第十一节　肝硬化

一、肝硬化病人“一病一品”护理路径

二、肝硬化病人“一病一品”护理方案

肝硬化（hepatic cirrhosis）是进行性肝纤维化的晚期阶段，是由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。导致肝硬化的原因很多，其中最常见的原因是慢性病毒性肝炎和酒精性肝病。起病时可无症状，到后期出现肝功能衰退和门脉高压症两大类主要症状，此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症。临床分类也以是否出现上述症状划分为代偿期和失代偿期。代偿期病人可参加轻体力劳动，但要注意避免劳累，精神紧张，饮食要规律，科学搭配膳食，并定期随诊，有病情变化时及时就诊。

（一）肝硬化病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养评估及护理措施：

详见第一章第五节相关内容。

（2）瘙痒评估

1）评估方法：入院当天使用瘙痒评估尺，详见附录31。询问病人是否自觉全身或局部皮肤瘙痒，令人不愉快的主观感觉，而不见原发性皮肤损害的皮肤病症状。表现为搔抓、摩擦可见抓痕或血痂，病程日久可见色素沉着，甚至皮肤浸润增厚。

2）护理措施

①减少或避免刺激，加强皮肤护理：穿着宽松柔软的纯棉质衣服，内衣经常换洗，不用碱性强的皂液清洗衣物；避免穿戴引起皮肤刺激的织物或饰品；洗澡不宜过勤，不用碱性强的洗浴产品，水温度不可过高，禁用热水袋；浴后用非刺激性护肤品保湿皮肤；忌食辛辣刺激和海鲜食品，避免刺激性饮料。

②关心病人，加强心理护理：加强与病人沟通，多关注、安抚病人，耐心、及时解答疑问，及时疏导病人不良情绪。

③告知病人减轻瘙痒的措施：鼓励病人多看书、听音乐等以分散对疾病的注意力；如病人感觉瘙痒难忍，可用冷湿敷，手掌按压、轻轻拍打或按摩，代替搔抓；帮助病人剪指甲，必要时戴手套，避免搔抓；告知病人皮屑不可撕扯，遵医嘱用药或润肤油后等待自行脱落。

④用药护理：遵医嘱使用外用药、抗组胺药、镇静剂等，密切观察用药后反应。

4.症状护理

（1）黄疸：

因黄疸引起皮肤黄染，类似金色，故以“金色关爱”作为黄疸症状护理的代称。

1）评估方法：观察评估病人皮肤、黏膜及巩膜的黄染程度、色泽、有无进行性加深，皮肤瘙痒部位和程度等。

2）护理措施：向病人讲解黄疸产生的原因及疾病相关知识，缓解病人焦虑、恐惧等心理；保持室内适宜温度和湿度，温度以18～22℃为宜，湿度以50%～60%为宜；避免刺激性衣物，告知病人穿着柔软、宽松的内衣裤，勤换洗，保持床铺整洁、干燥、柔软；皮肤轻度瘙痒时可局部使用炉甘石洗剂或温水擦洗全身，但避免水温过高及使用碱性肥皂；及时修剪指甲，避免搔抓，防止皮肤破损感染，必要时可戴手套；监测血胆红素、尿胆色素、尿胆原等生化指标及凝血功能，第一时间对金色皮肤病人以“金色关爱”。

（2）腹水：

腹水是失代偿期肝硬化病人常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，大约58%的病人在诊断为代偿期肝硬化后10年内出现腹水，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率44%～85%。

减轻或控制腹水的方式包括戒酒、限钠饮食、利尿剂治疗及腹腔穿刺放液。腹水病人每日钠的摄入量应限制在2g以内（包括所有食物、液体和药物）。由于液体随钠盐被动运动，所以腹水治疗通常不需要限制液体量，但血清钠极低（<120mmol/L）的腹水病人需要进行液体量限制。限钠饮食重要性相关的健康教育是肝硬化腹水治疗的核心内容。同时，腹水病人应避免使用或谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以及非甾体抗炎药等类药物。此外，对于难治性腹水病人，应考虑停用或不使用非选择性β受体阻滞剂，此类药物可能缩短病人的生存期。

护理措施：①遵医嘱每天测量病人的腹围和体重，记录24h出入量；②告知病人进食低钠、易消化、高热量食物，并注意卧床休息；③采用腹部固定带固定腹部，协助医师行腹腔穿刺，将原腹水及浓缩腹水检验，必要时做腹水培养；④需腹腔穿刺者，向病人说明腹腔穿刺的目的及方法，以减轻病人的恐惧心理，告知病人穿刺过程中配合的方法；⑤操作过程中密切观察病人生命体征、面色、神志等变化，发现异常立即停止操作并报告医师；⑥严格执行无菌操作，每次放腹水量不宜超过3 000ml（首次不宜超过1 000ml）；⑦大量放腹水后应嘱病人卧床休息8～12h，观察穿刺处有无渗液，如渗液不止，通知医师及时处理；⑧腹水量小于5L对血流动力学影响较小，因此穿刺抽液术后无须输注胶体。但对于更大量的穿刺放液后，可以给予白蛋白（每放出1L腹水补6～8g白蛋白）补充，输注时缓慢滴注，注意观察过敏反应，一次用量不宜过大。

（二）肝硬化病人住院中

【耐心讲】

1.病因

引起肝硬化的病因很多，包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。

2.临床表现

（1）代偿期：

可无症状或表现为非特异性症状，如轻度乏力、厌食、体重减轻、疲乏腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸等。

（2）失代偿期

1）全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗等。

2）消化道症状：食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱，甚至吸收不良综合征。

3）出血及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。

4）内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大，出现肝源性糖尿病时可有多尿、多食等症状。

5）低蛋白血症：双下肢水肿、腹腔积液、肝源性胸腔积液。

6）门静脉高压：主要临床表现为脾脏肿大、腹水、门体侧支循环建立以及门静脉高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征。这些临床表现常伴有相应的并发症，如脾功能亢进、消化道出血、肝性脑病、低蛋白血症等。

7）肝性脑病：出现倦怠或淡漠、定向力异常、行为错乱、认知障碍，可引出扑翼样震颤，甚至嗜睡或昏迷。

3.诊断

疑似肝硬化病人，可行腹部成像（通常是超声检查）以评估肝实质和检测肝硬化肝外表现。确诊需进行肝活检。但是，若临床、实验室和放射影像学资料都强烈提示存在肝硬化，且活检结果不会改变病人的治疗决策时，通常不需要进行肝活检。研究发现，在已知或疑似有肝病的成人中，最能预测肝硬化的因素包括：出现腹水，血小板计数<160×109/L，蜘蛛痣，Bonacini肝硬化判别评分大于7分。临床上也可通过一些血清学指标及影像学检查来判断肝纤维化的程度及分期，如Ⅰ型和Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸及超声瞬时弹性成像、磁共振弹性成像（MRE）、声脉冲辐射力成像（ARFI）和横截面成像等。

（1）代偿期慢性肝炎：

病史及症状可供参考，如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及/或脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单胺氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助于诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

（2）失代偿期：

症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾大，有脾功能亢进及各项肝功能检查异常。

4.药物

肝硬化的治疗主要是针对病因的治疗。静脉输入高渗葡萄糖液，注意维持水、电解质、酸碱平衡，病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。此外，还应该对肝硬化的并发症进行积极的治疗，放腹腔积液治疗，预防自发性腹膜炎，预防上消化道出血，预防肝肾综合征及肝性脑病。临床常用药如下：

（1）螺内酯片

1）药理作用：醛固酮拮抗剂。作为肝硬化腹水、肾病综合征及心力衰竭等水肿的辅助性利尿药。

2）副作用：①高钾血症，最为常见，即使与噻嗪类利尿药合用，高钾血症的发生率仍可达8.6%～26%，且常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切注意血钾和心电图；②胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；尚有报道可致消化性溃疡；③低钠血症，单独应用时少见，与其他利尿药合用时发生率增高；④抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响，长期服用本药可致男性乳房发育、阳痿、性功能低下，可致女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降；⑤中枢神经系统表现，长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等；⑥过敏反应，出现皮疹甚至呼吸困难；⑦暂时性血浆肌酐、尿素氮升高，主要与过度利尿、有效血容量不足、引起肾小球滤过率下降有关；⑧轻度高氯性酸中毒。

3）注意事项：①监测肝肾功能及血钾血钠浓度，如出现高钾血症，应立即停药。预防肝肾功能不全，电解质紊乱；②给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的发生。如每日服药一次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多；③应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。

（2）呋塞米片

1）药理作用：利尿药。抑制肾小管对钠、氯离子的重吸收。用于多种类型的水肿及急性肺水肿。

2）副作用：常见者与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如直立性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有过敏反应（包括皮疹、间质性肾炎，甚至心脏骤停）、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少、血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高血糖症、尿糖、原有糖尿病加重、高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（剂量大于4～15mg/min），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。

3）注意事项

①交叉过敏：对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药可能亦过敏。

②对诊断的干扰：可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期病人。

③下列情况慎用：无尿或严重肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者、严重肝功能损害者、急性心肌梗死，过度利尿可促发休克、胰腺炎或有此病史者、有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者、红斑狼疮、前列腺肥大，运动员。

（3）扶正化瘀胶囊

1）药理作用：活血祛瘀，益精养肝。用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络、肝肾不足”证者，症见胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。

2）副作用：偶见服后胃中有不适感。

3）注意事项：湿热盛者慎用，孕妇忌服。

（4）熊脱氧胆酸

1）药理作用：熊脱氧胆酸是正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁的分泌，抑制肝脏胆固醇的合成，减少脂肪肝的形成，松弛Oddi括约肌，促进胆汁排出。用于固醇性胆囊结石（必须是X线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能须正常）；胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化）及胆汁反流性胃炎。

2）副作用：胃肠道紊乱，稀便或腹泻。右上腹疼痛、胆结石钙化、荨麻疹十分罕见。

3）注意事项：熊脱氧胆酸胶囊必须在医师监督下使用。下列情况下禁用熊脱氧胆酸胶囊：急性胆囊炎和胆管炎、胆道阻塞（胆总管和胆囊管）。如果胆囊不能在X射线下被看到、胆结石钙化、胆囊不能正常收缩以及经常性的胆绞痛等不能使用熊脱氧胆酸胶囊。

（5）乳果糖口服溶液

1）药理作用：缓解便秘，能酸化肠道，减少血氨的吸收，主要用于肝硬化肝性脑病。

2）副作用：乳果糖不被吸收，剂量过大可引起腹部不适、胃肠胀气、厌食、恶心、呕吐及腹泻等。使用初期容易发生。

3）注意事项：当肝性脑病病人反应过于迟钝而无法口服时，可保留灌肠给药。口服使用时应注意调整剂量，避免出现剧烈腹泻。本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。性状发生改变时禁止使用。

（6）复方氨基酸注射液（3AA）

1）药理作用：缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸为支链氨基酸，进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因脑内芳香氨基酸浓度过高引起的肝性脑病。能促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞的再生和修复，并可改善低蛋白血症。

2）副作用：输注过快可致心悸、恶心、呕吐、发热等反应。氨基酸代谢障碍的病人禁用。

3）注意事项：详细检查药液，如有混浊，切勿使用。输注时应一次用完，剩余药液切勿保存再用。使用时，应注意水和电解质平衡。重度食管静脉曲张病人使用时，应控制输注速度和用量，以防静脉压过高。病人有大量腹水、胸水时，应避免输入量过多、输注过快。可引起恶心、呕吐等反应，应及时减低给药速度，滴注速度宜控制在不超过40滴/min。本品遇冷易析出结晶，宜微温溶解后再用。

（7）地衣芽胞杆菌活菌胶囊

1）药理作用：各种原因引起的胃肠道菌群失调的防治。

2）副作用：超剂量服用可见便秘。

3）注意事项：药品为活菌制剂，切勿将本品置于高温处，溶解时水温不宜高于40℃。服用本品时应避免与抗菌药合用，必要时可间隔3h服用。铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等能抑制、吸附活菌，不能并用。对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。性状发生改变时禁止使用。如正在服用其他药品，使用本品前应咨询医师或药师。

5.饮食

代偿期、失代偿期肝硬化及肝衰竭病人在有营养支持适应证时，采用营养支持疗法。能够经口进食病人建议改变饮食摄入模式，细嚼慢咽，少量多餐，每日4～6餐。肝硬化时易发生低血钾，蔬菜、水果中含钾及维生素较多，应足量补充。对腹水或水肿病人，一定要控制钠盐和水摄入量。有食管胃底静脉曲张者，禁食坚硬、辛辣刺激、油炸、粗纤维食物，以防损伤食管黏膜而出血，应进食易消化的软食；如食管胃底静脉曲张破裂出血应禁食，出血停止48h后温凉流食、半流食，向软食慢慢过渡。严格禁饮含酒精的饮品。

（1）代偿性肝硬化

1）能量：肝硬化的病人每天能量摄入可在（25～40）kcal/kg。

2）蛋白质：蛋白质的摄入量每天以1.2g/kg为宜。对于酒精性肝硬化病人，每天蛋白质摄入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg，增加量的84%可被储存，每天摄入1.5g/kg的蛋白质对病人无不利影响。代偿期肝硬化病人如需要肠外营养，无须专门使用“肝病配方”的氨基酸制剂。

（2）失代偿期肝硬化

1）能量：失代偿期肝硬化病人每天能量摄入推荐为35～40kcal/kg。建议有肝性脑病的肝硬化病人能量摄入为35～40kcal/kg，对于肥胖病人需适当减少能量摄入量，身体质量指数（body mass index，BMI）在 30～40kg/m2的病人建议能量摄入为 25～35kcal/kg，BMI>40kg/m2的病人建议能量摄入为20～25kcal/kg。

2）蛋白质及氨基酸：对于严重营养不良的失代偿期肝硬化病人，每天蛋白质摄入量应为1.5g/kg。对于酒精性肝硬化病人，蛋白质摄入量可增加到1.5～1.8g/kg。肝性脑病Ⅰ级和Ⅱ级者每日摄入量为0.5g/kg。在肝性脑病控制后，蛋白质的摄入量可适当增加；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病病人每日蛋白质摄入为0.5～1.2g/kg。同时，告知病人，摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白质的氮源，尽量避免动物蛋白质的摄入。

3）脂肪：对于肝硬化病人，每天脂肪乳剂供给量应在1.0g/kg左右；失代偿期肝硬化病人，不宜超过1.0g/kg，输注速度为每小时0.11g/kg。如发生胰岛素抵抗，给予葡萄糖的同时，每日应给予脂肪0.8～1.2g/kg来满足能量需求。

4）维生素及微量元素：维生素、微量元素的缺乏是肝病病人的共同特点。食用新鲜蔬菜和含丰富维生素、矿物质、微量元素水果，可补充维生素B₁、维生素B₂、维生素C、维生素E、维生素K，微量元素锌和硒等。对于不能经口摄入维生素和矿物元素的病人，可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂。

6.活动

（1）养成良好作息习惯，早睡早起（冬季早睡晚起），避免受凉感冒，这样不但可以节省体力消耗，而且有利于改善血液循环，促进肝细胞再生。

（2）代偿期病人可以从事轻体力工作，应注意休息，避免精神紧张，避免因劳累而加重病情或诱发出血。不应进行重体力活动和高强度的体育锻炼。

（3）失代偿期病人应多卧床休息，不宜劳累，适当活动，选择散步、侍弄花草、读书看报、下棋等适合自己的活动方式。

【细心观】

1.感染

病人腹部有压痛、反跳痛，腹水为渗出液，实验室检查显示白细胞计数明显升高，体温升高。

2.肝性脑病

病人出现性格改变（外向转为抑郁、内向转为多语）、行为异常、睡眠倒错及记忆力、定向力明显减退或语言颠倒、答语迟缓、表情淡漠或欣快等，常有计算力障碍、扑翼样震颤。

3.低钠血症

病人出现表情淡漠、反应迟钝，实验室检查血清钠<135mmol/L，烦躁、精神失常、抽搐、昏迷、全身无指凹性水肿。

4.上消化道出血

病人出现呕血和/或黑便、头晕、心悸、乏力、冷汗、昏厥、血压下降、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、四肢冰凉，体温升高，一般38.5℃以下，持续数日。

5.肝肾综合征

病人出现进行性少尿、无尿，实验室检查显示低钠、高钾、血尿素氮升高。

【诚心帮】

1.生活护理

减少探视，保持病室安静，空气清新，并注意保暖。卧床休息以减少胃肠蠕动，减少出血，重者绝对卧床休息。发生消化道大出血时，保持呼吸道通畅，病人取平卧位，头偏向一侧，及时清除血块，防止误吸。迅速建立静脉通路，做好输液、输血准备，为治疗提供畅通渠道，输液速度、输液量随病情变化而变化，使血压维持在90/60mmHg左右。密切监测生命体征和神志变化。给予低流量吸氧，采用多功能监护仪，持续监测病人心电图、呼吸、血压、氧饱和度等，由于出血病人抵抗力低下，尤其每次呕血后口腔内会残留，给口腔内细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类、发酵和产酸的作用，易引起口腔感染，另外呕血后口腔中的血腥味可引起病人呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。

2.心理护理

肝硬化病人常意志消沉、情绪低落，再加上出血，易产生紧张、恐惧、绝望等情绪，故对病人要态度亲切，让家属陪伴使其有安全感，利于病人病情的稳定。及时消除病人的不良情绪，树立战胜疾病的信心。此外，加强与病人及家属的沟通，做好健康教育工作。消化道大量出血时，常常引起病人及家属的恐惧、焦虑，要及时做好病人及家属的思想工作。

3.安全防护

早期肝性脑病病人可因性格行为异常、定向障碍而出现伤害他人或自伤行为。护理人员应消除病房不安全因素，必要时可加防护栏或使用保护带。同时与病人家属进行病情和危险性等方面的沟通，以防止摔伤。

4.用药护理

（1）避免使用对肝脏有损害的药物，禁止使用止痛、麻醉药，慎用镇静、安眠类药物。如需用，应减为常用量的1/4～1/2，或用抗组胺类药物替代。使用利尿剂和脱水剂时，密切注意电解质的变化。对使用奥曲肽或生长抑素的病人，立即给予首剂量，然后用输液泵控制输入量，随病情随时调整用量。对使用垂体后叶素或血管升压素的病人，除了随病情调整剂量外，还需密切观察药物不良反应，如病人不能耐受，应随时减量或停药。

（2）静脉补钠的护理：采用小剂量、反复多次静脉滴注，浓度为3%～5%的高渗盐水，按“失钠量=（142-血清钠）×0.2×体重（kg）”计算。一般首次补充总钠需要量的1/3～1/2量，输液滴速以30滴/min为宜或用微量注射泵缓慢泵入。应保证血钠每小时增长<0.5mmol/L，静脉补钠穿刺血管时要注意选择粗、直的静脉，因高渗盐水可刺激血管，引起疼痛和血管损伤。滴注过程中加强巡视，严防外渗，并注意监测生命体征。

5.常见并发症的预防

（1）感染：

将病人隔离于单间病房，保持空气流通，注意保暖，减少探视，严格执行消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作，加强口腔、皮肤和会阴的护理。

（2）腹水：

准确记录尿量，按时测量体重。尿量和体重的变化是反映利尿剂效果最直接的指标，也是补液量的参考，精确的记录不仅能反映病情的变化，也可以协助诊断和治疗。

（3）上消化道出血：

上消化道出血是肝硬化病人最容易出现的并发症之一，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等处病变引起的出血。其主要的临床表现为呕血、黑便或便血，病死率较高。

1）饮食应格外关注，根据病情加强饮食宣教和监督。避免使用腹压，防止便秘。

2）出血的抢救护理：保持病人呼吸道畅通，立即予以心电监护、吸氧。迅速建立两条以上的静脉通路，以保证输血和止血药等扩容液体的有效输入。去甲肾上腺素或凝血酶与冰盐水灌注洗胃时，注意用药后改变体位，以使药液与胃壁进行充分接触。当病人出血量大且短时间内难以控制时，要及时使用三腔两囊管压迫。三腔两囊管护理时应注意胃气囊与食管气囊压力，同时要仔细观察引流液的颜色和量，以此判断止血的效果。

3）预防再出血护理：上消化道出血病人病情经常反复。出血控制后仍应需观察有无再出血。护理人员需密切监测病人生命体征，同时观察病人意识和情绪状态。观察病人皮肤和甲床色泽，肢体温暖度。记录病人24h出入量，尿量能反映组织灌注情况，是观察出血性休克病人的重要指标，每小时尿量应>30ml。反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。

4）预防感染和并发症护理：保持病房通风换气、消毒和相对隔离、严格遵守无菌操作、做好口腔护理、适当抗生素预防治疗来减少肺部感染的发生；做好皮肤护理、多翻身改变体位，对于骨隆突处可使用棉圈垫起，要定时翻身，避免压力性损伤发生和减少感染机会。肝硬化合并上消化道大出血病人肠道积血有利于细菌繁殖，积血被分解产生大量氨，可使血氨升高，导致肝性脑病。因此清洁肠道是预防出血后发生肝性脑病的有效措施。给予病人口服乳果糖，可使肠道pH值降低，抑制氨的吸收。

（4）肝性脑病

1）预防：①感染是最常见的诱发因素，遵医嘱尽早开始进行经验性抗菌药物治疗；②消化道出血也是肝性脑病的常见诱发因素，协助医师进行相应的处理；③过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱会诱发肝性脑病；此时应暂停利尿剂、补充液体及白蛋白；纠正电解质紊乱（低钾或高钾血症，低钠或高钠血症）；④低血容量性低钠血症（特别是血钠小于110mmol/L），遵医嘱给予静脉补充生理盐水；而对于高血容量或等容量低钠血症病人，可使用选择性血管加压素2型受体拮抗剂；⑤对于Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病病人，积极控制脑水肿，遵医嘱给予20%甘露醇（250～1 000ml/d、2～6次/d）或联合呋塞米（40～80mg/d）。

2）药物治疗：乳果糖可有效改善肝性脑病的生活质量及生存率。推荐剂量为15～30ml，2～3次/d，以每天2～3次软便为宜。拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于餐时服用。门冬氨酸、鸟氨酸可降低病人的血氨水平、缩短住院时间。

3）护理：密切观察肝性脑病病人性格和行为，意识和神志，神经精神症状及体征改变；加强防范措施，防止病人伤人或自伤，使用带防护垫的床栏，保持床铺低位。必要时向家属解释说明情况，予四肢约束。对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医师诊疗者，向家属告知风险后，可使用苯二氮类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射。合并代谢性碱中毒的肝性脑病病人，遵医嘱给予盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗。合理饮食及营养补充（每日早餐给予适量蛋白），有助于提高病人生活质量。观察病人饮食结构尤其是每日蛋白质摄入量并认真记录出入量，观察大小便颜色、性状、次数；观察生命体征、昏迷病人瞳孔大小变化、对光反射情况、痰液情况；观察静脉输液通路是否通畅、有无外渗、穿刺点及周围皮肤情况等。

（三）肝硬化病人出院时

【温馨送】

1.好转出院

（1）告知病人保持正确的生活方式。避免劳累、熬夜，保持良好心情，适当运动，如进行户外散步、日光浴、太极拳等，循序渐进，以不疲劳为度。不应进行重体力活动和高强度的体育锻炼。

（2）讲解出院带药的用法、副作用，嘱病人正确服用口服药，切忌擅自增减药量或停药。

（3）告知病人饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素食物为宜。忌吃坚硬、粗糙、辛辣刺激食物。

（4）告知病人定期门诊复查，家属注意观察出院病人神志、情绪、皮肤及巩膜颜色、尿色、食欲、乏力等情况，及时发现肝性脑病前兆，并及时就诊。家属注意观察出院病人饮食及排便情况，如有消化道症状及时就诊。

2.临终关怀

（1）对病人的身体精心照顾及对症处理，减轻痛苦、维护尊严、提高临终生活质量。心理疏导减轻恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等，以便让病人在死亡时获得安宁、平静、舒适，让家属在病人死亡后没有留下任何遗憾和阴影。

（2）尊重逝者，做好尸体护理，给予家属精神安慰和心理支持。

（四）肝硬化病人出院后

【爱心访】

1.电话访视

（1）随访时间：

出院后两周内。

（2）访视内容：

主要询问病人病情、用药、饮食及运动等注意事项。

1）询问口服用药是否按时服用，是否有漏服或自行停药、减量、自行延长用药间隔时间、随意停药等情况。告知定期复查，遵医嘱服药。

2）询问是否注意休息以及戒酒的情况，给予指导和鼓励。

3）有无消化道症状及出血倾向，询问排尿和腹围情况，是否有腹水，有无性格和神志改变，饮食情况。根据病人具体情况给予相应宣教。

4）通过沟通判断病人心理状态：认真听取病人的倾诉，适时给予回应，以及适当的心理护理及帮助。对于病人提出的问题给予针对性答复，如有特殊情况，嘱病人进行门诊随访，告知门诊医师出诊时间。

2.门诊随访

对于病情复杂的病人采用门诊随访，访视内容基本同电话回访，但宣教效果更好。

三、肝硬化病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：“L-A-D健康教育”

1.意义

硬化病程长，并发症多，病情多不可逆转，呈进行性进展，严重危害病人的身心健康、降低病人的生活质量。上消化道出血是肝硬化最常见的并发症及死亡原因之一，出血多系门静脉高压食管和胃底静脉曲张破裂。发病突然，病情凶险，常引起失血性休克，死亡率高达50%～70%。肝硬化上消化道出血有一定的诱发因素，主要有饮食不当、劳累、腹压增高、情绪激动等。及时正确的治疗和精心护理是挽救病人生命的关键，同时做好此类病人的健康教育，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。研究显示，健康教育可帮助肝硬化病人正确认识本病，积极采纳有益于健康的生活方式，减少并发症，提高病人的生活质量。采取L-A-D健康教育模式，阻止或延缓肝硬化进展，减少并发症的发生，获得最佳生活质量。

2.方法

L-A-D健康教育模式：即L-life style（生活方式），A-adjuvant therapy （辅助治疗），D-rational drug use（合理用药）。

（1）L-Life style（生活方式）

1）饮食指导：饮食不当是引起再出血的主要诱因，由于病人缺乏饮食相关知识或对饮食相关知识的重视程度不足，所以饮食指导是肝硬化病人健康教育的重要内容。肝硬化病人的饮食一般主张以高热量、高蛋白、高糖、适量脂肪、富含维生素和易消化的食物为宜，严格忌酒。肥胖体态则对热量适当限制。可采用优质蛋白食物，蛋白质摄入不超过1.5～2g/kg体重。糖类以米、面、谷物的形式提供，但不宜过量，以350～500g/d为宜。脂肪是组织细胞结构的主要成分，维持在50g左右，不必过多，保证足够的维生素以及矿物质。但要根据病人疾病严重程度而定。

2）禁酒的管理：酒精性肝病发病率呈逐年上升趋势，成为仅次于病毒性肝炎的第二大导致肝脏损害的病因。戒酒仍被公认为最重要的有效的干预手段。病人在临床治疗时需长时间禁酒，在此过程中由于中枢神经对酒精产生了依赖性，就会引发酒精戒断综合征，使病人的治疗依从性大幅降低，还可以诱发各类负面心理，最终影响疾病的整体治疗效果。通过认知护理干预、心理护理干预、行为护理干预、家庭护理干预等干预手段可明显改善酒精性肝病病人对酒精的依赖和渴求程度，降低复饮率。

3）休息与活动：养成早睡早起的习惯，冬季早睡晚起，避免受凉感冒，这样不但可以节省体力消耗，而且有利于改善血液循环，促进肝细胞再生。应注意休息，代偿期病人可以从事轻体力工作，避免精神紧张，避免因劳累而加重病情或诱发出血。失代偿期病人应多卧床休息，不宜劳累，适当活动，选择散步、侍弄花草、读书看报、下棋等适合自己的活动方式。

（2）A-adjuvant therapy（辅助治疗）

1）心理指导：肝硬化病程长，迁延不愈，病死率高。病人难免出现各种心理问题，如焦虑、恐惧、抑郁、悲观厌世。加上反复住院费用难以支付，社会上的偏见和歧视，家庭支持的薄弱等原因，导致思想负担过重。这些不良心理使副交感神经兴奋性增高，造成肠蠕动即黏液分泌亢进，加重病情，诱发出血。故对反复出血的病人应理解和同情，耐心开导，尽量满足病人的需要。情绪过激者，应了解原因，指导病人做自我心理调适，树立战胜疾病的信心。

2）避免腹压增高：对反复出血的病人应注意消除一切导致腹压增高的因素，如用力排便、剧烈咳嗽、饱餐、频繁呕吐、起床用力过猛、身体过度弯曲等，均使腹压增高引起门静脉压增高，导致食管胃底静脉曲张出血。故应少量多餐，多食蔬菜和水果，预防感冒，并积极治疗原发病。

3）强化出院教育：肝硬化是一种慢性进行性弥漫性肝病，反复出血是决定预后的主要因素，因此，做好出院教育，防止再出血，是提高生存率延长生命的关键。根据不同病情，不同问题，制订具体详细的书面指导。

（3）D-rational drug use（合理用药）

1）保肝药物的应用：降酶护肝药物主要通过稳定肝细胞膜，促进肝细胞酶的代谢，促进肝坏死后修复和肝细胞再生，抗炎解毒等多种机制降低血清转氨酶水平，发挥护肝作用。本类药物多以中成药或中草药提取物制剂为主。可单用也可与其他药物合用，根据治疗效果减停。

降酶护肝药的分类包括：①基础代谢类药物，主要包括水溶性维生素及辅酶类；②肝细胞膜保护剂，如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾；③促进肝细胞代谢药物，如葡醛内酯、还原型谷胱甘肽等；④促进肝细胞再生药物，如重组促肝细胞生长素；⑤甘草酸制剂，抗炎护肝；⑥五味子制剂；⑦双环醇制剂；⑧其他中药制剂。

2）退黄利胆护肝药：此类药物多通过促进肝脏胆汁代谢降低血清胆红素水平，主要包括中成药制剂和胆酸制剂。中成药针剂主要通过清热解毒、利湿退黄、疏肝利胆、益肝化瘀等机制发挥功效。此类药物同时也多具有一定的降转氨酶作用，与降酶护肝药并无严格的界限。熊脱氧胆酸是正常胆汁成分的异构体，它可以增加胆汁的分泌，抑制肝脏胆固醇的合成，减少脂肪肝的形成，松弛Oddi括约肌，促进胆汁排出。对病毒复制引起的血清胆红素升高减量要缓。本类药物可单用也可与其他药物合用，疗程视治疗效果减停。

3）利尿药物的应用：利尿剂是一类主要通过影响肾小管的重吸收和分泌，促进体内电解质（以Na+为主）和水分的排出从而实现利尿作用的药物，临床应用广泛，见表1-32。

利尿剂的不良反应：①电解质紊乱，如低钾或高钾、低镁、低钠血症等；②血脂代谢紊乱、糖耐量降低、血尿酸升高甚至痛风（多发生于大剂量长期应用噻嗪类利尿剂时）；③直立性低血压或血压下降；④耳毒性（多见于袢利尿剂）；⑤诱发氮质血症、肾功能不全：在肾小球滤过率<25ml/min时慎用；⑥胃肠道反应和过敏反应；⑦神经内分泌激活等。

（陈　杨　张　慧　高　慧）