第三节　结胸证与阳明病

上面我们探讨了太阳蓄血证，下面紧接着，就进入临床中的另一个难点：结胸证。之所以把这个难点放在这里探讨，是因为它也面临和太阳蓄血证同样的问题，它到底应该归属于太阳病还是阳明病呢？

在《伤寒论》中：

第128条：问曰：病有结胸，有藏结，其状如何？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

第129条：何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治。

第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

以上几条条文是论述结胸证的，同样的问题，结胸证属于太阳病呢还是阳明病？

第135条明确提出结胸证的病机：即结胸热实。它是实热和饮邪互结胸中。

症状表现为“心下痛，按之石硬”。

治疗上用芒硝、大黄来泄阳明实热，用甘遂来泄饮邪。

这就是著名的大陷胸汤方的使用适应证。

从病机上看，它的确应该属于阳明病，是水、热互结的阳明病。那为什么仲师要在太阳病篇来论述结胸证呢？我当年在这个点也困惑了很长时间。如果仅从结胸证的典型表现：“心下痛，按之石硬”，是不好理解的，但如果从临床传统脉诊的诊断结果角度看，就很好解释了。

在学习传统脉诊以前，我在临床中从来没有使用过大陷胸汤这个方子，一个是辨证不清，一个是芒硝、大黄、甘遂皆是虎狼之品，在诊断不明的情况下，不敢轻率使用。虽然自从学中医起就从未停止过阅读《伤寒论》，但每读至此，往往心生疑惑，这样一个不常见的疾病，仲师为何要放在位于全书靠前章节的太阳病篇来论述呢？在临床中到底要如何来判别和治疗呢？学习应用了传统脉诊系统之后，经由不断的临床，逐渐就发现，如果从脉诊的角度出发，结胸证在临床上原来是一类很常见的疾病，只不过它更常见的临床表现并不是“心下痛”，而是表现出背痛、肩痛，或是颈项痛，如柔痉状（即项背僵硬不适，伴汗出）。这些症状和太阳病的头项强痛十分相似。从脉象上来看，太阳病脉浮，结胸证是寸脉浮，二者在这个脉象上十分相似。据此，笔者也就领悟了，仲师在此处提出的“心下痛，按之石硬”的描述，重点是想表述病在里。同时关脉沉，也在表达病在里，而非在表的深意。这样一来，结胸证是似太阳病而实际上是阳明病这个答案就终于清楚了。

下面我们还是依托病案来进一步明晰这个观点：

病例2-7　胡某　女　62岁

该患者周身关节疼痛剧烈，完全不能正常生活，经过多方西医、针灸、中药治疗，均没有缓解，其中，尤其是肩关节最为疼痛。

传统脉诊结果显示：

整手脉实大弦滑，应诊断为阳明实热和饮邪互结的大陷胸汤证。

虽然病人症状表述里并没有陷胸汤的“心下痛，按之石硬”的症状，但笔者还是据脉开出了大陷胸汤加减方给予治疗，患者服用后关节疼痛明显减轻，便秘改善。

这样看上去峻猛的药方，患者服用以后，也并没有出现任何腹泻的症状，尤其是心下的水囊明显减小。随脉加减药方，连续服药10个月以后，全身关节疼痛消失，随诊未复发。根据治疗结果，可以反过来断定，该患者确实是大陷胸汤证。如果按照过往常规思路，或会诊断为风、寒、湿所导致的痹证来进行治疗，那治疗结果肯定就是无效的。实际上，之前给她治疗的中医生也确实是按照这个思路来开方的。这个病例也从另外一个角度看出，就算是凭经验猜测到患者可能是一个大陷胸汤证，也不敢在没有脉诊指导的情况下，连续开出这么长疗程的大陷胸汤进行治疗。

病例2-3　徐某　女　58岁

这位患者，前面提到过，脉诊结果显示其大肠、小肠、都有实热脉，诊断为阳明病。患者的主诉为背痛难忍，经过各种治疗，经久不愈。患者的工作环境又是在冷库。很容易根据症状推测其有太阳伤寒，或者内寒停留，还有中医生建议患者做背部腧穴温灸治疗的。但是，我们前面也讲过，小肠的脉位又代表膻中，大肠的脉位又代表胸中，也就是说，其脉象显示，她在胸中和膻中的部位有实热存在，提示医家，患者有阳明实热和水饮互结这个病机，这正是造成其背痛的主要原因。据此进行治疗，背痛就大好了。如果认为是有寒邪，使用温热的治疗方法或者药物，就会背道而驰了。