第二十四节　皮肤肿瘤

一、皮肤肿瘤病人“一病一品”护理路径

二、皮肤肿瘤病人“一病一品”护理方案

皮肤肿瘤是发生在皮肤的细胞增生性疾病，发生于皮内或皮下组织的新生物，是一种常见疾病。其种类很多，临床上分良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤又称皮肤癌。常见的良性皮肤肿瘤有脂溢性角化症、色素痣、血管瘤等；常见恶性皮肤肿瘤有基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑素瘤及Paget病等。主要的治疗方法是手术治疗，早期皮肤癌，手术根治率可达95%以上。肿瘤较大累及周围器官、姑息性手术者或无法切除者也可进行放射治疗或化学治疗。

（一）皮肤肿瘤病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.入院评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）通过体格检查及问诊评估疾病相关的以下信息：

1）肿瘤发生部位：足底、手指、腹部、臀部、面部等。

2）肿瘤部位皮肤/伤口情况：皮肤完整性、皮温、皮肤营养。伤口大小、组织类型、渗液量及性质、气味等。

3）肿瘤部位血流情况：血管弹性。

4）已出现的功能障碍：行走、活动、体位变化等方面的异常或障碍。

（2）营养评估

1）营养风险筛查：详见第一章第五节相关内容。

2）营养评定：详见第二章第二十三节专科评估相关内容。

3）心理社会评估：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估病人心理状况（附录29）。

4.症状护理

皮肤肿瘤病人的症状主要来自肿瘤本身对正常组织、功能的影响及肿瘤伤口。

（1）疼痛：

皮肤肿瘤病人的疼痛可以由很多原因造成，包括情感因素。需要仔细评估，必要时给予局部或全身镇痛。监测疼痛程度的变化，并给予情绪上的支持。疼痛可能持续存在或仅在换药时出现，在换药之前给予止痛药物对于换药引起的疼痛更为有效。也可采用局部外用镇痛方法，例如局部麻醉剂、凝胶、喷雾剂或冰袋。在换药之前或换药期间，也可考虑使用放松、治疗性触摸等辅助疗法。

（2）气味：

肿瘤坏死、癌性伤口等造成的气味可以对病人和照顾者产生严重的情感影响，并可能导致社会隔离。手术前可以采取适当方法控制气味。例如局部清洗及洗澡去除特殊体味；生理盐水清洗伤口，去除坏死组织；局部应用抗菌制剂、活性炭敷料及阻挡敷料。必要时可采用空气清新剂改善环境气味。

（3）渗液：

衣服或被褥被渗液浸湿时会加重病人的不适，应及时更换浸湿的衣服和被褥。根据渗液的情况，选择吸水性强的封闭敷料，并适当调整换药间隔，以避免渗液过多，影响病人的生活。如果渗液量大，敷料无法包裹或换药次数过多，可考虑使用造口收集渗液，或咨询造口治疗师。

（4）出血：

恶性病变的组织脆弱易出血，应注意避免挤压、碰撞等造成肿瘤局部的外伤出血。可以使用非黏附性的泡沫敷料，保护和缓冲。如果发生出血，首先应直接压迫10～15min，必要时外用止血药物或藻酸钙敷料。

（二）皮肤肿瘤病人手术前

【耐心讲】

1.病因

皮肤肿瘤是发生在皮肤的细胞增生性疾病，分良性肿瘤和恶性肿瘤（皮肤癌）。常见的良性皮肤肿瘤有脂溢性角化症、色素痣、血管瘤等；常见恶性皮肤肿瘤有基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑素瘤及Paget病等。多数病因不明，有先天及后天等因素，如痣类为先天性疾病。皮肤癌是由于多种内在及外在因素协同作用引起组织细胞异常的反应性增生。其外在因素包括化学致癌物质、紫外线、电离辐射、病毒感染等。内在因素包括遗传因素、免疫缺陷等。

2.临床表现

一般说来，良性肿瘤边界清楚，表面平滑，虽可以长得很大，但其生长并不呈破坏性，亦不发生转移。恶性肿瘤的边界不清，边缘不整齐，表面可发生溃疡、出血，合并感染者可有恶臭，伴疼痛，肿瘤呈浸润性、破坏性的生长，可发生转移。

3.诊断

皮肤肿瘤的诊断需要结合临床表现和组织病理学检查，其中组织病理学检查是皮肤肿瘤诊断的金标准。

4.治疗

皮肤肿瘤的治疗方法包括手术切除，放射治疗，化学治疗。早期局限性的皮肤肿瘤，手术治愈率可达95%以上。如累及周围器官或手术无法切除，可行放射治疗；如发生远处转移需结合化学治疗。其中局限于皮肤层次，面积较大，未发生远处转移的病人需要入院进行手术切除并行皮瓣移植以覆盖切除区域。皮瓣是带有自身血液供应，包含皮肤组织的活的组织块。在转移过程中需有一个或两个蒂部相连接，也可暂不连接，移植后再进行血管吻合。通过设计和实施皮瓣移植，能够达到以最小的供区功能与外形损害，获得最佳的受区功能和外形修复，即最大得失比原则。

5.术前准备

（1）术前检查的必要性及注意事项：

护士告知病人，血常规、生化、凝血机制、感染疾病筛查及血型鉴定是常规血液检查项目，心电图、X线胸片检查是外科手术前常规检查。上述一方面为了评估病人对麻醉和手术的耐受性，另一方面是为应对术中可能出现的出血、感染等问题做好准备。采血前按要求禁食水8h，其他检查由护士做针对性指导。

（2）术前准备及注意事项：

根据肿瘤部位，选择是否备皮及范围。原则上除非肿瘤部位的毛发妨碍手术操作，否则不需要备皮。如必须备皮，使用专用备皮器或者脱毛剂。备皮时尽量保持皮肤完整性，备皮时间尽量靠近手术时间。根据麻醉方式，选择是否行肠道准备。较小的肿瘤，通常使用局部浸润麻醉，无须行肠道准备。较大的皮肤肿瘤，以及会阴部或肛周的皮肤肿瘤，遵医嘱行肠道准备。常用肠道准备方式为复方聚乙二醇电解质散术前一日口服，并配合大量饮水。

（3）手术方式及术后可能出现的不适及解决方法：

手术方式主要为肿物切除缝合或植皮或皮瓣转移术。较大的肿瘤，医师术前会行移植皮瓣设计，并在体表做相应标记。护士需告知病人术前沐浴时应避免将标记洗净，以免影响术中判断。局麻手术病人通常不会出现明显的不适，可有手术部位轻中度疼痛，必要时可应用药物缓解。全麻手术病人可能出现麻醉相关的恶心、呕吐反应，病人术后早期应去枕平卧，头偏向一侧，避免误吸。随着麻醉药物的代谢，上述不适会逐渐缓解。

（4）术前适应性训练：

指导病人每日早晚用温水泡洗供区皮肤，泡洗后行局部皮肤按摩，使皮肤松弛、柔软、浅静脉扩张，以改善局部皮肤、血管条件，提高抗感染能力。某些皮瓣移植术后需长时间保持特殊体位，以利于皮瓣成活。术前需向病人解释保持特殊体位的目的和重要性，指导病人进行适应性训练，同时指导病人练习床上大小便，预防术后由于习惯改变而引起便秘和尿潴留。

6.心理护理

皮肤肿瘤特别是皮肤恶性肿瘤会对病人造成巨大的心理压力。手术治疗会涉及供区和受区两个部位的创伤，增加病人的心理负担，进一步影响病人的生活质量，甚至自理能力。在手术前应根据病人不同的心理需求，采取针对性的护理手段，帮助病人以积极的心态迎接手术，配合医师治疗。倾听病人的主诉，表达对病人的关注和理解，使其树立康复的信心，增强其生活信念。讲解手术安全性和其他病人成功恢复的案例，耐心倾听病人顾虑，解答疑问。

（三）皮肤肿瘤病人手术后

【细心观】

1.观察病人生命体征及引流情况

护士细心观察病人术后生命体征，特别是全麻术后的病人，观察病人神志、言语、行为、心理、管路、病情变化以及肠道功能恢复情况等。及时判断病人是否有活动性出血、感染等情况的发生。皮肤肿瘤术后可留置引流片或引流管，护士需要根据病人留有引流的种类进行观察。如留置引流片，观察伤口敷料的渗血情况以判断出血量及速度。留置引流管者，妥善固定，避免管路打折、过度牵拉，保持引流通畅，定时观察引流液颜色、量、性状。

2.观察皮瓣情况

皮瓣移植后，最主要的关注点是皮瓣的成活情况，即血运是否有效建立。因此与皮瓣的血运紧密相关的征象，例如皮瓣的温度、颜色、张力、毛细血管反应等都是观察的重点，及时发现问题，早期处理，避免出现严重后果。皮瓣观察内容详见本节专科护理品牌。

【诚心帮】

1.协助病人术后早期基础护理

术后早期根据病人自理需要，协助病人洗漱及排便。根据疼痛评估结果，采取针对性的疼痛护理。疼痛刺激机体释放5-羟色胺（5-HT），5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故应及时镇痛。所有治疗护理操作动作宜轻柔，对于病人疼痛主诉，根据情况具体分析疼痛原因，区分手术切口、敷料包扎过紧、石膏外固定卡压、皮瓣血循环障碍等原因造成的疼痛，针对不同原因给予相应处理。

2.协助病人保持正确体位

正确的体位是保证皮瓣血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。四肢部位的手术，术后保持患肢高于心脏约10cm，患肢抬高10°～15°，维持功能位或根据手术部位适当调整，以保证动脉供血同时利于静脉回流。防止皮瓣受压或过度牵拉。尽可能协助病人取舒适体位，经常巡视，向病人解释体位固定的目的及其重要性，使病人密切配合，及时纠正不正确姿势，特别是熟睡病人，注意协助其保持正确体位。部分皮瓣转移术后，伤肢需固定3～4周，肢体长时间在强迫位上可造成肢体关节酸痛等不适，断蒂后可采用局部热敷、理疗等方法促进肢体功能恢复。

3.创造利于皮瓣血运的条件

皮瓣转移、移植术后病人需局部制动或卧床1周；病室内保持安静，室温保持在23～27℃，温度过高可引起不适、烦躁，温度过低可导致局部血管痉挛影响血运。术后早期保持皮瓣局部温度尤为重要，在距皮瓣30～40cm处用60W白炽灯持续照射7～10d，达到局部保温的目的，注意烤灯距皮瓣不可太近以免烫伤，夏季室温较高可间歇照射，严格禁烟。

4.协助病人早期活动及功能锻炼

正确的功能锻炼对肢体功能恢复至关重要，断蒂前协助病人进行肌肉的静力收缩练习，断蒂术后循序渐进进行肢体关节锻炼。指导上肢手术病人练习患指屈伸、对指、内收、外展活动，加强主动、被动活动，鼓励练习肩关节旋转、外展，肘关节屈伸、前臂旋前旋后动作；下肢手术病人在床上做髋关节屈伸、内外旋转、内收外展，膝关节屈伸运动，踝关节屈伸、内外翻等动作，术后6～8周可拄拐杖下地行走，先练习患肢下垂屈伸动作，每日3次。皮瓣移植后，局部皮肤感觉迟钝，指导病人注意自我保护，避免烫伤、冻伤及撕脱伤。

（四）皮肤肿瘤病人出院时

【温馨送】

1.皮瓣保护

术后早期由于感觉神经功能未恢复，皮瓣部位感觉缺失，应注意保护皮瓣，避免外伤，避免使用暖水袋或冰袋。皮瓣断蒂前保持周围皮肤清洁，防止溃烂和感染。建议病人穿着纯棉无刺激的内衣，避免缩紧或增加皮瓣部位的摩擦。每日观察皮瓣颜色、温度和张力，如果发现异常，应立即联系医师。有足底皮瓣的病人应减少行走，避免长时间负重。

2.功能锻炼指导

根据手术部位，循序渐进开展功能锻炼。关节部位手术为防止关节粘连，保持关节稳定性和肌肉张力，术后早期即可开始功能锻炼，术后3周内为软组织愈合期，功能锻炼可以为愈合创造条件。

3.门诊复诊流程

告知病人，在门诊拆线、复诊。告知病人主管医师出诊时间，以便于病人安排复诊日期。一般情况下，术后14个工作日可查看病理结果。

（五）皮肤肿瘤病人出院后

【爱心访】

护士在病人出院一周后进行电话访视。具体内容包括：

1.手术部位恢复情况，以及患侧肢体活动情况。

2.有无瘢痕形成趋势。

3.食欲及营养状况。

4.慢性病控制情况。

5.有无需要帮助解决的问题。

6.记录访视结果，针对存在的问题给予指导，并做好登记。

三、皮肤肿瘤病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：“完美皮肤520”

1.意义

“完美皮肤520”是术后皮瓣观察和护理的要点集合，主要含义是五观察、二温暖、零感染。其目的是保证术后皮瓣的血运，及时发现问题并予以处理，最终达到促进皮瓣成活的目的。

2.方法

（1）皮瓣护理“五观察”

1）皮瓣颜色：正常皮瓣移植术后皮瓣应呈红润、潮红色。考虑到病人自身皮肤颜色差异，观察时注意既要与供皮区周围肤色相比，又要与受皮区周围皮肤颜色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，动脉有痉挛甚至栓塞发生。相反，皮瓣皮肤颜色呈暗红色，甚至紫红、黑红色时，则应考虑皮瓣有静脉回流受阻。动静脉危象对比详见表2-10。另外，观察皮瓣皮肤颜色时应将烤灯移开或关闭，在自然光线下进行观察，同时皮瓣表面避免涂擦聚维酮碘等有色消毒剂，以免影响观察结果。

2）皮瓣温度：皮瓣温度可以通过触摸、温度探测仪及手持非接触温度计等监测。一般移植皮瓣温度与健处皮温相差0.5～2℃，若较正常皮温低2℃以上，提示将发生血液循环障碍。而动脉、静脉循环障碍时均可有皮温低的表现，在观察时要结合其他指标综合判断后再行处理。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示可能发生感染。

3）皮肤肿胀程度：皮瓣转移、移植术后均有不同程度水肿，3～4d后静脉逐渐畅通、皮瓣静脉回流即水肿迅速改善、消失。皮瓣出现干瘪、塌陷，皮纹增多是动脉供血不足表现，皮瓣过度肿胀、皮纹消失，皮瓣张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血需要考虑静脉回流障碍可能。

4）毛细血管反流征：用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1～2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是皮瓣动脉供血障碍，相反则是皮瓣静脉回流障碍。

5）动静脉危象的观察：皮瓣的成活需要良好的血供，同时也需要良好的血液回流。动脉堵塞或者静脉回流不畅都可能造成皮瓣移植失败。动脉、静脉的问题表现不同，其处理方法也不同，因此在皮瓣观察中应注意区分两种情况，及时发现问题并予以解决。

皮瓣的血运障碍主要是由于供血血管损伤造成，包括穿支皮瓣血管蒂扭曲和游离皮瓣微血管恩和术后的动脉或静脉血栓造成的血管狭窄或堵塞。如有条件可以采用多普勒血流探测器来评估皮瓣的动脉和静脉信号。特别是术后前三天的游离皮瓣，术后第一个小时每15min评估一次，第二个小时每30min评估一次，接下来的10h每小时评估一次，然后每4h评估一次。

（2）皮瓣护理“二温暖”：

皮瓣的覆盖成活需要两大条件是室温和皮温。在护理时要格外注意保温。室温要稳定在23～27℃，应关闭门窗，减少空气流通，必要时烤灯直接照射。皮肤温度应不低于33～35℃，使用扩血管及抗凝药物促进循环。护士应随时观察皮温及室温变化并及时调整。避免温度过低造成皮瓣坏死或温度过高局部烫伤。做好病人的宣教工作，由于皮瓣旋转范围的幅度较大，包扎时需要加压固定，应指导病人变换体位时不要牵拉、扭动，在护士帮助下平移。

（3）皮瓣护理“零感染”：

移植皮瓣血供不佳时对感染因素的抵抗力差，而感染是皮瓣移植失败的主要原因之一，因此应加强感染相关指征的观察和及早处理。主要的观察和护理要点包括：

1）观察病人疼痛程度及体温变化：如出现疼痛再次加重或者体温异常升高，应及时通知主管医师。

2）观察皮瓣外敷料渗出情况：如发现渗液量增多、敷料气味异常等，应考虑有感染因素，并及时通知主管医师。

3）观察皮瓣周围血液循环：有异常及时通知医师。

4）药物输注准确及时：必要时遵医嘱应用抗菌药物。

5）减少探视频次，降低交叉感染几率。

6）换药时严格无菌操作，并告知病人不可擅自打开伤口。

7）指导病人进食高蛋白的营养饮食，提高病人抵抗力。

（刘　瑾　关　辉　王玉英）