（1）尹某，女，16岁，中学生。1998年8月初诊。

发热、四肢关节红肿灼痛5天，伴咽痛恶寒两天。自述5天前午睡起来感觉身重不舒，到校第二节课时出现身痛，左足踝红肿疼痛，行走不便。当即请假回家，继则右足踝及两手腕亦红肿疼痛，入夜疼痛更剧，不能安睡，痛处手不可近，曾服西药（名量不详），然刚服后痛减，药性过后更痛。刻诊：肢节肿痛，腕踝尤甚，恶寒怕风，无汗，扁桃体充血肿大，咽红、咽喉肿痛，不思饮食，大便溏、溺黄，舌胖苔黄腻，脉濡数。血常规检查：白细胞10.9×10 ⁹/L，中性78%，淋巴20%；血沉110mm/h；抗“O”2500IU/ml。

辨证：暑必夹湿，况多日阴雨绵绵，湿郁化热，热恋气分故发热；湿热不攘，经气不利则肢节红肿灼痛。复被风寒，热为寒郁，故咽喉疼痛、恶寒怕风、无汗而踝腕肢节疼痛更剧。素体湿重而阳气不足故舌胖；湿热阻滞，热郁气分故舌苔黄腻，脉濡数。不思饮食，大便溏、溺黄均为脾虚不运，湿热弥漫之明征。治宜解表清里，除湿通痹。拟《金匮》麻杏薏甘汤加味：

药用：炙麻黄6g、炒杏仁6g、薏苡仁30g、炙甘草6g、知母6g、生石膏45g（包煎）、忍冬藤15g、桑枝15g、制川乌6g、牛蒡子15g、葱白3茎。三剂，水煎服。嘱服药后盖被缓取微汗。

二诊：上药后微汗出，恶寒已，热势大减，咽痛缓，身痛轻，但足踝红肿疼痛如故，拟桂枝芍药知母汤加减：

药用：桂枝9g、白芍15g、知母6g、炙麻黄6g、防风6g、白术9g、炮附片12g（先煎半小时）、生姜9g、炙甘草6g、全蝎3g（冲服）、忍冬藤15g、桑枝15g、海桐皮15g、滑石15g。五剂，水煎服。嘱所剩药渣置布袋内热敷两踝。

三诊：足踝肿消，疼痛大瘥。拟上方增损继进：

药用：桂枝9g、白芍15g、知母6g、炙麻黄6g、桑寄生15g、白术9g、炮附片12g（先煎半小时）、片姜黄12g、海桐皮15g、全蝎3g（冲服）、忍冬藤15g、黄芪30g、防己15g。五剂，水煎服。服敷如前法。

四诊：知饥能食，诸症若失，近期痊愈，可停药观察。

按：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。本例虽届二八，但先天禀赋不足，后天失养，涉及脾肾虚弱，阳气亏羸。阳虚而内湿不化，又逢夏暑阴雨外湿，两湿相感，湿郁化热，湿热流注经络关节，气机阻滞血运不畅则为热为肿为痛；食已和衣露卧，复感风寒，遂成外寒内热，热被寒郁之象，寒则经气不利，湿热则经脉拘软，故恶寒怕风无汗，咽喉肿痛，身重身痛肢节烦痛。先以《金匮》麻杏薏甘汤加味轻清宣化，解表祛湿，清热通痹。当表解里和则诸症缓解。唯足踝红肿疼痛尚突出，按尫痹论治，予桂枝芍药知母汤，方证相符，药到病除。虽临床症状消失，但诸虚并未调理，故补肾健脾、益气养血、扶正固本，当在日常调理之中为所重视，方可防患于未然。

（2）吴某，女，38岁。患肢节疼五年。

刻诊：恶寒发热，肢节灼痛，皮肤发红肿胀，僵硬，晨僵明显，手指关节多数增粗变形，化验类风湿因子阳性。舌质红紫，苔薄黄，脉弦细紧。证属肾虚湿热内蕴，血瘀络道痹阻。治宜清热利湿，益肾消瘀通络。桂枝芍药知母汤加减：

药用：桂枝9g、白芍24g、知母12g、炙麻黄3g、苍术12g、制川乌9g（用蜂蜜一勺先煎）、炙甘草6g、全蝎3g（冲服）、薏苡仁30g、乳香4.5g。七剂，水煎服。

二诊：药后寒热已，肢节灼痛及皮肤发红肿胀均减轻，余症如故。上方增损继进：

药用：桂枝9g、白芍24g、知母12g、熟地24g、苍术12g、制川乌9g（用蜂蜜一勺先煎）、炙甘草6g、全蝎3g（冲服）、乌梢蛇9g、薏苡仁30g、乳香6g、透骨草15g。七剂，水煎服。

三诊：关节僵硬好转，疼痛亦大瘥，拟二诊方加减：

药用：桂枝9g、白芍24g、知母12g、熟地24g、制川乌9g（用蜂蜜一勺先煎）、炙甘草6g、全蝎3g（冲服）、乌梢蛇9g、薏苡仁30g、鹿角胶10g（烊化）、金毛狗脊30g、炒杜仲30g。七剂，水煎服。

四诊：上方前后共服三十余剂，除关节变形依旧，红肿热痛均消失。化验类风湿因子弱阳性。予配丸药缓服：

药用：桂枝9g、白芍24g、知母12g、熟地24g、龟板胶20g、阿胶20g、鹿角胶30g、西洋参15g、黄芪60g、苍术12g、地鳖虫6g、炒杜仲24g、金银花30g、旱莲草30g、地龙12g、鸡内金12g、陈皮6g、制川乌6g、炙甘草6g、全蝎6g、蜈蚣2条、乌梢蛇9g、薏苡仁30g、乳香4.5g、没药4.5g、透骨草30g、伸筋草30g、生麦芽12g、肉苁蓉30g。六剂，共碾细末、过筛，炼蜜为丸梧子大，每以淡盐汤送服15丸，一日两次。

五诊：药服过半，自觉肢节轻灵矫劲，化验类风湿因子阴性。嘱丸药继服巩固。

按：本例历节，得于肝肾精血不足，虚复感受风、寒、湿邪。诸邪流注筋骨关节，著而不去。邪留则肝肾益虚，寒滞则邪从热化，湿热蕴则瘀阻络道，经隧阻而久痛入络；热胜则灼，湿胜则肿，瘀胜则痛，邪痹久留则关节肿大变形。治疗用仲景桂枝芍药知母汤加减，方中桂枝、麻黄温散肌表之风寒；芍药、知母和营止痛；炙甘草和胃调中，白术健脾燥湿，附子温经散寒，薏苡仁除湿通痹，全蝎、乳香活血定痛而补肾宣通伸筋；此后总以本方加减化裁而收功。另外，方中大量使用鹿胶、龟胶、阿胶、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地鳖虫、地龙等血肉有情之品，不仅以精补精扶助身之元真，而且通络止痛搜剔经隧苛邪，这为治疗本病提供了根本保障。

（3）丁某，男，42岁。2009年8月初诊。

周身肢节间断疼痛3年，近来膝、髁关节、右大趾灼痛肿大加重十余天，伴两膝关节红肿热痛。始于酒后受风，素嗜食啤酒海鲜，查血尿酸（523mol/L）。舌质红、苔薄黄滑，脉弦数。西医诊断：痛风。曾服秋水仙碱、雷公藤片等疗效不著，欲配合中药治疗。中医按历节病论治。一诊先投以仲景桂枝芍药知母汤加减，患者疼痛丝毫未减，余寻思两膝关节红肿热痛尤甚，故二诊以《验方新编》四神煎投之以观疗效。

药用：生黄芪240g、川牛膝90g、远志肉90、金石斛120g、金银花30g。

用法：先用10碗水煎前四味药，煎至两碗水，再加入金银花，煎至1碗，顿服。服药后覆被静卧，必全身出汗，任其自止，然后以干毛巾擦干，要注意汗后忌风。

三诊：患者独自来门诊，云昨天服药后，覆被静卧，自觉汗出不止，此后不意间熟睡，待今晨醒后自觉膝、髁及周身肢节疼痛若失，非常高兴，要求继续治疗。念其汗泄之后，遂以桂枝汤加味：

药用：桂枝9g、白芍9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣5枚、黄芪30g、浮小麦30g、桑寄生15g、木瓜15g。三剂，水煎服。

四诊：疼痛未作，当属缓解期，予自拟益肾蠲痹汤：

药用：炙甘草12g、白芍30g、炮附片15g（和蜂蜜一勺，开水先煎30分钟）、金石斛30g、萆薢20g、金毛狗脊24g、苍术12g、乳香6g、黄芪30g、肉苁蓉15g、蜈蚣2条（冲服）。六剂，水煎服。

其后以此方进退，服30余剂，并戒食高嘌呤食品，适当体育锻炼。经化验数值均有不同下降，但疼痛一直未发作。据丁某云：此后偶有发作，患者自己用四神煎投之，仍然有效。

按：本案以《验方新编》四神煎治疗而收功。笔者用四神煎治疗痛风此为第一例，只是试探性治疗，没想到竟有如此神效。四神煎原是清人鲍相敖为治疗鹤膝风“两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履艰难”而设。其症见关节肿大变形、疼痛而步履艰难，与历节病大有相似之处。故当桂枝芍药知母汤加减治疗无效时，便投此方一试，止痛如此之速，却未曾料到。此后对类风湿关节炎或痛风，只要方证合拍，每恒投之，必获效验。考四神煎共五味药组成，黄芪功在益气固表、祛风托毒，除湿利尿；其用量独重，寓匡扶正气以领诸药直达病所，蠲痹除湿而能鼓邪外出。金石斛味甘微寒，滋阴而清热生津，除痹而补虚劳羸瘦。牛膝酸平入肝肾，益阴壮阳，通利关节，祛瘀止疼，“主寒湿痹痛，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”（《本经》语）。远志味辛苦温，祛痰利窍，安神益智，能补益心肾，以绝邪气内传之路，《本草正义》谓远志“颐恒用于寒凝气滞，湿痰入络，发为痈肿等证，其效最捷”。金银花，甘寒清热解毒，凉血消痈止痛，“清络中风火湿热，解温疫秽恶浊邪”（《重庆堂随笔》语）。综上所述，四神煎具有扶正养阴，清热解毒，活血止痛，通利关节的功能。另外，本方发挥作用的还有两个重要因素：一、除金银花外余四药久煎，使药物有效成分充分溶解；二、药后温覆取汗。盖痹证之来路为风、寒、湿邪由表入里，所以祛邪外出还要由里出表，汗法是祛邪外出的首选路径，通过发汗可以开启玄府，转动枢机，通利诸窍，托邪外出。所以，借黄芪扶正以托邪达表；石斛多汁多液，能益阴而滋汗源；远志祛痰利窍，逐络中寒气痰湿；牛膝通利关节，祛瘀止疼。但是笔者在此后的使用过程中发现，本方止痛效显，但生化指标恢复较慢，关节增生粗大变形尚难改变。