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26.失音
（1）肾虚肺燥、胞脉不利
冯某，女，26岁，中学教师。1998年10月初诊。
妊八月，适感寒，咳嗽而寒热，咽痛并声哑，经西医输液抗感染治疗数日，寒热除、咳嗽止、咽痛消失。唯声音嘶哑如故，并徒增腹痛一症，恐祸及胎元遂转诊中医。刻诊：形容消瘦，闻声嘶哑，咽喉红肿，五心烦热，腰脊酸软，大便干结，腹痛隐隐。舌体瘦小质红，苔薄黄，脉细数。妇科检查：胎儿发育正常。证属肾虚肺燥、胞脉不利、精不上承、喉舌少濡。治疗宜滋肾润肺、养胞通脉、升精濡咽。方用百合知母汤加味：
药用：
炙百合24g、知母6g、沙参9g、麦冬15g、僵蚕9g、蝉蜕6g、片姜黄4.5g、阿胶9g（烊化）、炙枇杷叶9g、黄芩6g、生蜂蜜一汤匙（烊化）。三剂。
煎药方法：
用新鲜精瘦猪肉250g，清水文火慢炖两小时，打去浮油，然后以此汤煎药。药煎两次混合共500ml，纳生蜂蜜搅匀，置保温杯中徐徐当茶饮。
二诊：
药后音声能出，较前清亮。大便稀软，腹痛未作。上方稍事调整继进三剂：
药用：
炙百合24g、知母6g、元参9g、麦冬15g、桑椹子30g、黑芝麻30g、阿胶9g（烊化）、制香附9g、鲜芦根30g、续断15g。三剂，仍以瘦猪肉汤熬药频服。
三诊：
声清音亮，鉴于身孕，令惜气节言以免耗气劳复，并嘱停药、糜粥调养。予莲子百合粥：
药用：
建莲子30g、炙百合30g、冰糖20g、糯米100g、瘦精猪肉50g、鲜芦根一握（去节）。以鲜芦根清水煎，待香气大出，弃滓纳上诸品，文火慢熬，俟诸品烂熟，每服一小碗，天天如此连服半月。后足月顺产，母子健康。
按：
喑者，失音之谓。子喑，又称“妊娠失音”。指妊娠后期，出现声音嘶哑，甚或不能出声的一种病症。《素问·奇病论》云：“人有重身，九月而喑，此为何也？岐伯对曰：胞之络脉绝也。帝曰：何以言之？岐伯曰：胞络者系于肾，少阴之脉，贯肾系舌本，故不能言。帝曰：治之奈何？岐伯曰：无治也，当十月复。”子喑一病，现今方书已多不载，因为一则病微，二则产后自能痊愈。然以说教演唱为职业者，不可小视，不但要治而且要求速愈。本例子喑，乃先始于秋燥，后诱致斯症。所以在治疗上，一诊以仲景百合知母汤养心、肺、肾之阴、除烦而清虚热；沙参、麦冬润肺滋肾以金水相生；僵蚕、蝉蜕、片姜黄乃杨栗山《伤寒瘟疫条辨》升降散之主药，功在升清降浊、消除温燥之余气；炙枇杷叶轻清达肺，寓“上焦如羽非轻不举”之义；黄芩清肺热以安胎，阿胶滋阴养血而宁宫。瘦猪肉咸寒入肾、滋阴生津而散浮火，煎汤熬诸药有滋阴降火，养肾润燥之功。二诊增加补肾升精固胎之品，使胞脉通利，肾精上承，咽舌得养故音亮声扬。
一般而言，此症的发生，当与肺、肾至密，因音出于喉，发于舌本，肾脉循喉咙，系舌本；喉者，肺之门户，肺主声音，复因胎体渐大，阴津不足，肾精不能上承，遂致音喑。所以滋肾清肺益气为治疗大法。但本例却因秋燥引发，自有六淫因素，故治当有异，临证宜随机而变，不可胶柱于古人之说。
先哲蒲辅周云：“闻声音之常与变，可知病之常变，音之原发于肾，合并五脏之元气而出于肺。会厌开阖，为声音之门户，藉舌为宛转，故为声音之机也。”“闻声必验喉、会厌、舌、齿、唇。喉有宽隘，宽音大而隘音小；会厌有厚薄，厚浊而薄轻；舌有锐钝，锐辨而钝不真；齿有疏密，疏散而密聚；唇有厚薄，厚迟而薄疾。此为生理体形之别而音亦有所异。”“在临床上要验其变，必首先要知其常。还要注意患者语言好懒、壮轻、低高等变化。好言者热，懒言者寒；谵语者为实，郑声者为虚；语言低微，多属内伤；鼻塞声重，多属外感……”蒲师之言诚为喑者之治拓宽了思路，提供了鉴别，明晰了机理，指出了治则。实乃学验俱丰，大师的经验之谈。
（2）骤进寒凉，阳郁不伸
付某，女，31岁，导游。2010年7月初诊。
喑月余，打针输液百药无效。因职业关系，带病出团，先声嘶哑，竟至声不能出。病发于月前组团旅途南国，大声讲话后骤喝冷饮，回宾馆复冷水冲浴，遂症见咽喉疼痛，声哑不扬。当时忙于工作，自购金嗓子喉宝、草珊瑚含片等临时凑合，待回家后才上医院治疗。刻诊：声喑月余，无寒热，咽部不红肿，素腰痛白带清稀，舌质淡、苔薄白，脉沉缓无力。证属烦劳气张，骤进寒凉，冰伏其邪，阳郁不伸，寒凝舌本之证。治宜温肾散寒，宣发郁阳，通利舌本为法。予麻黄附子细辛汤加味：
药用：
炙麻黄3g、炮附片6g、细辛3g、桔梗9g、葱白二茎，僵蚕9g、蝉蜕6g、郁金6g、炙甘草9g。三剂，水煎频服。
二诊：
上方进二剂音声能出，三剂音不嘶哑。予前法变通继进：
药用：
熟地24g、淡豆豉9g、蝉蜕6g、僵蚕9g、芦根15g、桔梗9g、炙甘草9g。三剂，水煎两遍混合，兑入鸡子白搅匀，频服。
药后音亮声扬，发音如初。
按：
本例乃阳热内郁，寒邪外束，阳郁不伸，寒凝舌本之证。先予仲景麻黄附子细辛汤温经散寒，扶正达邪；葱白、蝉蜕、僵蚕、郁金、桔梗化浊开郁，宣发郁阳；桔梗、炙甘草乃仲景主治少阴咽痛的桔梗汤，辛散甘缓，意在开提其邪，清咽而平和阴阳。二诊步前法，侧重补肾可达邪出表，宣散寓“火郁发之”，清热以蠲除宿邪。方中特加鸡子白，此乃师宗叶桂治喑之法，以其有情灵性，有养肺阴、承肾精之功。《灵枢·本输》云：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。”用此深合医理。因药证丝丝相扣，故疗效迅若竿影。另外对于本病的服药方法，乃宗仲景苦酒汤和半夏散及汤“少少含咽之”的服药方法。由于徐徐频饮形同“少少含咽之”，对咽喉之疾可使药物充分与病灶接触，不使药过病所而药不中病。
我国中医耳鼻喉之父干祖望教授对发声机制曾有过这样的阐述：“无形之气者，心为声音之主，肺为声音之门，脾为声音之本，肾为声音之根。有形之治者声带属肝，得肺气而能振动，室带属脾，得气血之养而成活跃，会厌披裂属阳明，环杓关节隶于肝肾。评价噪音质量，有音量、音调、音色和音域四个要素。音调属足厥阴，评高低以衡肝之刚怯；音量属手太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测盛衰；音域属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。”此论总结干老毕生学术精华，发展了对声音生理、病理、治则、治法的传统理论，立论精湛，为我们提供了宝贵临床理论依据。
讨论：
上述二例喑者，案一为妊娠失音，属肾虚肺燥、胞脉不利、精不上承、喉舌少濡之证。案二为烦劳气张，骤进寒凉，阳郁不伸，寒凝舌本之证。故治疗各求其属而愈。先哲蒲辅周、干祖望二老对此类疾病治验颇丰，仅一个失声，关乎五脏之精的盛衰刚怯；一个声音的域、质、色、量，反映出丹田之气的充盈亏虚。可见寒、热、虚、实、脏腑、丹田均可致声音改变。二老视野之宽广，知识之渊博，实令吾辈钦佩不已。同时不难想象一个从事播音或声乐的专职人员，在声音的修养上所付出的艰辛。