痛证

吴江吴太仆长君肖峰令政,太宗伯董浔老次女也。患咳嗽、体倦、多汗、腹痛,呻吟不绝口者半月,吴江之医不效,访远近名最著者,如姑苏盛氏后湖,王氏后山,震泽沈氏竹亭,先后递治之而痛愈加。予适寓苕城,龙山公邀予乘快舡兼程而进。至则诊其脉,左手三五不调,右手沉弦,面色青而息甚微,腹中漉漉有声。予因问上年夏月曾病否?肖峰曰:曾头痛体倦多汗,动止无力,不能亲事,但不咳嗽,不腹痛。今五月初,病如上年,而市医谓伤风所致,用参苏饮表之,始咳嗽。沉为其清嗽,则加腹痛;王与盛谓通则不痛,以沉香滚痰丸下之,则势惫而不可支。予方殚思,谓此乃疰夏病。仲景谓春夏剧,秋冬瘥者是也。而龙山公诘问:疰夏何为咳嗽?予曰:原不咳嗽,由参苏饮而咳嗽也。汗多又重发汗,肺金受伤,故燥而嗽。何为腹痛?予曰:原不腹痛,因治嗽而寒其中气,腹故痛也。后事者,又不究其因寒而痛,乃谓通则不痛,而用寒凉滚痰之剂,重伤其中气。不思五月六阳之气皆散于外,汗而又汗,汗多则亡阳,夏至一阴将萌,腹中尚虚,虚而复下,下多则亡阴,阴阳俱亡,不惫何待。予欲酌一方以起之,恐从事者又将议其后。龙山促之,乃用洒炒白芍五钱,甘草、黄芪各三钱,桂枝二钱,大枣二枚,水煎,临服加饴糖一合。吴下诸公,果群然又辩。龙山公曰:不必辩,病者望此以苏其生,速煎饮之。饮讫而睡,自巳至申不醒。先事者,皆摇首,命仆急携药囊将去,且语龙山公曰:夺令妹之速者,孙君也。《本草》云:夏不用桂,伐天和也。诸痛不补,助邪气也。故一饮而不醒,吾侪行矣。龙山公以其言语余,因诘病者之熟睡。予曰:所善者,以其睡也。睡则阴气生,阴生则汗可敛,痛可止也。假令药不对症,安得有此。又诘所投之剂何名。予曰:此仲景小建中汤也,出《金匮要略》。盖建者,立也,中者,阳明所主,今腹痛如缚,带脉急缩也。东垣治例,腹痛以芍药为君,恶寒而痛,加桂。甘草,缓带脉之急缩,用以为臣。经曰,急者缓之。面青脉弦,肝气盛也,肝属木,木盛则脾土受制,而又误下,因伤之极,故痛之猛也。经云:木得桂而枯。佐以黄芪,伐肝补脾,又能敛汗止痛,此建中之所由名也。语未竟,内报病者醒而索粥,予曰:与之,谷气进则有本矣。粥后又睡。至天明,腹全不痛,惟稍咳嗽,加五味子、麦门冬,兼治疰夏而全瘳焉。龙山公述病之始末,剂之药味,报大宗伯,宗伯公致书于予曰:足下以四味之常药,振不起之危疴,名震三吴,声溢两浙。昔宋景濂为朱丹溪立传,吾固不敏,幸先生以所治节条敷之,俾序以传于后,俾工是术者,有所籍乎!予怃然语龙山公曰:何修而得老先生宠幸之深也。第令妹被克伐太过,阴阳俱亡,今病虽愈,而脉弦不退,犹可为虑,幸叮咛戒暴怒、节饮食,谢去人事,恬澹多补,庶可永年。不然亥月阴极阳生,恐不能保无患也,慎之慎之。后至期,与肖峰龃龉,怒而绝药,果以凶闻。苕人多予之直与先见云。

韩学杰,张印生点校.孙一奎医案[M].北京:中国中医药出版社,1999:739-740

患者夏月间头痛,体倦,多汗,动则无力,前医投以参苏饮治疗,不但诸症未解,反致增加咳嗽、腹痛之症。后医认为患者腹痛是因“不通”所致,所以改用沉香滚痰丸治疗,结果腹痛愈加,症状为腹痛尤甚,伴咳嗽、体倦、多汗,孙一奎认为病机为中土亏虚,土虚木乘,改以黄芪建中汤调理,症状得缓,又稍加五味子、麦门冬,疾病痊愈。

从医案中的描述可知患者素体中土不足,脾胃虚弱,常有头痛、体倦、多汗、动辄无力诸症。患者素体不足,又因头痛,医者依此断定属于气虚外感,投以参苏饮益气解表,本无大错,但症状非但不解,徒增咳嗽、腹痛之症,为何证对而效差,值得深思。便再请一医,谓之“通则不痛”,投以沉香滚痰丸,病仍未解,前后两医一者从虚实兼治入手,一者从实证入手,本患者虚实不明,自然疗效不佳。此时患者汗出更甚,头痛,腹痛,乏力,咳嗽,面青息微,“腹中漉漉有声”,左脉三五不调,右脉沉弦。本病素体既虚,脾胃虚弱,属内伤为病,气血不足,无以固摄,致体倦、多汗、乏力,汗出愈甚,又加重了内伤情况,从而形成恶性循环,迁延难愈。

在临证中经常会遇到这样的问题:“服用此药后会有什么反应?”如果不是十分清楚病证情况,则很难给患者一个满意的答复,甚至医者对患者服药后的反应不甚理解,这就是医理的不明。患者服药后便昏睡不醒,“饮讫而睡,自巳至申不醒”,以至于“先事者,皆摇首”,其实患者“饮讫而睡”正是正气来复的过程,正如孙一奎所言:“所善者,以其睡也。睡则阴气生,阴生则汗可敛,痛可止也。假令药不对症,安得有此。”仲景在《伤寒论》中把患者服药后会出现的反应描述得清清楚楚,如白术附子汤证的“三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳”,桂枝汤证的“遍身微似有汗者益佳”,桃核承气汤证的“当微利”,茵陈蒿汤证的“尿如皂荚汁状”,抵当汤证的“不下更服”,“虽暴烦下利日十余行,必自止”……叶天士在《温热论》中提到,“解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣……此时宜令患者安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊徨,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。”这些都是药后评估,也是考验一个医生临床诊疗水平的关键所在。

咳嗽,体倦,多汗,腹痛,头痛,临证中看似常见的症状,但辨证不准,则极易徒生他变,纵观整个医案,由误治生变,到转危为安,治法治则均涉及从中土入手,参苏饮着重解表理气化痰,而沉香滚痰丸则以化痰为要,脾为生痰之源,肺为储痰之器,参苏饮过汗伤及肺金,滚痰丸寒凉更伤中阳,小建中则意在恢复中土健运。

三位医家,三种不同的思路,通过对疾病走势的动态观察,有以下几点值得深思。

《素问·阴阳应象大论》言:“其在皮者,汗而发之。”但对于中土不足、气血生化乏源的患者,则当慎之又慎!临证中此类患者很多,素体中土羸弱,气虚不固,又兼外感,自然想到气虚外感方剂——参苏饮,也许很多临床医生见到此类病证也会犯同样的错误。参苏饮中葛根、苏叶等药发散力度偏强,加之化痰、理气之品更耗正气。参苏饮还有一个应用要点——无汗。而此患者平素汗出,应用参苏饮发汗,无异于雪上加霜。素体虚弱,又兼表邪,临床上又应该怎样处理?宋本《伤寒论》83~89条,详细地说明了七种情形,即使存在外感,也不能盲目发汗,可以用“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒”来概括,《素问·阴阳应象大论》言:“阴在内,阳之守也”,阴津、血液的充足是维持阳气运化的动力,脾胃虚弱,气血俱损,又怎奈继续汗法攻伐!《伤寒论》91条:“……身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表……”这便是判定患者是否可用汗法的金标准,六经皆有表证,并非只有“发汗”才意味着“解表”。

在《素问·举痛论》中,一共提到了14种痛,其中有13种都是因为寒引起的。后世医家针对《内经》理论也有着很多的论述,如不通则痛、不荣则痛等,此患者腹痛的原因正像孙一奎描述的一样,“因治嗽而寒其中气,腹故痛也”,但前医不思究竟,盲目抓住“不通则痛”这个原则,用攻下的方法妄图使其不痛,中土本已虚衰,寒邪又伤脾胃,再加上滚痰丸的误治,血得寒则凝,寒主收引,故而出现“今腹痛如缚,带脉急缩也”。由此可见,显然前医并未理解“通”的含义,“通”有很多种方法,并非攻下法才叫“通”。叶天士的“通阳不在温,而在利小便”,指的是湿热之邪阻滞阳气,用利小便的方法使阳气运行,从而达到“通”的目的;补土派的治疗理念也可以用一个“通”字来概括,脾升胃降,脾运胃纳,脾胃同居中土而以膜相连,脾胃的升降有序,气机有常,方可“合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。补土派理念旨在恢复脾胃升降的正常功能,而不是单纯地运用人参、黄芪、炙甘草的方法。正如叶天士所云:“六腑以通为补”,与补土派核心思想殊途同归。

“盖建者,立也”,此处之“建中”就是拟恢复脾胃升降的运转功能,面青脉弦,肝木乘脾,肝为将军之官,罢极之本,中土不足,更易使肝木乘之,《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,旨在说明脏腑之间的关系也是治病要考虑的要点,正如叶天士“务在先安未受邪之地”,同样,补土派思想也要重视中土与他脏之间的联系,《素问·经脉别论》:“饮入于胃……通调水道,下输膀胱”,可见五脏相关,中土为轴,缺一不可。

经过反复误治,患者已是“虚劳里急,诸不足”,故应用黄芪建中汤。黄芪建中汤是温中补虚又疏土达木的良方,方中芍药用量倍于桂枝,一方面可以缓急止痛,另一方面也可疏降胆火甲木。《灵枢·经脉》中关于手太阴肺经的走行,便是“起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺……”故《难经·第四十九难》言:“形寒饮冷则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆上行”,故中土虚寒亦能出现咳嗽症状。北京中医药大学盛艳梅对小建中汤古代医案96例31种疾病进行症状统计分析,结果咳嗽出现频次34次,频率最高。

中医界流传着很多诸如此类的说法,这里又提到“夏不用桂枝”之说,中医学的传承和发展使得后人在继承发展的基础上创新,自《内经》以降,金元四大家的兴起,明清时期的学术争鸣,都使得中医学术体系向着良性的方向发展,但不乏以讹传讹,失去了老祖先原本意思的情况。明代医家李中梓曾提出:“古云冬不用麻黄,夏不用桂枝,盖以冬主闭藏,不应疏泄,夏令炎热,不宜辛温……”这旨在说明临床用药诊疗务必要熟知药性,寒热温凉,若出现里实热证之表现,自当远离辛温之品,怎可拘泥于时令之说,仲景列桂枝汤于诸方之首,《伤寒论》中有关桂枝汤原方或药物稍作化裁之类方便达19首之多,若仅仅拘泥于时节之说,岂不辜负了仲圣之殷殷嘱托乎!李东垣主张在立秋之后,应尽量避免应用寒凉沉降之石膏,因肺金肃降,顺应自然界之势,若过用寒凉,恐有败坏脾胃之虞,但临证中绝不能墨守成规,还是要“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

《素问·四季调神大论》言:“夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎。”体现了中医未病先防、既病防变的整体思想。孙一奎“叮咛戒暴怒、节饮食,谢去人事,恬澹多补,庶可永年。”可看作一切疾病预后调养的准则,但本医案患者不听医家劝告,终因暴怒而亡,心病还需心药医,健康的身体与良好的心态是密不可分的,“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来?”李东垣诚然是补土高手,但其关于养生防病的论述更为精彩,在其著作《脾胃论》中便提到如何摄养的问题,包括省言,远欲,如何穿衣,如何洗浴,如何饮食,做到天人相应。正所谓“毋伐天和,是为至治”。

本病案患者素体虚衰,又经汗下,以黄芪建中汤为主方,在疏土过程中兼顾达木,取得疗效。补土派之学术思想拟以恢复中土升降、斡旋之功能为要,然其并非只重中土,更注重的是中土与他脏他腑之间的联系,这既是补土理论的核心特色,又体现了中医理论从整体论治的大局观,给临证诊疗带来了一定的借鉴意义。

[1]盛艳梅.小建中汤应用的理论研究[D].北京:北京中医药大学,2008:20

[2]柯年美.《伤寒论》桂枝汤类方浅述[J].湖北中医杂志,2005,27(7):16-17

(刘 奇 卢传坚)

尹(右)中脘不时作痛,月事不调,白带绵下,甚则头疼眩晕,遍身经脉抽掣,骨节作痛。肝为风木,必得真水涵濡木火,遂其生生之机,自不致有化火生风之弊。今带下频仍,脂液耗损,木失涵养,则厥气冲胃,胃脘作痛。抑则为气,升则为风,风主动摇,所以脉络抽掣,甚而作痛也。宜养血调气,兼益脾肾。至于孕育一层,苟得气血充和,自得造化天然之理。

奎党参(三两) 川断肉(三两) 厚杜仲(三两) 生山药(二两) 熟地炭(三两) 桑寄生(二两,酒炒) 绵芪(一两五钱,盐水炙) 生胡麻仁(二两)

川芎(一两五钱) 木防己(一两,酒炒) 炒香玉竹(二两) 制首乌(切,五两)白归身(三两,酒炒) 炒粉丹皮(一两五钱) 金铃子(切,一两五钱) 野于术(一两,枳实七钱,二味同炒) 延胡索(一两,酒炒) 紫丹参(二两) 制香附(三两) 生熟草(各三钱) 白芍(二两,酒炒) 左秦艽(一两) 制半夏(一两五钱) 茯苓神(各一两) 炒杞子(三两) 潼沙苑(三两,盐水炒) 砂仁(七钱,另研,和入)

上药研为细末,用鸡血藤膏(一两)煎汤,和入白蜜,捣药为丸,如桐子大,每晨服二钱,下午半饥时服二钱,俱用开水送下。照方合三分之二。

清·张聿青.苏礼,王怡,卢棣点校.张聿青医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:538.

患者不时有中脘部疼痛不适,月事不调,白带连绵,有时甚至有头疼眩晕,全身抽搐,肢体关节疼痛。肝为厥阴风木,水能涵木,需肾水涵养。带下频多,耗伤肾中之精微,而使肾精更为不足,肾水不足,则无以涵木,导致肝失条达,肝病传脾,厥气冲胃,而胃脘疼痛。肝木化风,故出现脉络抽掣,张乃修(字聿青,号且休馆主)治以养血调气,兼益脾肾,以丸方治疗,以共调肝脾肾三脏。且肝木条达,气血调和,孕育乃成。

从医案中的描述可知患者肝脾肾三脏不足,肾精不足,肾主生殖,无以濡养胞宫,且肝失条达,肝郁脾虚,肝脾统摄疏泄失职,无以统血藏血,故有月事不调、带下绵连。肾精不足,水不涵木,而致肝失条达,肝木生风,肝主筋,《素问·宣明五气》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”脾失健运,无以化生营血,肝血不足,无以濡养经脉,故遍身经脉抽掣。肾主骨,故全身骨节疼痛。脾土不足,肝病传脾,脾胃失其升降,故胃气上逆。脾虚无以升举清气,不能送精微与头面,且肝风上扰,故头疼眩晕。肝脾肾三脏关系密切,需调养气血,调肝脾肾三脏。患者病机复杂,唯有长期调养,方可恢复其脏腑功能,故张聿青以丸方同调气血、肝脾肾三脏。胃脘痛,为脾胃之病,而妇人月事不调,白带绵下,不适之症诸多,而其本同源,均由气血失和,肝脾肾异常生克而生,故恢复三脏的正常气机,病方可愈。重视脾土及脏腑间的关系,为补土核心思想的体现。

中脘部疼痛不适,月事不调,白带连绵,头疼眩晕,遍身经脉抽掣,骨节作痛,该妇人身体诸多不适,其本为肝脾肾同病,治以丸方以调其肝脾肾,使其气血调和。处方用药阴阳互济,燥湿互用,张聿青对患者疾病的病机阐释及以丸方调其肝脾肾,独具特色。以下几点值得深思。

张聿青在该妇人胃脘痛中采用的丸方之配伍独具特色。“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”为《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》治疗肝虚之法。肝主藏血,喜条达,主疏泄,体阴用阳,非柔而不能和,须依赖肝中阴血滋养,才能维持其正常的生理功能。故需治以疏肝解郁、养血柔肝。肝欲酸,酸乃肝之本味,以本味补本体,故以白芍之酸以补肝之体,为“治肝之病,补用酸”之体现,合甘草以酸甘缓急。当归芳香行气,味甘可以缓急,为肝郁血虚之要药,以当归、白芍、地黄合用养血柔肝润木。金铃子、延胡索、紫丹参、制香附以疏达肝气,活血调肝止痛,丹皮以清肝热。既以酸补肝体,又助肝用,气血兼顾,肝脾并治。且白芍降甲木,川芎以温升乙木,甲降乙升,运动复圆,则风息,故头疼头晕得止,肝血得养,得以柔筋,则遍身经脉抽掣可止。

肝肾两脏,乙癸同源,母子相生,相互资生。故肾精之不足,则导致肝之升发条达异常,木郁之病可由肾精不足,而致肝血不足,需滋水以涵木。补肾为治肝脏之病之源。而补肾之要,需以阴阳相济。张景岳有云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而泉源不竭。”故用阴阳同补之法,熟地炭、首乌,枸杞以养血调补肝肾之阴,川断、杜仲、沙苑子以补肾之阳,使肾水得充,得以涵木。肝木得肾水滋养,自得条达舒畅。

治脾方面,肝气犯胃,则脾胃之气不足,脾失健运可生湿,故以六君子汤加减以实脾,以绵芪、党参、白术以益气健脾,茯苓、法夏、砂仁以燥湿,山药、玉竹、麻仁而调补胃阴,以燥湿而不伤胃之阴。方药四君子加法夏、砂仁补中寓泻,以助运脾,使补而不滞,补脾之要,贵在恢复其运化功能,为对补土思想的深刻理解。且燥药的运用制之以润,燥湿、化痰、理气之品,多具燥性,虽可祛邪化浊,调理气机,但往往可以耗伤胃中津液,有损其正,故加滋润之品以配伍制之。张聿青对调脾的运用深为可贵,体现了后世医家在补土之时对胃阴的重视。可见,补土之要贵在恢复脾土的正常功能,需补、消、燥、润互济。该丸方以鸡血藤膏煎汤以助活血养血,和入白蜜以调和诸药,与诸药共奏调和气血,调益肝脾肾之效。

肝木需肾水滋养,脾得肝之疏泄,方得健运。肾水充盛,脾土得厚,才可不断滋养肝木,肝才能发挥正常的作用。《程杏轩医案》有言:“木虽生于水,然江河湖海无土之处,则无木生。是故树木之枝叶萎悴,必由土气之衰,一培其土,则根本坚固,津液上升,布达周流,木欣欣向荣矣。”此体现了肝脾肾脏腑间的紧密联系,且突出了脾土的重要性,李东垣以脾土为本,重视脏腑间的关系,此丸方的配伍便是补土思想的体现。

“木失涵养,则厥气冲胃,胃脘作痛”,为张聿青认为此病胃脘作痛之机理。根据五行生克,肝为将军之官,邪郁于肝,肝失疏泄条达,脾土不足,则横逆犯脾,导致脾脏也出现病变。土为万物之母,补土可以荣木。故补土亦助肝气恢复正常,肝气条达,肝不克木,则可恢复脾土之正常功能。

《金匮要略》之论述还另有深意。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》:“脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛;心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈;此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余。是其义也。”这里说的脾胃虚弱而使肾水弱,肾水弱,不上行济心火,则心火旺盛;心火旺盛,则肺金就会受到克制,肺金受到克制,金不克木,则肝气盛。肝气盛,则克脾土。脾属土,土能制水,水得制,则心火正常,以制约肺金,肺金得制,则不至传病于肝,有利于肝虚之愈。在治肝的同时,先调补脾气,使脾气充实,不受邪侵,而其脏腑关系亦为复杂。

“见肝之病,知肝传脾”,故提出当先实脾,也就是在治肝,必须注意调补脾土,即治其未病之脾也。在肝脾同病之时,需恢复肝脾之正常功能。所谓实脾,一为补之意,采用甘味之药,健运脾土,而防其传脾。二为调之意,即用调和之法,以防脾土壅滞,从而维持脾正常的运化功能。其丸方体现了对肝脾关系的深刻理解,采用补调两种调肝脾之法,以调和肝脾。

除了肝气相对过盛,横逆克脾,肝血、肝气不足,疏泄无力,也能影响脾的运化,此亦为肝病传脾。《医学衷中参西录》云:“人多谓肝木过盛,可克伤脾土,即不能消食,不知肝木过弱,不能疏泄脾土,也不能消食。”可见,肝气不及,亦可导致脾土的病变,故亦需关注肝虚的存在,此时需以益气补肝健脾为法,或补肝之阴,或补肝之阳,临床调治肝脾之法,实需多加推敲。

本病为肝木化风所致,此丸方所治之风,非外来之风,乃木气失和,所生之风。故风气一动,可导致经络滞塞。《四圣心源·卷二·六气解·厥阴风木》中云:“土气不升,固赖木气以升之,而木气不达,实赖土气以达焉。盖厥阴风木,生于肾水而长于脾土。水土温和,则肝木发荣,木静而风恬,水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生。故木郁风生由肾水寒,脾土湿而生,故木郁风生之证,需调肝脾肾三脏。”

“木郁”则需“达之”。其内涵及治法亦十分丰富。《素问·六元正纪大论》云:“郁之甚者,治之奈何?木郁达之,然调其气。过者折之,以其畏也,所谓泻之。”李东垣有“木郁则达”的观点,《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》中李东垣认为木郁有两种,一为肝木郁而未发,治用开通,以吐法;二为肝木有余,而犯脾胃,此当调达脾胃,若用吐法加重肝气横逆之势,而脾胃更虚。肝木有余而犯脾胃,为本医案妇人厥阴肝木犯脾胃而胃脘痛的原因。故其本有脾胃之不足,需以补脾之法。《医学衷中参西录》云:“肝于五行属木,木性原善条达,所以治肝之法,当以散为补,散者即升发条达之也。”对于肝脾之病,唯有分清虚实,而柔肝补脾,或疏肝补脾,或运脾,采用不同治法,否则虚虚实实,病必不除,或助生他病。

月事不调,白带绵连,胃脘疼痛,此妇人既有脾胃之病,又兼有妇人杂病,面对多种疾病兼杂,往往令人棘手。此病妇人病机之本,源于肝脾肾不足。对于多症兼有,需要关注的是人体之整体,治疗之根本在于恢复人体脏腑气机的正常升降功能,这亦是李东垣补土思想注重“治人”,而非“治病”的体现。

脾主生血统血,五脏皆由土所生,木植于土。肝脾失调,则可见月经失调。逍遥散便是治疗肝郁脾虚之证的良方。脾为太阴湿土,脾喜燥恶湿,带下之本与脾土之湿密切相关,脾虚则运化功能失常,湿浊内停,发为带下病。该妇人白带绵下,为肝脾肾之功能失常所致。《傅青主女科》强调带下病皆由湿邪为患所致,白带源于肝郁气弱,而致脾土受伤,为肝郁脾虚之证,使脾失运化,水谷不化反聚为湿,湿气下陷所致,故以大补脾胃之气,佐以疏肝之品为大法,以完带汤治之。肾主生殖,“经本于肾”、“经水出诸肾”,肾精充足,血海满盈,月经才能如时而下。补肾强精,肾强则血足经旺,故方中亦补肾而调其经。妇人之病与肝脾肾密切相关,故需调理好三脏为治妇人之病之本。此三脏得调,为恢复脏腑正常功能,他病亦可除。此为中医核心整体观,异病同治的体现。关注整体,以治人为本,为补土之本。

“至于孕育一层,苟得气血充和,自得造化天然之理。”可谓,妇人之孕产与气血充和,肝脾肾密切相关。肾主生殖,胎之成否亦赖于肾精充足与肾气旺盛。脾胃为气血生化之源,后天可养先天,气血充盛则得以养胎,肝性喜条达,肝气平和则肝血下注于冲任二脉,任通冲盛,血海满盈,方有受孕之机。这里亦指出妇人调经种子的关键,在于肝脾肾三脏。《周易》有云:“地势坤,君子以厚德载物”,土生万物,土以养万物,土为大地之母,养育万物,人体亦是如此,故调经种子之法,需以调脾胃为本。

本医案妇人月事不调,白带绵连,胃脘疼痛,头疼眩晕,遍身经脉抽掣,骨节作痛,多症并见,实为难治。故需寻其疾病之本。其本在于肾水不足,水不涵木,而致肝木生风,且克脾土,脾土不足,而又致肝肾失衡。妇人之病多与肝脾肾相关,常需调和气血,调和肝脾肾三脏,以丸方调理而病得除。且肝脾肾调和,而助其孕育之机。

(郑玮琳 梁雪芳)

顾宝善常患胁痛,痛则连少腹,后身热发黄则渐愈。脉之右关尺滑弦,此脾邪传子也;而其所以发黄病之故,则甚微妙。因论之曰:君之肾脏本寒,龙雷不安其位,故肝挟肾邪,往往乘衅而欲动,适寒邪偶中太阳寒水之经,内外合邪,水遂聚而上泛,惟肝为肾子,盗其母气,直冲两胁,土本足以制水,乃土衰木克,又被水气所乘,酿酝薰蒸,遂至发黄,是发黄固阳明湿热之征,实即太阳之出路,所以得此为愈期也。今试与子观天地之化,天地之化,不过阴阳二气而已,发育在春夏,保合在秋冬,此是老生常谈,人所共晓之论,合之于人身,则昧之者多。欲求治病,其可得乎?惊蛰后阳气毕宣,水泉寒,龙雷出,以龙雷属阳,恶阴寒之气,乘阳之动而俱升也。霜降后,阳气退藏,水泉温,龙雷伏,以龙雷恶阴,随温和之气而俱藏也。故春夏不见阴,非无阴,阴在地中。秋冬不见阳,非无阳,阳在地中。两气循环,相为起伏,往来屈伸,以成一岁。试使当藏伏之时,郁蒸异常,必有疾雷暴雨,此即上冲两胁之征也。地气上蒸,云雾四塞而础润,此即发黄之一征也。读坎卦一阳在二阴之中,阳陷而险,水中有火,宜顺导不宜直折,此中有元机也。子,肾脏无火,故土衰而水寡于畏,为今之计,先治太阳,后温补肝肾,斯二火自戢,病根永除矣。

附方:五苓散加陈皮。丸方:六味加肉桂、沉香。

清·缪宜亭.江一平,巫君玉等点校.清代秘本医书四种·松心医案笔记[M].北京:中国中医药出版社,2002:219-220.

患者常患胁痛,连及少腹,其缓解方式更为奇特,每见发热身黄之时,其胁痛便可减轻。本医案重在医理阐发,而略于病症和方药,但仅此一症,便值得揣摩推敲,其胁痛病因为何,甚则连及少腹,又为何身热发黄而胁痛自愈?身热发黄之病因又是什么?读本医案,难免心中生出这一连串的疑问。

缪遵义(字松心,一字方彦,一字宜亭)为清代吴中医家,其医案写作形式传承了清代医案的特点——夹叙夹议式,而本医案详理而略方,他认为邪中太阳寒水致使龙雷之火上燔,土气虚衰,被水气所乘,蒸熏发黄,然所病之处,也正为太阳寒水之邪的出路,所以患者出现身热发黄之后,反而胁痛、腹痛减轻。拟方选用五苓散、六味地黄丸加减。本医案亮点为治疗黄疸未用清化湿热之药,而是从温化太阳寒水、温补肝肾的角度入手。

《易经》云:“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦。”其理论体系同样适合应用于中医思想,其中乾、坤、坎、离、震、兑、艮、巽与人体的五脏六腑、阴阳变化、生理病理有着密切的联系,其中为坎卦,由两个阴爻、一个阳爻构成,坎为水,属阴,居于北方,其中阳爻代表一点真阳,阴爻代表至阴,意为一点真阳潜藏在肾水之中,天一生水,在人身则为肾。清末医家郑寿全在《医理真传》一书中提到,“天一生水,在人身为肾,一点真阳,含于二阴之中,居于至阴之地,乃人身立命之根,真种子也。”他指出:“水盛一分,龙亦盛一分,水高一尺,龙亦高一尺,是龙之因水盛而游”,患者病位在太阳寒水,因寒邪扰动,致使龙雷之火上窜,肝肾同源,寒邪沿肝经直冲两胁,故而出现胁痛,水邪其制在土,因中土不足,土衰木克,熏蒸郁滞,继而出现发热,身黄,可见身黄是寒水之邪外达的表现,邪有出路,故而胁痛、腹痛减轻。但虽邪有出路,但是阳明湿热胶着,太阳寒水之邪并没有解除,这就要因势利导,用促进膀胱化气行水的五苓散解除阴寒水邪,此为治标;治本之法,当沉潜肾水中的真阳,“善补阳者,必于阴中求阳”,以六味地黄丸滋肾水,加一味肉桂则可引火归原,以沉香降气,扶脾运行,达肾而引火归原。此处治火并未用一味苦寒清热之药,而是以相火导入肾水之中,正如缪宜亭所言:水中有火,宜顺导不宜直折,此中有元机也。本医案中“此脾邪传子也”应为“此肾邪传子也”之误。

关于阳气与自然界的运行规律。文中提到惊蛰后阳气毕宣,乘阳之动而俱升,霜降后,阳气退藏,随温和之气而俱藏,阳气是随着四季更迭而相应变化的,李东垣在《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》中画出了人体脏腑与自然界相通应的图形。东垣就是通过调节阳气的运行来调节人体内春夏秋冬的问题,春升、夏浮、秋降、冬沉发生在大地上,而体内的大地就是脾土,而心、肝、肺、肾功能的正常就相当于四季的更迭。在清代彭子益所著《圆运动的古中医学》中也是将二十四节气圆运动图和阳气的运行规律结合在一起探讨。本医案中所论“春夏不见阴”,“秋冬不见阳”,实则是阳气浮于地表之上和潜藏在地表之下的例证。肾脏无火,缪宜亭用八位肾气丸减附子加沉香,此时意在引龙入水的同时,填补命门之火,而附子大辛大热,为回阳救逆第一品,此处治则为补火而非回阳,故不用附子。

在六气运行的主气图中,初之气厥阴风木,二之气少阴君火,三之气少阳相火,四之气太阴湿土,五之气阳明燥金,六之气太阳寒水。太阳为寒水之经,其本寒而标热,中见少阴之热化,患者寒邪传入肝经,此处“水”与“寒”互通,及至多气多血之阳明燥金,蕴蒸化热,引发身热发黄。若患者中土健旺,当直接将寒邪以汗液形式托出体外,但正因为此患者中土无力运化,才出现身热发黄的情况,而不能“战汗而愈”。发黄的病因病机是什么呢?《金匮要略·黄疸病脉证并治》中论述了多种病因病机,如湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳及虚劳等不同病因,根据不同的临床表现,又分为谷疸、酒疸、女劳疸。谷疸是由于脾胃湿热熏蒸导致寒热不食,食即头眩、心烦,还可见脉迟、纳呆、头眩、小便不利、大便溏薄等脾虚寒湿的表现;酒疸是由于长期饮酒,导致酒热伤胃,主症可见心中懊♑或热痛;女劳疸多为房劳伤肾所造成,表现为日晡发热而反恶寒,膀胱急,小便自利,额上黑,足下热,大便必黑,时溏。谷疸、酒疸、女劳疸日久不愈,血分瘀滞又可变成黑疸,表现为目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤抓之不仁,脉浮弱,皮肤黑而微黄。

关于欲解时。《伤寒论》中提到了六经病的欲解时,指的是在某个时间段,对应着六经与自然界运气的变化阶段,在这个阶段,人体自身的阴阳调节与外界气候相应,从而对恢复人体的正气起到一定的作用,但又不能拘泥于欲解时,就本医案来讲,身热、发黄便可以看作是寒邪出太阳的“欲解时”,此时欲解时并不是单纯地代表时间概念,而是标志着病邪由里出表的过程。临证中,医者往往把所有的症状都归为疾病的表现形式,而在缪宜亭的医理中,胁痛连及少腹为病因所表现的症,而身热发黄则为其症引发的结果,所以他并未针对身热发黄拟方,而是直接针对病因治疗。在《素问·示从容论》中,雷公回答黄帝临床纷纭繁杂的病症归于哪脏时提到,“一人之气,病在一脏也。若言三脏俱行,不在法也。”指出辨证求因要用一元论解释,当然,在临证中,这需要医者有着扎实的理论功底,辨证准确,方能比类从容,不失吾过。

本医案中提到了龙雷之火,李可曾对龙雷之火进行阐述:若因外感内伤,致水亏于下,则火失其制,古人喻水浅不养龙,于是离位上奔;或肾水寒极,逼真火浮游于上,致成火不归原之证。且肝肾同源,肾水既亏,肝失滋养,肝中所寄雷火,势必随肾中龙火上燔……龙雷之火上冲,临床有这样几个特点:双膝独冷,余处温度如常;来势急,如迅雷闪电,顷刻生变;随阴阳盛衰的年节律、日节律演变,如冬至阳生、夏至阴生之时多易发病;热势由脚底或脐下上攻头面;不渴尿多,渴喜热饮。临床凡见到这些症状均可按龙雷之火上冲来治疗,方用明代陈士铎《辨证奇闻》中引火汤(熟地、巴戟、麦冬、五味子、茯苓)。郑寿全在《医理真传》中用潜阳丹来引离位之火归原,如潜阳丹(附子、砂仁、甘草)针对阴气太盛,逼出元阳的证候;封髓丹(黄柏、砂仁、炙甘草)可纳五脏之气归肾,当代名医蒲辅周也擅长用封髓丹补土伏火;《卫生宝鉴》中滋肾丸(知母、黄柏、肉桂)泻离位肾火于水中,从而达到水火既济的效果。

[1]范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2005:282.

[2]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,2011:241.

(刘 奇 卢传坚)

有金良美者,年十八,患咳嗽吐红,下午潮热梦遗。市医进四物汤加天麦门冬、黄柏、知母之类,治半年,反加左胁胀疼,不能侧卧,声音渐哑,饮食辄恶心,肌肉大削,六脉俱数,医告技穷,因就予治。观其面色白,又隐隐有青气夹之,两足痿弱无力,予语之曰:此症气虚血热,而肝脉甚弦,弦则木气太旺,脾土受亏,不能统血,殆始怒气所触,继为寒凉之剂所伤,以致饮食恶心,肌肉瘦削。书云:脾胃一虚,肺气先绝。以肺金不足,则肝木愈不能制。浊痰瘀血凝于肺窍,故咳嗽声哑,滞于肝,故左胁不能贴席而卧,病势危矣。喜在青年,犹可措手。因急用人参二钱,鳖甲五钱为君,白术、白芍、陈皮、茯苓、通草、贝母各一钱为臣,甘草、牡丹皮各七分为佐,桔梗五分为使。二十帖,潮热止,咳嗽减大半。三十帖,声音开亮,左胁亦能贴席而卧。后以大造丸调理全安矣。乃嘱之曰:病愈虽可喜,而弦脉未退,须切忌怒气及劳心劳力之事。庶几可保无虞。苟不守予言,而劳怒相触,血来必不能御,戒之防之。此后精神日王,肌体丰肥,六年无事。一日遇事拂意,大怒,而又结算劳心,则血如泉涌,顷刻盈盆,上唇黑肿,汗出淋漓。急请予诊,脉乱无伦。诊毕,渠语近侍欲大解。予曰:此死征也,阴阳乖离矣。辞而出,未离门而气绝。父母哭谢予曰:始守翁训,苟活六年,一旦不戒,遂如翁所料,死生虽命,亦不自慎致之。其为人也,量窄而紧于财,因记此以戒世之重财轻生者。

明·孙一奎.韩学杰,张印生点校.孙一奎医学丛书·孙氏医案[M].北京:中国中医药出版社,1999:750.

这是明代医家孙一奎的医案,孙一奎受到东垣学说的影响,而善用参、芪,注重营卫,在学术上擅长温补。孙氏治病,首重明证。认为“凡证不拘大小轻重,俱有寒、热、虚、实、表、里、气、血”八个字,且病变多有始同而终异的情况,故治法不可执一而无权变。基于这种指导思想,他指出时医对内伤发热、虚损、血证等滥用苦寒,畏投甘温的偏弊。他十分重视三焦元气的保护和治疗,既反对滥用寒凉,又指出了过用辛热、疏导及渗利之剂的危害,认为纯阴苦寒之剂可致脾胃虚弱,元气损耗。

本医案讲述的是一个叫金良美的人,18岁,病咳嗽咯血,潮热梦遗,市井中行医者为其开了四物汤补血,加黄柏、知母、天冬养阴退热,患者服用了半年,原来的症状无明显好转,反而出现了左胁胀疼,不能侧卧,声音渐渐嘶哑,恶心,日渐消瘦,六部脉象均数,市井医生都没医治办法,因此叫孙一奎去诊治。孙氏见其面色苍白,隐隐可看到清气透出,双足痿弱没有力气,孙一奎解释说:这是气虚血热之症,但是肝脉弦,弦代表木气太旺,脾土受到肝木抑制,脾气亏虚,不能统血。这大概是刚开始由于怒气所致,却又误辨为热证,使用了寒凉之剂,所以导致脾胃益虚,以致进食则恶心,形体消瘦。书上有记载说:脾胃虚弱,首先导致肺气不足,肺金不足以克制肝木,则肝木之气横逆犯肺。浊痰瘀血停留于肺,则咳嗽声哑,停留于肝,木失条达,则左胁疼痛,不能侧卧,这是一种危重之象。幸好患者年轻,尚且可以治疗。因此急用人参二钱,鳖甲五钱为君,白术、白芍、陈皮、茯苓、通草、贝母各一钱为臣,甘草、牡丹皮各七分为佐,桔梗五分为使。服二十帖后,潮热止,咳嗽减大半。三十帖后,声音洪亮,左胁也可以侧卧了。然后以大造丸调理,患者症状明显缓解。大造丸出自《女科指掌》,方由紫河车一具(米泔净,去红筋,砂锅煮烂,捣)、败龟板(童便浸,酥炙)二两、黄柏(盐酒炒)一两五钱,杜仲二两(盐炒)、牛膝二两、茯苓二两、地黄三两(酒煮,入砂仁六钱)、天冬一两二钱(去心)、麦冬一两二钱(去心)、五味七钱、当归二两组成。主治虚损劳伤,咳嗽潮热。然孙一奎嘱患者:虽然现在病情较前好转,但是脉仍弦,须切记勿动怒及过劳过思,心平气和方可保无恙。如果过劳过怒,必将出血,且难以控制,须切记。患者谨遵医嘱,精神渐佳,体重渐增,六年都没有生病。然而一天遇到不顺心的事情,大怒,又因为结账劳心,血如泉水涌出,一瞬间就吐血一盆,上嘴唇黑肿,大汗出。急忙请孙一奎复诊,查脉乱,三五不调。孙一奎诊完后,患者诉想大便,孙一奎说:这是死证,阴阳离决。遂告辞,尚未出门金良美即毙。孙氏并以此告诫后人勿重财轻身。

患者咳嗽咯血,下午潮热梦遗。因误用寒凉药后诸症加重,出现左胁胀疼,不能侧卧,声音嘶哑,饮食就恶心,日渐消瘦,察六脉俱数,孙一奎考虑患者久病,又因市医误用寒凉,患者出现左胁胀疼,不能侧卧,声音渐哑,恶心,肌肉大削,六脉俱数,观其面色白,又隐隐有清气夹之,两足痿弱无力,肝脉弦,辨证为气虚血热,肝旺克脾,脾虚不能润肺,肺气虚不能克肝,导致肝气更旺。此脾虚为本,肝旺为标,患者病急,当标本兼治,慎用寒凉。方中重用人参健脾益肺,鳖甲滋阴平肝清热,两者同用为君,意在健脾胃补后天之本,兼以平肝,标本兼治。配伍白术、茯苓补气健脾,白芍养血缓肝急,陈皮、贝母化痰,通草引热下行为臣。牡丹皮凉血止血,甘草调和药性,共为佐药。桔梗宣肺利咽开音,又取其性主上行,载药上行之功,为使药。诸药配伍,共奏健脾益肺,养血化痰之效。

孙一奎重视治病求本,却又不忘兼顾其标,肝木之火平息,后天脾胃之气充实,则患者日渐好转。且其重视摄生保健,察患者脉弦,知肝木之气未平息,告知患者怡情养性,慎劳心劳力,勿动怒,后因患者未能坚持其忠告,因大怒过劳而毙。

其一,保护脾胃,当攻则攻,当补则补。孙氏虽为明代温补派的著名医家,但并非仅限于温补。对于五脏气血虚损,孙氏认为,虽然要服用补药,但必须先驱除诸虫、痰饮、宿癖等,才可以服用补药。对于体虚的患者,最易感受风邪,应当先采用和解、微利、微下的方法进行治疗。否则滥用补药,致死不治。孙氏对东垣脾胃学说进一步发展,他提出:“治虚损之症,吃紧处工夫只在保护脾胃为上。”即使对于老弱久病的患者也可暂用攻伐的治法,也正是拨乱反正的用意,既不贻误病情,又中病即止,使得脾胃恢复正常功能。脾胃健运,后天之精气则渐渐得以充实,这也是治病求本治则的体现。因此,虚损的治法“有先攻而后补者,有先补而后攻者,有攻补并行者。当攻则攻,当补则补”。

其二,补其不足,泻其有余,标本兼治。元代医家朱丹溪认为对于实火,可先用苦寒直折,泻火以护阴,即以泻为补;对于阴虚火动,以大补阴丸为代表方,为“补阴降火”之妙法。孙一奎将其应用到自己医疗实践中,提出:“抑火有三法:有泻、有降、有滋阴。黄芩、黄连、栀子,泻火之药,泻其有余。黄柏、知母,降火之药,补其不足。天门冬、麦门冬、生熟地黄、当归,助阴生血滋阴之药。”

其三,博采众方而不泥其方。继河间、丹溪之学广为传播之后,明代市医用药每多偏执于苦寒,常损伤脾胃,克乏真阳,又形成了新的寒凉时弊。鉴于此,以薛己为先导的一些医家在继承东垣脾胃学说的基础上,建立了以温养补虚为临床特色的辨治虚损病证的系列方法,强调脾胃和肾命阳气对生命的主宰作用,在辨证论治方面,立足于先后天,或侧重脾胃,或侧重肾命,而善用甘温之味。孙一奎对虚损诸证,注意保护脾胃,多从下元不足论治,配合东垣补中益气汤辨证论治。

《素问·上古天真论》云:“夫上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来?气从以顺,各从其欲,皆得所愿。故美其食,任其服,乐其俗,高下不相慕,其民故曰朴。是以嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心,愚智贤不肖,不惧于物,故合于道。所以能年皆度百岁而动作不衰者,以其德全不危也。”孙一奎谨遵古训,不仅为患者处方施药,且告知其病后如何摄生保健,其医德医术令人称赞。

总之,治病求本是中医的精髓,脾胃为后天之本,然对于虚实兼夹之证,不可纯补,当辨证施治,补益后天脾胃时不忘祛邪,如此方可达到治愈之功。

[1]王玉凤,黄学武.浅探孙一奎辨治虚损之特色[J].中医文献杂志,2008,6:23-24.

(黄小婉 许 坚)

罗谦甫治柏参谋,年逾六旬,春患头痛,昼夜不得休息。询其由,云近在燕京,初患头昏闷微痛,医作伤寒解之,汗后其痛弥笃,再汗之,不堪其痛矣(虚),遂归。每过郡邑,必求治疗,医药大都相近。至今痛不能卧,且恶风寒而不喜饮食。罗诊之,六脉弦细而微,气短促,懒言语。《内经》云:春气者病在头,年高气弱,清气不能上升头面,故昏闷尔。且此症本无表邪,汗之过多,则清阳之气愈受亏损,不能上荣,亦不得外固,所以头痛楚而恶风寒,气短弱而憎饮食。以黄芪钱半,人参一钱,炙甘草七分,白术、陈皮、当归、白芍各五分,升麻、柴胡各三分,细辛、蔓荆子、川芎各二分,名之曰顾气和中汤,食后进之,一饮而病减,再饮而病却。(定方君臣佐使之妙,可以类推。)

明·江瓘.吴少祯点校.名医类案[M].北京:中国医药科技出版社,2011:119.

患者老年男性,开春后得了头痛病,日夜不休,罗氏询问其发病的经过,起初只是稍觉头部昏闷痛,数次延医看病,均被当做伤寒治疗,屡次发汗,其痛愈胜。现如今头痛剧烈,夜不能寐,恶风寒,不欲食,少气懒言,脉弦细而微。罗氏认为患者并未感受外邪,此头痛为内伤虚性头痛,病机为年老气血不足,清阳之气不荣脑窍。数经发汗气血更虚,则头痛愈甚,故予服顾气和中汤,益气升阳,清利头目,两剂而愈。

本医案最核心的地方就是罗天益看出了“且此症本无表邪”的病机关键,表邪的有无直接决定了治疗的方向。本来开春之际,季节交替,气候变化剧烈,多风寒邪气,此时极易感受外邪而患表证,在这个大前提下,患者年老,卫外功能较差,更容易受到外邪侵袭,故患者起初苦头痛,就很容易被误诊为感受了外邪,头痛在外感病中是相当常见的。诸医不察病机皆以此头痛必为外感无疑,一而再、再而三发汗解表,然其竟不察患者症状非但好转,反而头痛剧增,夜不能寐,还伴随一派虚弱之象,此乃“虚虚实实”之戒。罗天益根据患者数经解表祛邪而症不减及“不喜饮食”之症推测“此症本无表邪”,故此为内伤头痛无疑。一般情况下,当人体仅仅是感受外邪,邪正交争于体表卫分,邪气未入里影响脾胃正常的纳运功能时,是不会出现食欲不振、不喜饮食的;由此可以推测此患者必有内伤脾胃之本的存在。脾胃一虚,湿邪易生,湿阻头痛与气虚头痛都可表现为疼痛且重,伴有昏沉感,不好鉴别,从罗天益的用药来推测此患者的头痛是不夹杂湿邪的。罗天益师从东垣八年余,对东垣学术思想有深透的理解,尤其在脾胃内伤方面。东垣尤重视脾胃气机的生长与升发,“补中、升阳”是其治病的常法,补中益气汤是此法的代表方,东垣在此方基础上根据兼夹证的不同衍生了一系列的“升阳方”,其中升阳除湿汤就是针对脾虚夹湿的主方。而罗天益在本医案中并没有使用东垣的除湿方,而是自创了“顾气和中汤”,可以推测此患者是没有夹湿的,否则罗氏何不直接使用老师的验方呢。

患者本无表证,由于诸医汗之过多,气随津泄,汗多伤阳,卫气虚弱,腠理不密,才导致出现恶风寒表证的假象。本医案头痛实为内伤所致,患者年老体虚,脾胃虚弱,一则气血生化不足,一则清阳无力上达脑窍,脑脉失养,而致头昏闷痛,发汗之后,其气血愈虚,内伤虚损更甚,则少气懒言、不欲饮食、夜不能寐等一派虚象峰起。

罗天益治以顾气和中汤,顾气和中汤是在补中益气汤基础上加白芍、蔓荆子、川芎、细辛而成,取其补中益气,升阳生清之旨。白芍配甘草酸甘养阴止痛,配当归养血活血,“血为气之母,气为血之帅”,气血双补,互根互用,气血共荣;至于另外三味药,是东垣治疗头痛的习惯用药,如东垣有云“头痛必用川芎”,“(头)痛甚者加细辛”等,川芎、蔓荆子、细辛辛温,体轻浮,既能祛风活血止痛,又是很好的引经报使药,引药力直达病所。

头痛是临床上的常见病症,它既可以是某一疾病的兼次症,也可以作为一种疾病单独出现。引起头痛的原因是多种多样的,但是早在东垣那个时代,他就已经以简驭繁明确地将头痛分为外感头痛和内伤头痛。外感头痛就是常说的感冒后头痛,多为感受外邪所致,以实证为主。内伤头痛又分虚实,虚者多为气血不足,脑脉失养或肾精亏虚无以生髓,髓海空虚;实者多因肝郁化火、肝阳偏亢上扰清空或痰浊、瘀血阻滞脑脉而致。所以治疗头痛首当辨清外感内伤,这对确定治疗方案有重要的意义。

外感病多用汗法祛邪,但是很多内伤病用发汗就容易导致变证的产生。关于汗法的使用禁忌,《伤寒论》中有非常丰富的论述。为什么要禁用汗法,主要是因为汗法作为一种攻邪之法对人体正气是有损伤的,极易伤阳损营。《内经》有云:“阳加于阴谓之汗。”故汗来源于人体津液,汗出过多易伤及津液,津血同源,伤津即伤血,津液要在阳气的推动下才能经汗孔排出,并且津能载气,故汗之不当则气随津脱,会导致阳脱;再来就是汗法针对的是在表之邪,可以就近祛邪,不适宜里证,用之反伤正气。所以《伤寒论》中就有两类人是不宜使用汗法的,一为素体阴血津液不足之人,如“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”、“咽喉干燥”者;一为素体阳虚之人。若此类患者需发汗,必须考虑周全,气虚者益气解表,阳虚者助阳发汗,阴虚者可益阴解表,由此则可表里兼顾。有了这些禁汗的基本原则,就能在使用汗法的时候多考虑一点,这样就可以尽量少犯“虚虚实实”的错误了。本医案中患者之所以汗后病情恶化,就是因为患者素体气血不足,实为禁汗之人,汗后更伤气血,则头痛剧增。

本医案中罗天益使用补中益气汤加减治疗是补土思想在头痛中的运用,补中益气汤由东垣所创制。他在《脾胃论》中说过:“饮食入胃,而精气先疏脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕、转味而出,乃浊阴为地也……或下泄而不能生,是有秋冬而无春夏,乃生长之用陷于殒杀之气,而百病皆起。或久升而不降,亦病焉。”他认为脾胃为元气之本,气机升降之枢纽,强调脾宜升,胃宜降,脾胃升降相因,则人体内气机调畅,若脾胃升降失常,则百病丛生。他尤重视脾胃气机的生长与升发,脾气引谷气上升,元气充沛,身体才能健康无病。所以脾气亏虚,一则化源不足,一则不能升清,则上不得精微之滋养,而见头晕头痛,精神疲惫。针对脾胃气虚,清阳不升之证,根据《内经》“劳则温之”、“下者举之”的治疗原则,提出了“补中”、“升阳”的治疗大法,而补中益气汤正是体现了东垣的这种学术思想。方中应用参、芪、术、草等甘温之品补中益气,稍加升麻、柴胡升阳举陷,全方围绕补气升阳这一中心而设,意在使脾气健旺,清阳上升,元气充足。

罗天益的顾气和中汤在补中益气汤的基础上所加的那几味药——川芎、细辛、蔓荆子,并非单纯治头痛之标,更体现了中医治疗头痛的一大特色。头为诸阳之会,手足阳经皆循行于头面部,厥阴肝经也上达巅顶,故根据头痛部位的不同,参照经络循行部位,选用该经特有的引经药,从而可以引药入该经,有的放矢,提高临床疗效。如少阳头痛多用川芎,细辛是少阴经的引经药,蔓荆子多用于太阳头痛。另外,川芎有“血中之气药”之称,既能活血,又能行气,且“气行则血行”,故东垣有云:“头痛必用川芎。”此为在补足气血的基础上,补而不滞,补而能行,实乃荣则不痛,通则不痛也。

[1]徐西中.《伤寒论》汗法禁忌探讨[J].中医研究,2003,16(4):8-9

[2]丁文,李俊杰.试论李东垣学术思想特点[J].河北中医,1985,4:3-4,9

(曾 茜 华 荣)

中丞常子正苦痰饮,每食饱或阴晴节变率同,十日一发,头疼背寒,呕吐酸汁,即数日伏枕不食,服药罔效。宣和初为顺昌司禄,于太守蔡达道席上,得吴仙丹服之(用吴茱萸汤泡七次、茯苓等分,为末,炼蜜丸梧子大。每熟水下五十丸),遂不再作。

张树生,王芝兰.本草纲目医案探析[M].北京:中国医药科技出版社,1992:41.

本医案描述简洁,言简意赅,患者头痛,背部畏寒,呕吐酸汁,十日一发,纳呆,进食诸药无效。后服用吴茱萸汤加茯苓,炼蜜为丸,治愈此症。

本医案着眼点在于寒饮的治疗,寒湿痰饮为病临床可见多种表现,如头痛,腰痛,皮下肿块,痞闷,咳嗽,痰多,恶心,呕吐,腹泻,心悸,眩晕,癫狂,皮肤麻木,关节疼痛或肿胀,或溃破流脓,水肿,泄泻等,关键是要辨清病位,从而理出相应的治法治则。

本医案患者寒痰冷饮结于肝胃,肝经循行“上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅”,寒邪沿肝经上行,寒主收引,故其头痛性质应为紧痛,遇寒加重,寒饮内停于中土,中焦阳虚,浊阴上逆,故见呕吐,案中描述“呕吐酸汁”指的是患者呕吐剧烈,每十日则发一次,致使饮食不进,胃酸上逆。因督脉主一身之阳,背部微寒为寒饮阻遏阳气输布,但并未达到阳气虚衰的地步,故用“微寒”描述。虽医案叙述较略,其脉当有弦、滑或紧之象。方药用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、大枣、生姜)加茯苓。吴茱萸温胃暖肝,降逆止呕;生姜为呕家圣药,可以温胃散寒,降逆止呕;人参、大枣同用,补益中气,中土实则气化功能方可恢复,清阳得升,浊阴得降;用茯苓加强祛饮力度,同时又可健运脾土。方中并未用汤剂,而是炼蜜为丸,相比于汤剂,蜜丸作用相对缓和而持久,病来山倒,病去抽丝,所以不求近功,用丸剂缓慢图之。因吴茱萸性燥热而味苦辛,临床上很多患者均受不了吴茱萸的味道,故在用药时应根据患者受寒程度及体质斟酌药量,并嘱咐患者将吴茱萸先煎至沸3~5分钟,倒去药汁再与余药同煎,可以使得汤药不那么难以入口。所以炼蜜成丸也是为了减少吴茱萸的苦性。

此病为寒痰冷饮所致,但在临床上,很多医者往往将痰饮、水气相混淆,两者又有怎样的区别和联系呢?仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中对痰饮进行了较为详尽的阐述,他将痰饮分为痰饮(狭义)、悬饮、溢饮和支饮,痰饮的形成是因为脾虚无以运化精微,聚而生痰化饮,病位在胃肠;悬饮是水饮累及肝肺,病位在胁下;溢饮为脾阳不运,因脾主四肢肌肉,故水饮流于四肢肌表,壅阻经络肌肉;支饮为心阳被水饮所遏,水邪上壅心肺。水气病细分起来,有风水、皮水、正水、石水和黄汗。风水偏于肌表,主要是肺气不宣,在治疗上除了祛水还要兼顾解表;皮水除了肺失通调外,还有脾失健运,治疗也可以通过发汗的方法解决;石水“其脉沉迟”提示肾阳不足,这又涉及了肾的问题;石水以脉沉、外喘腹满为主要表现;黄汗主要是营卫郁滞,湿邪化热的临床表现。在病变脏腑上,两者均涉及了心、肺、脾胃、肝,但水气病还涉及肾,其病位偏下,在治法治则上也有着轻重的取舍问题。《伤寒论》中的苓桂术甘汤(第67条)和真武汤(第82条、第316条)就是治疗痰饮和水气的方子,苓桂术甘汤中变证的“身为振振摇”和真武汤(第82条)误用汗法而出现的变证“振振欲擗地”便是两者程度上的不同。

背寒为督脉被寒邪侵袭,为辨证的要点,比如《伤寒论》中附子汤证,便提到没有口苦、口燥、不渴,背恶寒,是排除了少阳、阳明等以火热见证为代表的情况,此时少阴阳虚使得背部失于温养,出现恶寒。但反之,未必临证一见背恶寒便是阳虚见症,如伤寒白虎加人参汤中,就会出现患者发热温度不高、口中干燥、心烦、后背微微恶寒的表现,此时便不能执着于阳虚的辨证了,患者因阳明里热太盛,逼津外泄,使得津气两伤,出现了后背怕冷的情况,这时便应使用甘寒的白虎汤清阳明经热,再用人参益气生津;同样,刚刚提到的寒饮之邪也可以导致后背寒冷,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中对于留饮的描述,“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。”寒饮其性属阴,寒饮所居之处,必会导致阳气运行不畅,心为君主之官,为阳中之太阳,心阳被寒饮所困,除表现为心慌、胸闷、胸痛等症状外,寒饮还会流注心之背俞穴,故出现背部寒冷如手掌大。临证又当仔细辨治。

治疗上仍应遵循“以温药和之”的治法治则,若用药太燥烈,则会出现过燥伤正、过犹不及的局面,仲景对于元阳未伤的局部寒饮之邪的处理,往往在祛寒的同时顾护人体的津液,比如小青龙汤在温肺化饮的同时不忘用五味子、芍药敛阴,不使整个方剂过于燥烈,以及服用小青龙汤后,出现了阴津亏虚的情况,要斟酌使用“发其阳”的麻黄,以及对于应用细辛、干姜等“热药”的体质评估。

当代四川老中医刘方柏曾治一胃脘部畏寒10年男性中年患者,因10年前在国外寒冷地带工地作业,而患胃脘冷感,腹中鸣响,需以厚绒带裹护腹部,无饥饿感,咳吐清痰,消瘦,倦怠,懒言,脉平,舌正,其遍访中医,先后服用附子理中丸、大建中汤、吴茱萸汤、丁香柿蒂汤、参苓白术散、四磨饮等方,均不见效。刘方柏诊断为痰饮,以苓桂术甘汤加荜茇、丁香、干姜、大枣、沙参、党参、法夏、陈皮、白芥子、生姜加减,前后服用8剂药,诸症悉瘥。患者腹部寒冷,前医均用温药,治疗大体方向正确,但是却始终无法治愈,原因是没有抓住痰饮这一根本病机,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》描述痰饮的症状为“其人背寒冷如手大”,只要痰饮为患,其不仅可以停留在背部,同样可以停留在胃脘,义理相同,其因劳力而渐消瘦,腹鸣为“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,又见《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”的记述,故用苓桂术甘汤加减而痊愈病证。本医案开篇便辨证为痰饮,方药则选用吴茱萸汤,严格来讲,吴茱萸汤并非治疗痰饮的方,其主要针对的是肝胃虚寒,浊阴上逆的情况,这是医案之本之法,又在此基础上加用一味茯苓,明代张志聪言:“茯苓位于中土,灵气上荟,主内外旋转,上下交通,故皆治之。”苓桂术甘汤中茯苓亦为君药,用量达到四两,为治疗痰饮病的主药。

吴茱萸汤在《伤寒论》阳明篇、少阴篇、厥阴篇均出现过,但对于归类为哪一经主方,众说纷纭,其用方思想上,是以人参、生姜、大枣这三味仲景顾脾胃最常用的药物顾护中土,以吴茱萸祛肝胃沉寒,使得阳升阴降,故不论将其归为少阴还是厥阴,其以调理中焦为切入点的思想仍是补土学说研究者所应重视的。

[1]刘方柏.刘方柏重急奇顽证治实[M].北京:人民军医出版社,2011:90-91.

(刘 奇 卢传坚)