王志刚医案
调和营卫、安神定悸治疗冠心病
陈某，女，46岁。
初诊：2013年10月5日。主诉：心悸伴胸憋短气3天。患者三日前忽觉胸中悸动，怔忡不安，胸憋短气，动则尤剧。在当地诊所给予输液治疗（具体用药不详），病情无好转，遂急来我院。望其面带菜色，头发枯槁，肌肤干燥，形体瘦削，舌淡红，苔薄白。王老师询知时发热，自汗出，微恶寒，易外感，饮食不思，大便二三日一行。诊其脉，细数中参伍不调，此促脉也。触其腹，腹皮薄，柔软不痛。心电图检查：心房纤颤。西医诊断：冠心病，中医诊断：胸痹（营卫不和，血虚心悸）。治宜调和营卫，安神定悸。拟桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，龙、牡各30g，生姜6片，红枣5枚。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊（2013年10月8日）：心悸、短气减轻，汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热，口鼻干燥，牙龈出血，喜冷思饮等阴虚血热之状，此过用辛温故也，速宜滋阴凉血，以纠其偏。拟增液汤加味：生地黄24g，玄参15g，麦冬15g，丹皮10g，茯苓10g，甘草6g，石膏30g，乌梅30g。3剂，每日1剂，水煎服。
三诊（2013年10月12日）：心悸止，烦热思冷大减，齿衄不再。心电图检查：窦性心律。守方3剂，嘱其好生养息，食疗善后。
【按语】
患者家贫齿繁，操劳任重，气血暗耗于无形。加之疏食充饥，纳运不健，生化之源匮乏，心神失养累年。观其脉症，病属营卫不和，血虚心悸。盖脾为营之源，胃为卫之本，劳伤脾胃则营卫不和，心神失养则悸动不宁，师《难经》“损其心者调其营卫”之说，桂枝汤系调和营卫之方，药后寒热休、汗出止示营卫和谐。阴阳平秘。服用本方，仲圣有“一服病瘥停后服，不必尽剂”之训，而本案连用三剂，致使辛温过盛，出现阴伤之证，亦即“桂枝下咽，阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴，方使症状得解，实乃一教训也。
整理：李东峰；审阅：李顺保
温补心阳、安神定悸治疗冠心病
任某，女，43岁。
初诊：2013年10月2日。主诉：胸痛、胸闷、气短、心悸3月。患者诉3月前，无明显诱因出现胸闷、气短、心悸易惊，四肢末端冷而不温、动则汗出，头昏目眩等症状，未行检查及治疗。目前心悸、气短、胸痛、胸闷、乏力症状加重，纳食、夜眠尚可，二便调。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红、苔薄白、脉沉滑。查心电图示：预激综合征伴短暂性室上速。西药治疗月余疗效欠佳。中医诊断：惊悸，辨属心阳不足。西医诊断：①冠心病。②预激综合征伴短暂性室上速。治宜温补心阳，安神定悸。拟桂枝加龙牡汤治之。处方：桂枝15g，炙甘草5g，龙骨40g，煅牡蛎40g，瓜蒌10g，丹参20g，党参10g，赤芍10g，茯神10g，琥珀1g，檀香10g，三七10g，生黄芪30g。5剂，日1剂，水煎服。
二诊（2013年10月8日）：心悸好转，肢冷转温，仍觉气短，动则汗出。细察舌边尖有小紫色斑点，此乃阳虚夹瘀也，续用上方加丹参、桃仁。连服7剂后复诊。
三诊（2013年10月16日）：服上方七剂后，心慌、乏力、短气好转，睡眠仍差，时而心烦、急躁，舌苔白，脉沉弦细。当养血清热、降饮安神，与柴胡龙骨牡蛎汤法。处方：当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓15g，柴胡12g，炙甘草6g，桂枝15g，生龙骨、生牡蛎各15g，合欢皮15g，远志10g，菖蒲10g，酸枣仁15g。7剂，日1剂，水煎服。
四诊（2013年10月23日）：服上方七剂后，睡眠可，口中和，但服药后心下痞满，走路则甚，舌苔薄黄，脉弦细略滑。当化饮开解，与瓜蒌薤白汤合茯苓饮法。处方：瓜蒌45g，薤白10g，清半夏15g，桂枝10g，党参10g，陈皮30g，枳实10g，茯苓15g。7剂，日1剂，水煎服。
五诊（2013年11月1日）：服上方七剂，眠可，上方服用七剂，诸症皆愈。
【按语】
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”患者平素阳虚，心失温养而发病。在选方上遵《难经》“损其心者调其营卫”之法，选桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎安神定惊，增党参、檀香、赤芍、三七以补养心气，活血化瘀，药证相符，收效甚佳。冠心病多由胸阳闭阻而发心悸、短气，但揭示其根本，则多为痰饮瘀血作祟，病情有常有变，治疗当不拘于活血化瘀一途。祛除痰饮有时也是治疗心悸或冠心病的一个重要方法。这从仲景原书茯苓甘草汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等也可看出。
整理：李东峰；审阅：李顺保
温通心阳、活血化瘀治疗冠心病
马某，男，66岁。
初诊：2014年3月28日。主诉：胸痛、胸闷伴气短乏力1月。患者1月前无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短、乏力症状，活动后加重，休息后缓解，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，饮食睡眠可，二便正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。中医诊断：胸痹（胸阳不振）；西医诊断：冠心病。治宜温通心阳、活血化瘀。处方：檀香10g，麦冬10g，紫石英15g，胆南星5g，磁石20g，郁金10g，柴胡10g，丹参10g，北沙参15g，桂枝10g，瓜蒌10g，薤白10g，姜半夏10g，枳壳10g。7剂，每日1剂，水煎分两次服。
二诊（2014年4月5日）：患者复诊，诉服药后胸闷、胸痛均较前有所减轻。气短仍有发作，仍以活动后为重。观其舌淡胖大，于上方中加黄芪30g，茯苓10g，白术10g，继用。
三诊（2014年4月15日）：患者诉服用上方10剂后，胸闷痛、气短、乏力均明显好转。观舌苔转为舌淡、苔薄白。上方去南星、磁石、郁金，加五味子10g，继用15 剂。
四诊（2014年5月1日）：患者诉无不适，为求进一步巩固疗效故来。上方去沙参，继用一周。嘱继服参松养心胶囊一月余，避免劳累，定期复查。后随访未复发。
【按语】
本例患者以胸闷痛、气短、乏力为主诉就诊，符合中医辨病“胸痹”之诊断，胸痹为病，往往“阳微阴弦”，胸阳不振为病，故初诊选用《金匮要略》中栝楼薤白桂枝汤化裁。因本病病机有虚实两方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，闭遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。临诊时寒凝、气滞、血瘀、痰阻往往交杂在一起而为病，虚实夹杂，病初以实证为主，病久以虚证为主，因此，以治疗胸痹的代表方栝楼薤白桂枝汤加味治疗收到了满意的疗效。其中，瓜蒌、枳壳开胸中痰结，利气宽胸，檀香温胃畅中，能疏散胸中郁闷，温中理气；紫石英辛温散寒，行气宽中；薤白辛温通阳，豁痰下气；桂枝温通心阳，通百脉，专攻胸阳之不振；南星、半夏行气消痰，温散寒结而宽中消痞；丹参、郁金活血化瘀，通利血脉而消痞；磁石、柴胡镇静解郁；沙参、麦冬滋养心阴，以防补阳而伤阴；且方中桂枝可加强温散寒结的作用，丹参可加强瓜蒌、枳壳等的行气化痰的作用，全方温通心阳，行气化痰，温散寒结，活血化瘀而消除胸闷，服而获效；二诊结合症状加强扶正之药，黄芪、白术以益气改善气短，又含苓桂术甘汤之意，改善心脏功能，合“治痰饮者，当以温药和之”之意，切合胸阳不振而亦生痰之中医病机；三诊、四诊者，因邪渐去，故去寒凉药，再加五味子而敛心气，亦有从本论治之意义。纵观该案，全凭准确辨证，灵活化裁，活用经方而获效。
整理：李东峰；审阅：李顺保