称。边界不清晰，由于脑白质的水肿，脑室系统受压，变小，临床上可出现头痛、呕吐等颇高压症状，脑室小可能为唯一的CT表现，增强扫描后，多数病灶无强化，少数病灶为脑回样强化，脑膜样强化（图2-3-5）。

MR表现：对脑水肿较CT敏感，能发现CT无法现实的如后颅窝的病变，颞叶病变，在T1WIT呈低T2WI呈高信号。如果病灶有坏死，周围水肿明显，占位效应较显著时，应与脑肿瘤相鉴别，病前常有呼吸道症状，或消化道症状，起病急，脑积液检查蛋白质轻度增高，影像学检查病变呈多灶，位于双侧侧脑室旁的脑白质水肿（图2-3-6）。

【首选检查】

早期的病毒性脑炎无影像学特异性，随着病情的进展MR可作为本病的首先检查方法。检查方法及检查前准备：同“脑静脉窦血栓形成”。

【检查方法分析比较】

CT检查：表现为脑内单发、多发的低密度灶；常见于双侧大脑半球额、顶、颞、岛叶及基底节-丘脑区，亦可累及脑干和小脑，呈对称性或不对称性分布。病变侵犯以灰质为主，主要表现为脑组织弥漫性肿胀。

MR检查：较CT优越，主要表现为脑内的多发或单发病灶，对称或不规则分布，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。FLAIR序列更易显示脑室内、脑室旁及灰质区的小病灶；DWI可早于常规MRI发现病灶，当出现细胞毒性水肿时DWI上出现异常高信号；增强扫描病变区实质内发生弥漫或脑回样强化，但强化程度低于软脑膜强化。

MRI可早期发现病毒性脑炎，是病毒性脑炎影像学检查的首选方法，对病毒性脑炎的定位、早期诊断、病情严重性及预后评价具有重要价值；DWI比T2WI显示病变更清晰且能作定量评价。

三、脑囊虫病

【概述】

脑囊虫病（cerebral cysticerosis）是指由猪绦虫的幼虫囊尾蚴寄生脑部所致的顽固性颅内疾病。是我国中枢神经系统最常见的寄生虫病，占80%以上比例。

【局部解剖】

局部解剖同图2-2-1。

【临床表现与病理基础】

临床表现复杂多样，按寄生部位不同而分为脑实质型、蛛网膜型、脑室型和椎管型。脑实质型主要表现为各种类型的癫痫发作、共济失调等；蛛网膜型主要表现为交通性和阻塞性脑积水；脑室型主要表现为颅内高压；椎管型比较罕见。以上各型可以单独存在或合并存在。

根据囊尾蚴在脑内的生存状态的变化，一般分为以下几个期；囊泡期：囊虫头节位于囊腔内，囊内液体清澈，囊壁薄，周围有轻度免疫反应；胶样囊泡期：囊虫头节退变，囊内液体混浊，囊壁增厚，周围免疫反应加重脑组织水肿；颗粒结节期：囊泡退变，虫体囊壁钙化，周围肉芽肿形成；钙化结节期：死亡虫体形成钙化结节（图2-3-7）。

【影像学表现】

CT表现（图2-3-8）：

脑实质型：急性脑炎型表现为轻度、局灶性炎性反应。幕上半球广泛低密度，多位于白质，也可散在位于皮层。全脑肿胀，脑沟变平或消失，脑池及脑室变小。增强扫描无强化；囊泡型表现为单发或多发散在圆形或类圆形小囊状低密度灶，增强扫描一般无强化，但周边有时可见轻度水肿；多发结节型平扫表现为散在多发不规则低密度影，多位于大脑凸面的边缘部。增强扫描时，低密度影出现结节状或环状强化；钙化型表现为脑实质内多发性钙化，圆形或椭圆形，直径2～5mm。钙化周围无水肿，增强扫描无强化。

MR表现：脑实质型MR表现多呈圆形，其内有偏心的小点状影附在囊壁上，是囊虫头节。脑囊虫存活期水肿轻。囊虫死亡时，头节显示不清，周围水肿加剧，占位效应明显，强化环厚度增加。此时可出现白靶征，即在T2WI上囊肿内囊液及周围水肿呈高信号，而囊壁与囊内模糊不清的头节呈低信号，低信号为囊虫逐渐纤维化、机化和钙化。脑室型囊虫，大小为2～8mm小圆形影，呈长T1WI和长T2WI信号，常见不到头节。有点呈大囊病变，分叶状，有间隔，偶见头节位于边缘。脑膜型囊虫病可显示脑沟处有多发小囊，其中很多是脑沟内囊虫与脑膜粘连而成（图2-3-9）。

【首选检查】

MRI对活动期脑囊虫具有很大的优势，可以作为本病的首选检查。检查方法及检查前准备：同“脑静脉窦血栓形成”。

【检查方法分析比较】

在脑囊虫病灶的检出率、定位、定性、头节显示及分期方面MR明显优于CT，因而MR检查为本病的首选检查手段。

四、结核性脑膜炎

【概述】

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑脊膜非化脓性炎症性疾病，是脑内结核的一种常见类型，常常由其他部位如肺结核、骨结核和泌尿生殖道结核通过血行播散而来，进而累及神经系统。

【局部解剖】

局部解剖同图2-2-1。

【临床表现与病理基础】

临床表现有结核中毒症状，低热、乏力等；脑膜刺激征和颅内高压症状，头痛、呕吐等；脑神经损害症状，以展神经、面神经、视神经和动眼神经损害为常见；脑实质损伤症状，意识障碍等。

结核性脑膜炎主要累及基底池部位的脑膜，局部软脑膜充血、水肿，并可见多个小结节、蛛网膜下腔见由多核细胞，纤维蛋白和出血组成的灰色胶样渗出。渗出物可包绕脑底部血管及其分支，导致血管外膜或内膜炎症，进而并发缺血性脑梗死。同时可累及脑实质，引起脑组织局部的干酪样坏死，若渗出物阻塞第四脑室正中孔和侧孔可引起脑积水（图2-3-10）。

【影像学表现】

CT表现：平扫蛛网膜下腔密度增高，以鞍上池、外侧裂池尤为明显，后期还可见点状钙化。增强扫描，以上区域可见形态不规则的明显强化。还可出现脑水肿、脑积水和脑梗死等（图2-3-11）。

MR表现：以大脑基底池脑膜增厚为主，合并簇状分布的脑膜结节，MR增强扫描可见结节成环形强化等征象，以及继发脑积水、脑内前循环血管炎、脑梗死等（图2-3-12）。

【首选检查】

脑脊液涂片查找抗酸杆菌及结核杆菌培养是诊断结核性脑膜炎的金标准，但阳性率较低，MR平扫及增强为首选影像学检查方法。检查方法及检查前准备：同“脑静脉窦血栓形成”。

【检查方法分析比较】

MR影像上可以较好地反映结核性脑膜炎的病理改变。脑膜炎以脑底部为重，表现为基底池正常脑脊液信号消失，局部信号模糊不清，内部结构分辨困难。钙化结节在任何扫描序列上均呈低信号。增强扫描基底池可见软脑膜明显强化，上述结节的中央部呈低信号，外周部呈环状明显强化。MRI检查可以发现脑实质的粟粒状病灶，增强扫描显示更清楚。对于继发的脑梗死以及脑积水改变，MRI较CT检查优越。T2WI尤其是水抑制序列对脑梗死可做出明确诊断。

五、艾滋病性脑病

【概述】

艾滋病性脑病是由于人类免疫缺陷病毒（HIV）所引起的脑部感染性疾病。HIV不仅是一种嗜淋巴细胞病毒，同时也是一种嗜神经病毒，感染早期即可侵入神经系统。1981年美国首次报道该疾病。到现在为止，已在全球范围内广泛传播，是一种严重危害人类健康和生存的疾病。

【局部解剖】

局部解剖同图2-2-1。

【临床表现与病理基础】

HIV感染到发病一般经历两个阶段：首先为AIDS前驱症状，出现发热、乏力、盗汗及全身淋巴结肿大和肝脾肿大等一系列非特异性症状。随后为AIDS全部症状，表现为多个器官受累症状，同时并发多种机会性感染和一系列肿瘤。神经系统表现复杂多样，可以分为神经系统原发感染和继发感染，表现为脑膜炎、脑炎的症状，痴呆、痉挛性截瘫等，合并机遇性感染和恶性肿瘤时，还会出现相应的症状。

脑炎病理上是以多核巨细胞为特征的多神经胶质增生结节分布于白质、基底节区和灰质，在半卵圆中心可见广泛的髓质苍白、星形胶质细胞增生和血管周围炎性细胞浸润而引起脑萎缩等改变。

【影像学表现】

CT表现：半数艾滋病出现脑部病变，包括机遇性感染和恶性肿瘤。具体表现为多发环形强化，见于弓形体脑病或免疫母细胞瘤；结节状强化，见于Kaposi肉瘤；进行性多灶性脑白质病，提示病毒性感染；脑室和脑池扩大，有或无脑膜强化，提示隐球菌脑病；脑萎缩伴脑白质病，应考虑HIV脑炎、巨细胞病毒脑病。

MR表现：AIDS脑炎的主要表现影像学主要表现为脑室周围，半卵圆中心白质区病变和大脑萎缩，增强检查不强化；弓形体脑炎表现为T1WI脑内多发斑片状低信号影，T2WI多发斑片状高信号影，MR增强扫描低信号区内可见单发或多发环状高信号；进行性多灶性脑病表现为呈长T1WI、长T2WI信号改变，MR增强未见异常强化（图2-3-13）。

【首选检查】

MR平扫及增强是首选影像学检查方法。活检是诊断艾滋病性脑炎的金标准，可培养出HIV、或测出HIV抗原、或观察到HIV病毒颗粒。检查方法及检查前准备：同“脑静脉窦血栓形成”。

【检查方法分析比较】

MR检查较CT检查更为敏感，可发现CT未显示的较小病灶和多发性病灶，MR检查为本病的首选检查手段。