第九节　溃疡性结肠炎

一、溃疡性结肠炎病人“一病一品”护理路径

二、溃疡性结肠炎病人“一病一品”护理方案

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要限于大肠的黏膜与黏膜下层。近年来西方国家UC发病率相对稳定，而随着快速工业化、城市化及生活方式西方化，我国UC有快速增长的趋势。溃疡性结肠炎最常发生于青壮年时期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为20～49岁，男女性别差异不大。

（一）溃疡性结肠炎病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

营养风险筛查，详见第一章第五节相关内容。

4.症状护理

腹痛、腹泻、血便。

护理措施：可嘱病人取舒适体位，如取半卧位或侧卧位以减轻腹痛引起的不适；严格记录病人排便次数、量、性状，病人每日入量，注意观察有无脱水征象；给予少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物；注意腹部保暖，用热水袋热敷以缓解腹泻时伴随的腹痛症状；必要时，为病人提供床旁便器；嘱病人多饮水以防频繁腹泻引起脱水；注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛周，并涂凡士林油保护皮肤。

（二）溃疡性结肠炎病人住院中

【耐心讲】

1.病因

现代医学对溃疡性结肠炎的病因与发病机制的研究已经历了近百年的历史，但对其确切的发病机制仍未完全阐明，目前认为溃疡性结肠炎很可能是多种因素相互作用的结果，如免疫学异常、感染因素、遗传因素、精神因素等。

2.临床表现

（1）消化系统表现：

典型表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等，同时具有两项或两项以上症状者占大多数。

1）腹泻：大多数病人有腹泻，这是由于大肠黏膜对钠、水吸收障碍和结肠运动功能失常所致。腹泻程度轻重不一，轻者排便3～4次/d或腹泻与便秘交替，重者可达10～30次/d。当直肠受累严重时，可出现里急后重。粪质多为混有大量黏液的糊状便，多带有脓血。

2）血便、黏液脓血便：发生机制为肠黏膜广泛充血、水肿、糜烂、黏膜剥脱、坏死及炎性渗出。部分病人便鲜血，血液与大便分开或附于大便表面，易误诊为痔疮，大部分病人血液与粪便或黏液、脓液混合。少数出血量较大者可排出血凝块。

3）腹痛：多为阵发性痉挛性疼痛，部位常位于左侧腹和下腹部。痛后常有便意，排便后疼痛可暂时缓解。

（2）全身表现：

多发生于中型或重型病人，可有发热、消瘦、低蛋白血症、贫血等表现。

3.相关检查

（1）结肠镜检查：

为确诊UC最可靠的方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，黏膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重症UC可多发糜烂或溃疡。

（2）黏膜病理学检查：

UC活动期可发现固有膜内的炎细胞浸润、隐窝炎甚至形成隐窝脓肿，黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生等。UC缓解期可发现中性粒细胞消失，炎细胞减少。

（3）实验室检查：

粪便常规可发现活动期有脓血，镜检常有大量红、白细胞和黏液。血常规可发现急性活动期白细胞增加，50%～60%的病人存在不同程度的低色素性贫血。

4.用药

内科药物治疗是UC的主要治疗方式，对于小部分大出血、穿孔、癌变及高度可疑癌变的病人，可采取手术治疗。UC的治疗目标是争取达到黏膜愈合，同时强调包括支持、对症、心理治疗及营养治疗在内的综合应用。对具体病例强调个体化处理原则，不应一概而论。

（1）5-氨基水杨酸类药物：

是治疗轻中度UC的一线药物。可通过肛塞、灌肠、口服等给药途径用药。对于溃疡性直肠炎或者远端病变，强调局部用药，对于左半结肠炎或者广泛结肠炎，则推荐口服或者口服联合局部用药。达到完全缓解后，推荐继续用原诱导药物继续维持治疗。

（2）糖皮质激素：

只用于活动性UC的诱导缓解，不用于维持治疗。对中重度溃疡性结肠炎，强烈推荐口服糖皮质激素作为一线治疗。但使用过程中需注意，对于轻中度UC，避免过早使用糖皮质激素，必须先正规应用5-氨基水杨酸类药物治疗4～8周评估疗效后再决定是否升级药物；避免过长时间使用糖皮质激素进行维持治疗，以免出现糖皮质激素依赖现象；避免过量使用糖皮质激素进行冲击治疗，糖皮质激素超过一定剂量后再增加剂量疗效并不增加而副作用明显增加。

（3）免疫制剂：

可用于维持缓解，不可用于诱导缓解。考虑到经济性及部分不能耐受或者无法承受生物制剂的病人，免疫制剂在我国仍然有重要作用，特别是对于激素依赖或抵抗的UC病人。

（4）生物制剂：

已经成为中重度或者顽固性溃疡性结肠炎一线或者二线治疗药物。对糖皮质激素或硫唑嘌呤治疗失败的UC，强烈建议用抗肿瘤坏死因子单抗治疗诱导缓解。对糖皮质激素依赖的病人，强烈推荐用抗肿瘤坏死因子单抗诱导和维持缓解。

【细心观】

对于溃疡性结肠炎病情较重的病人，护士要细心观察：

1.大便

黏液脓血便是溃疡性结肠炎的典型表现，观察病人大便性状、颜色、量等，对评估病情及治疗效果具有重要意义。

2.腹痛

溃疡性结肠炎病人腹泻过程中常伴有疼痛，需对病人腹痛的性质、程度、部位等进行评估，制订相应的干预措施。

3.生命体征

观察生命体征的变化，有无乏力、心悸，水、电解质平衡失调和营养障碍的表现。

4.并发症

当病情急剧恶化，毒血症明显，出现腹部压痛，肠鸣音消失，怀疑急性肠穿孔、弥漫性腹膜炎时，应立即报告医师并配合处理。

5.用药疗效

（1）服用柳氮磺胺吡啶后，可有恶心、呕吐、食欲缺乏等临床表现，应指导病人在餐后服用，如出现变态反应时应及时报告医师，改服其他药物。

（2）使用肾上腺糖皮质激素类药物时，注意观察有无感染和精神症状。

6.肠镜检查前

口服泻药的病人，检查前细心观察病人服用泻药后的效果及不良反应，并通知医师，协助处理，保证检查顺利进行。

【诚心帮】

1.肠镜检查前

溃疡性结肠炎的诊断依赖于结肠镜检查及黏膜活检，做好肠镜检查前的护理，有助于提高检查质量，详见本节专科护理品牌。

2.肠镜检查后

由于病人有肠腔炎症和黏膜损害，在结肠镜检查中如注气、活检、助手配合等环节处理不当，可出现穿孔、出血等并发症，因此对内镜检查后护理有较高的要求。详见本节专科护理品牌。

（三）溃疡性结肠炎病人出院时

【温馨送】

1.出院手续办理方法　医师开具出院医嘱；告知病人或家属出院手续办理及病历复印方法；若有出院带药，告知服药方法。

2.针对病人病情及恢复情况进行出院指导。

3.教会病人自行观察大便的颜色、性质、量，若有异常应及时就诊。

（四）溃疡性结肠炎病人出院后

【爱心访】

护士在病人出院一周后随访，随访的内容包括：

1.饮食情况

询问病人居家饮食情况，向其强调饮食宜清淡、易消化、少纤维素、保证营养，避免食用刺激性食物，宜少食多餐。

2.服药情况

询问病人是否遵医嘱按时服药，了解服药后的效果和出现的副作用。

3.腹泻的情况

腹泻次数较多的病人，指导病人应多休息，同时注意观察大便的量、次数、性状并做好家庭记录，为医师提供诊断、用药依据。注意卫生，大便后要清洗肛周皮肤。

4.保留灌肠的操作情况

了解保留灌肠的效果。询问病人操作过程中出现的问题，给予针对性指导。

三、溃疡性结肠炎病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：“103.9一路畅通”式护理

1.意义

溃疡性结肠炎的诊断和复查，依赖于肠镜的检查及黏膜活检。由于病人多存在肠腔炎症和黏膜损害，在结肠镜检查中，容易出现穿孔、出血等严重并发症。“103.9一路畅通”式护理模式，本着以“病人为中心”的人性化服务理念，用无缝隙的护理建立起了医患之间相互沟通、信任的桥梁。

2.方法

见表1-31。

（1）肠镜检查前

1）“103.9一路畅通”护理模式

1：保证肠镜检查前的最后一顿饭。

0：行肠镜检查期间“0”安全隐患，“0”护理差错，“0”家属陪而不护。

3：保证3袋泻药按时间、按计量安全服用。

●：密切观察病人肠道准备过程中的情况是护理重点。

9：“四轻+五勤”

“四轻”：说话轻，操作轻，走路轻，关门轻；

“五勤”：手勤、眼勤、口勤、腿勤、脑勤。

2）肠道准备工作：①检查前一天晚餐进食少渣饮食（粥、馒头等），禁食蔬菜、海带、带籽水果。②口服泻药：检查前一日晚饭后2h，将一袋泻药溶于1 000ml温水中，20min内服完；30min后，用同样的方法喝第二袋泻药。检查当日晨4点，将2袋泻药溶于2 000ml温水中，1h内服完。③清洁灌肠：对于口服泻药效果不佳的病人，需行清洁灌肠。护士分别于检查前一日晚7点、检查当日早7点为病人进行清洁灌肠：灌肠液0.9%生理盐水500ml，温度39～41℃，压力灌肠袋底距病人臀部<40cm，进液速度缓慢，且注意病人是否耐受。观察病人大便情况，直至排出物为黄色透明水样便。排泄期间注意安全问题，观察病人面色、表情，倾听病人主诉，必要时协助病人如厕。

3）健康教育：①告知病人检查后可能出现腹痛、腹胀等症状，告诉病人有效的缓解方法。②教会病人做内镜检查时的体位，并告知女性病人检查时将头发扎起，去掉饰品；③将健康宣教内容制作成线上课程，及时向病人推送，并对病人有疑问的方面进行解答。同时将宣教内容制成宣教展板，供病人学习。

（2）肠镜检查后

1）“103.9一路畅通”护理模式

1：第一时间观察病情，第一时间帮助病人，保证肠镜检查后的第一顿饭。

0：无缝隙护理，病人心中“0”负担。

3：三人行，必有我师：即“同伴教育”。将有相同经历、相同疾病特点、出现类似问题的病人，组织到一起，让心态积极、恢复良好的病人进行疾病相关知识的普及。

●：满足病人的需求是护士工作的重点。

9：“营养四步曲”与“营养五不取”

“营养四步曲”：①评估病人进行营养支持的适应证；选择适合的营养支持方式；选择合适的营养支持时间；②营养制剂的选择；③观察及预防营养支持并发症的发生；④评价营养支持的效果。

“营养五不取”：

①不堵管：在营养液滴注期间，应定时用温开水冲洗管道，冲洗的时间可选择在：重新更换营养液前；持续喂养时，每隔4h用20ml注射器抽吸20～30ml温开水冲洗鼻饲管1次；给药时（先停止滴注，进行冲洗，然后将研碎的药物充分溶解后打入管道，再冲洗）。

②不脱管：正确固定导管，每天清洁鼻腔并更换固定胶布，宜使用对皮肤刺激小的易撕胶布，定期检查，了解鼻饲管位置是否合适，翻身前后检查鼻饲管的位置，观察有无脱管。

③不误吸：滴注时抬高床头30°～45°。

④不腹泻：营养液输入浓度和速度应从低浓度、低速度开始，以后根据病人情况逐渐增加。

⑤皮肤黏膜无破损：长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。

2）健康教育

①缓解腹胀：嘱病人于检查结束后立即如厕，以排出肠道内气体；如有轻度腹胀、腹痛，可协助病人轻揉腹部、室内走动，以促进胃肠蠕动。待肛门排气、排便后可缓解；若症状未缓解，可遵医嘱给予药物对症治疗；若出现剧烈腹胀腹痛，则立即告知医护人员给予对症处理。

②饮食：检查结束后，可先喝适量的温水；根据病情进流质饮食，慎用牛奶、豆浆，以免造成或加重腹胀；如无腹胀腹痛等不适，再过渡到无渣软食；指导病人以刺激性小、纤维素少、高热量饮食为主，避免产气类及辛辣刺激类食物。

③观察大便：告知病人检查后观察首次大便颜色的重要性，可及早发现并处理肠出血等严重并发症；如病人大便呈暗红色或鲜红色都应予以重视，及时留取便标本；如伴随剧烈腹痛、面色苍白、心率加快、肠鸣音亢进等不适，应立即告知医护人员给予紧急处理和治疗。

（怀鑫馨　张海晶　高　媛　谷洪涛）