第十三节　重症急性胰腺炎

一、重症急性胰腺炎病人“一病一品”护理框架

二、重症急性胰腺炎病人“一病一品”护理方案

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的病变起源于胰腺，通过胰酶的激活及激发的炎症介质反应而累及全身器官及系统，是常见急腹症之一。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生物学变化，伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。SAP占AP5%～10%，病情复杂，存在病死率高（20%～30%）、并发症多、住院时间长、医疗费用高昂等问题。

（一）重症急性胰腺炎病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

营养评估及护理措施，详见第一章第五节相关内容。

4.症状护理

腹痛、腹胀。

护理措施：

（1）胃肠减压：妥善固定，做好标识，防止脱落、扭曲、受压，保持引流通畅。引流袋应低于床头，避免引流液反流，并准确记录引流量。

（2）生大黄水：生大黄30g捣碎为粗颗粒加入温开水100ml，浸泡30～45min，嘱病人少量多次服用；不能经口进食者，可经鼻胃肠管注入，量以不引起病人不适为宜，注入后夹管2h，观察腹痛、腹胀及胃肠功能恢复情况。

（3）可嘱病人取舒适体位，如半卧位或侧卧位以减轻腹痛、腹胀引起的不适。

（二）重症急性胰腺炎病人住院中

【耐心讲】

1.发病原因

（1）胆道疾病：

能够引起AP的胆道疾病有胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等，这些原因阻塞胰管均会导致AP的发生。

（2）高脂血症：

高脂血症性AP发病率呈上升趋势，我国10年间由8.1%上升至18.2%，目前已超过酒精而成为仅次于胆道疾病的第二大病因。

（3）酗酒和暴饮暴食：

轻度饮酒一般不会引起AP，只有严重酗酒史时方可诊断为酒精性AP。酒精性AP在西方国家是第二大病因（占AP的25%～35%）。暴饮暴食可引起胰腺分泌过度旺盛，Oddi括约肌痉挛，加之剧烈呕吐导致十二指肠内压力骤增，而致十二指肠液反流。

（4）吸烟：

吸烟能显著增加高脂血症胰腺炎的复发率，长期吸烟会影响生存时间。

（5）其他病因：

如药物、病毒感染原、肿瘤以及代谢原因（如高钙血症）等均可引起AP。此外，逆行胰胆管造影（ERCP）后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP发病率也呈上升趋势。

2.临床表现

（1）腹痛：

是本病的主要表现，多数为突然发作，常在饱餐或饮酒后发作。疼痛多剧烈，可呈持续钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，常位于上腹中部，也有偏左或偏右者，如以左侧为显著，进食后可加剧，弯腰或起坐身体向前倾则可减轻，年老体弱者有时可无腹痛或极轻微。

（2）恶心呕吐：

起病时有恶心呕吐，有时较频繁，呕吐剧烈者可吐出胆汁。

（3）发热：

重症胰腺炎病人常出现高热，多数持续不退，特别在有胰腺或腹腔继发感染时，常呈现出弛张热。

（4）电解质及酸碱平衡失调：

重症病人有明显脱水与代谢性碱中毒，并可因低钙血症而引起手足搐搦，血钾及镁均可降低。

（5）休克：

常见于急性出血坏死型胰腺炎，病人可突然出现烦躁不安，皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏快细，血压下降。急性水肿型胰腺炎的体征轻微，绝大多数的病人可有上腹压痛和轻度腹壁紧张。出血坏死型胰腺炎，常出现肠麻痹、明显腹胀、肠鸣音减低等。

（6）体征：

重症急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下瘀斑征（Grey-Turber征）和脐周皮下瘀斑征（Cullen征）。

3.治疗

重症急性胰腺炎病人须禁食、补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循环以及营养支持等治疗。酌情胃肠减压，中药生大黄辅助治疗。对出现循环障碍者予以一定晶、胶体比例的液体复苏，注意脏器功能的维护。

（1）液体复苏的重要性：

液体复苏是AP早期治疗的基石，有效的液体复苏可以维持病人血流动力学，改善胰腺微循环。早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键作用，不仅有助于保护胰腺灌注，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。研究表明，相较于后期液体复苏，早期液体复苏可降低胰腺坏死率、多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率和病死率。液体复苏的特点是液体量大、种类多，加之病人的病情复杂，因此，补液的程序和速度要个体化，指南强调进行液体复苏时要注意以下方面：早期补液、晶/胶体补液、快速补液和反复评估补液。在补液顺序上，应首先扩容，恢复有效循环血容量，继而适当纠正电解质紊乱。在补液种类上，应先盐后糖，先晶体后胶体，维持正常体液渗透压，见尿补钾，后期注意营养支持。在补液速度上，应先快后慢，注意监测调整。

（2）血糖监测的必要性：

SAP早期处于高度应激状态，分解代谢远大于合成代谢，同时产生胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），糖耐量明显下降。血糖升高是急性胰腺炎危险的重要信号。血糖升高越明显，提示胰腺炎越严重。用微量注射泵泵入胰岛素，胰岛素的用量宜个体化，根据病人血糖水平及动态血糖及尿糖变化调整胰岛素用量，一般在重症急性胰腺炎急性反应期及感染期时，由于胰岛素拮抗而使外源性胰岛素所需剂量较大；当病情平稳、感染控制后，胰岛功能逐渐恢复，胰岛素敏感性提高，可逐步减少外源性胰岛素剂量。根据血糖值来调节胰岛素的泵入量，防止低血糖的发生。由于胰岛素加入肠外营养制剂中时容易产生附壁现象，导致输注肠外营养时病人血糖波动大，所以胰岛素应与肠外营养分开输注。

（3）抑制胰腺分泌：

抑制胰腺分泌是重症急性胰腺炎治疗的重要环节。禁食及胃肠减压是减少胰液分泌的重要措施之一，其目的在于减少食物和胃酸刺激胰液分泌，并减轻呕吐、腹胀和肠道衰竭。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、醋酸奥曲肽）能够广泛抑制与AP发展有关酶的释放和活性，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。

（4）防治感染：

重症急性胰腺炎早期一般无细菌感染，但大多数会继发感染，其继发感染的时间一般在病程的第二周以后。虽然前期临床研究证实，预防性应用抗生素不能显著降低AP病死率，不能减少胰腺外感染。但近期的荟萃分析提出早期使用抗生素可以减少伴有胰腺坏死AP病人的病死率及胰腺感染的发生率，因此SAP病人合理使用抗生素，但应避免抗生素使用时间过长导致的肠道菌群失调。

（5）营养支持：

营养支持是重症急性胰腺炎病人治疗中的重要组成部分，病人多处于高分解状态，需要进行长期营养支持治疗。营养支持虽不能改变重症急性胰腺炎的病程，但可以减少并发症。重症急性胰腺炎急性反应期后，与肠外营养相比肠内营养在抗感染、维持肠黏膜免疫屏障、费用低等方面具有优越性，因此提倡使用肠内营养支持。

（6）脏器功能的维持与替代：

由于SAP病人合并器官功能衰竭（organ failure，OF），因此，在入院的2～7d内需要对发生衰竭的器官予以支持。肺脏、心血管和肾脏功能是SAP病人最易受累的器官，也是治疗的重点。

（7）外科干预的治疗原则：

外科干预的时机和方式始终是AP临床诊治的热点，也是外科医师待解决的问题。多学科联合和微创化是目前AP病人外科治疗的新亮点。

4.专科护理

（1）神志的监测：

应随时观察病人神志的变化，区分病人的烦躁是由于对疾病的恐惧带来的不安，还是由于低血容量性休克造成的意识障碍，如反应迟钝、精神萎靡、嗜睡、躁动不安及谵妄等。后者经积极的补液后上述症状多可消失。

（2）生命体征的监测：

由于病人液体治疗量大、种类多，加之病人病情变化快，因此病人入院后应给予心电监护。

1）动态观察病人心率、心律的变化及其变化趋势，同时注意观察病人的皮肤黏膜湿度、外周静脉充盈度、皮肤弹性、肺部啰音等。如病人出现心悸、气促、咯泡沫痰、双肺满布湿啰音、心率快等表现，提示心功能不全或补液过快，需立即通知医师，遵医嘱进行相应处理。

2）SAP发病早期多出现呼吸增快，30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重，常规持续低流量给氧，如出现呼吸困难、频率>35次/min或血氧饱和度下降至90%以下，加大氧流量无效，要高度警惕急性呼吸窘迫综合征的发生，需立即通知医师，并查血气分析。

（3）电解质及酸碱平衡的监测：

液体复苏时大量补充液体、禁食及高血糖时胰岛素使用，因而需要注意保持机体电解质平衡和代谢平衡，急性期应每日查电解质。每日液体K+、Na+，应补足日需量、损失量和继失量。血钙降低的严重程度可反映AP的严重程度。

（4）血糖的监测：

血糖升高是急性胰腺炎危险的重要信号，提示胰腺炎严重性，遵医嘱严格检测血糖变化，血糖控制在5～11mmol/L为宜。胰岛素加入肠外营养制剂中容易产生附壁现象，所以胰岛素应与肠外营养分开输注。

（5）重要脏器功能的监测

1）肺功能监测：AP早期大量炎症因子释放导致急性肺损伤，而大量晶体输入可能导致肺水肿。应观察病人有无咳嗽、胸闷、轻度呼吸浅速、急促、面色苍白、发绀、严重呼吸困难、咳大量白色或血性泡沫痰、两肺满布湿啰音，及时发现补液速度过快引起的急性肺水肿并做好急救护理。

2）肾功能监测：尿量是反映循环状态和肾灌注的有效指标，因此要准确记录每小时尿量，连续动态观察尿量的变化，进行尿比重和渗透压的监测，为补液计划提供参考依据。SAP病人发病初期应保持尿量>30～40ml/h，每日尿量不少于500ml，最好>1 500ml。

3）心脏功能监测：观察病人有无心率增快、呼吸困难等心衰表现。SAP时血清心肌酶明显增高，且病情越重升高越明显，其中心肌肌钙蛋白I的诊断特异性最高。

4）肠道功能的监测：观察病人腹部体征和肠鸣音改变，同时观察排便情况。因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，可及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、乳果糖等。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

5.饮食指导

（1）禁食是急性胰腺炎主要治疗方法之一，可以减少胰液分泌，有利于炎症消退。

（2）急性胰腺炎发作后，病人腹痛减轻或消失、肠道动力恢复时可以考虑开放饮食，开始可进食少量水，若无不适，可进食流质饮食，注意少食多餐，如米汤等。之后可逐渐过渡到低脂饮食。

6.心理护理

由于重症急性胰腺炎病人情绪紧张，护士应向病人详细解释液体复苏治疗的必要性和重要性，使病人接受并配合治疗，以稳定情绪，避免精神紧张，保持安静。

【细心观】

1.询问病人腹痛的性质、程度及是否缓解，并注意观察患病人面部表情；询问病人腹胀是否缓解，是否排气排便，若排便则观察便的颜色、性质和量。

2.观察生命体征的变化，血压有无降低，心率变化情况等，注意病人有无心衰、血容量不足等表现。

3.静脉通路对保证液体入量至关重要，平时要做好管路的维护。观察导管固定情况，穿刺点有无红肿、渗血渗液，标识是否正确，管路各连接处是否紧密。

【诚心帮】

1.急性期协助病人做好生活护理，将病人常用物品放在病人近处；将床挡拉起，以防坠床；帮助病人床上翻身，以防压力性损伤。缓解期，根据Orem自理理论，鼓励病人做力所能及的事情，指导病人逐步恢复自理能力，最终使病人自理能力恢复至最好状态回归社会。

2.告知病人记录出入量的重要性，并协助病人准确记录出入量。

（三）胰腺炎病人出院时

【温馨送】

病人出院前一天由护士向其讲解如何办理出院手续；针对病人病情及恢复情况进行出院指导；告知病人出院后饮食注意事项。

（四）重症胰腺炎病人出院后

【爱心访】

建立急性胰腺炎病人随访本，由专人负责急性胰腺炎病人的随访。病人知晓咨询电话，经常保持与病人的沟通。

1.随访形式

电话随访。

2.随访时间

出院后一周。

3.随访内容

（1）饮食情况：

饮食宜清淡、易消化、少纤维素、保证营养，避免食用刺激性食物。宜少食多餐。

（2）服药情况：

病人是否遵医嘱按时服药。了解服药后的效果和出现的副作用。

（3）腹痛、腹胀的情况：

出院后再次出现腹痛、腹胀应及时就诊。

三、急性胰腺炎病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：液体复苏的集束化护理

1.意义

集束化护理是将一系列有循证基础的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案。方案具有较强的可操作性，同时干预措施共同实施比单独执行更能改善病人的结局。在实施液体复苏集束化护理过程中，提高执行力和依从性，促进病人结局向积极方向转变。集束化护理方案是应用临床最佳的证据、最优的流程、使病人获得最优的结局，从而为病人提供安全可靠的照护。

2.方法

（1）补液时机：

早期补液。SAP一经诊断应立即进行液体复苏，其液体治疗的“窗口期”是入院后最初的12～24h。入院后最初12h是液体复苏的最佳时期，建议第一个24h输注的液体总量占发病72h输液总量的33.3%。因此，病人入院后应立即建立中心静脉通路，保证液体复苏的及时性。

（2）补液总量：

输液总量=当日的生理需要量+已丧失液量+继续丢失的液量。

1）当日的生理需要量：不能进食的危重病人，每天仍有体液的丢失和热量的消耗，为维持生理需要补充水分：成年男性按30～40ml/（kg·d）供给，即2 000～2 500ml/d；补充盐分：按NaCl 4～5g/d，相当于生理盐水 500ml（415g），KCl 3～4g，相当于 10%KCl 30～40ml，葡萄糖按2～3g/（kg·d），平均 150g/d。

2）已丧失液量：根据脱水程度和血钠值来计算补液量。

3）继续丢失的液量：就是胃肠减压丢液量，体内第三间隙的转入量，发热和出汗等异常情况丢失量。

（3）补液种类：

晶/胶体补液。输液种类包括胶体、平衡液或生理盐水。最佳的液体组合可按晶体液/胶体液=3：1的比例给予。后期应增加胶体比例，达到晶体液/胶体液=1：（1～2），避免补充过多晶体液加重组织水肿、肺水肿、腹腔高压和肠道功能障碍。补充液体时，按“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、晶胶搭配”原则。乳酸林格液复苏效果优于生理盐水；胶体首选人血白蛋白或血浆。由于乳酸林格液含有钙离子，因此禁用于高钙血症性胰腺炎。

（4）快速补液：

在24h内输入5～6L甚至更多的液体，以及大量的电解质，若输入速度过快则将造成肺水肿。可先将24h总量的1/2于第1个8h内补充，其余1/2在后16h内输注。对第1个8h的量，可在起初2～3h补充其1/2量，其余1/2在后5～6h内输注。对于大量输液，又要减少输液带来的并发症，应随时监测和记录脉搏、血压、每小时尿量、尿比重、血细胞比容、电解质、BUN、肌酐和血气分析等。

（5）效果评价：

微循环状态显著改善（是检验体液复苏效果的重要标志），神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复或接近患病前水平，心律正常，心跳有力，搏动有力，呼吸平稳，无缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间<5s，尿量充裕，尿量>30ml/h作为液体复苏的总量达标的标准。在此期间应密切观察，若病人病情发生变化，立即通知医师，并配合抢救。

（二）专科护理品牌：静脉通路的选择及护理

1.意义

急性胰腺炎病人尤其是重症急性胰腺炎病人均需快速补液，病人入院后应立即开通中心静脉通路，及时给予补液扩容抗休克治疗。近年来，在AP病人中采用了经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的方法。PICC相对简单、安全、方便、操作容易、病人痛苦小，可直接由护士操作，既可作为早期快速补液的通路，又因其留置时间长，静脉炎的发生率较低，还可作为AP病人整个病程的输液通路。

2.方法

（1）留置期间，不影响穿刺侧手臂的正常活动，手臂可以做一般运动：如弯曲、伸展，注意避免带管的手臂过度用力、提重物、拄拐，注意衣服袖口不宜过紧。

（2）睡眠时，注意不要长时间压迫穿刺侧血管；更衣时，注意不要将导管脱出。穿衣时，先穿患侧衣袖，脱衣时，先脱健侧衣袖，后脱患侧衣袖；肘部关节避免剧烈运动；注意衣服袖口不宜过紧。

（3）适当进行穿刺侧手臂活动。如可通过握拳活动增加血液循环，预防并发症的发生。

（4）穿刺部位应适当保持清洁干燥。透明贴膜应在置入导管后24h更换1次，以后每周更换，当贴膜污染（或可能污染）、潮湿、脱落、卷边或影响导管使用时应及时请护士给予更换。

（5）穿刺点及导管适当保护后，可以沐浴，淋浴前用塑料保鲜膜在置管侧肢体缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧，外面再覆以干毛巾，淋浴后检查贴膜有无进水，如有问题及时到医院更换。

（6）置管一侧手臂避免测血压。

（7）如果置管期间卧床时出现剧烈的咳嗽，要坐起咳嗽，避免由于胸腔压力加大，导致导管漂移。

（8）输液期间如感到置管侧肢体肿胀、疼痛应及时告知护士。

（9）冲管及封管输注药物前要先抽回血，确定导管在静脉内再进行输液；给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管；输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水（0～10U/ml）正压封管；冲管和封管都应使用10ml及以上注射器。PICC治疗间歇至少每周维护1次。

（10）敷料的更换应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性；无菌透明敷料应至少每7d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生污染、松动等完整性受损时应立即更换；观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有应及时通知医师并记录。

（11）通常出现下列情况需联系医院：穿刺点有渗液；穿刺点渗血，按压无效；穿刺部位出现局部发红、发热、肿胀、疼痛、有分泌物；置管侧肩部酸痛，并出现上肢肿胀；导管外移或脱出。

（怀鑫馨　张海晶　高　媛　谷洪涛）