四、心脏再同步治疗适应证的变迁

CRT的适应证经历了由相对适应证到绝对适应证的发展历程，即由1998年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心脏起搏指南的Ⅱb适应证、2002年ACC/AHA/北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）的Ⅱa类适应证发展到2005年ACC/AHA/欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南的Ⅰ类适应证。

1.2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南

2002年10月ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定CRT的Ⅱa类适应证：心功能Ⅲ～Ⅳ级，伴有室内阻滞，QRS时限≥130ms，LVEDD≥55mm，LVEF≤35%（证据水平：A）。

2.2005年ACC/AHA心力衰竭治疗指南

2005年8月ACC/AHA在修订的成人心衰诊断与治疗指南中首次将CRT升级为的Ⅰ类适应证：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌证，凡是符合以下条件者均应得到CRT治疗：LVEF≤35%，窦性心律，尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状，心脏不同步，即QRS时限＞120ms（证据水平：A）。

3.2010年ESC心力衰竭器械治疗指南

首次将心功能Ⅱ级、LVEF≤35%、QRS时限≥150ms、窦性心律并接受最佳药物治疗的慢性心力衰竭患者列为CRT治疗的Ⅰ类适应证。

4.2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械治疗指南修订版

推荐Ⅰ类适应证为药物治疗基础上LVEF≤35%、窦性心律、LBBB且QRS时限≥150ms、心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者（心功能Ⅲ～Ⅳ者，证据级别A；心功能Ⅱ级者，证据级别B）。

5.2016年ESC急慢性心衰诊断及治疗指南

不再将心功能进行分级，更强调QRS时限。建议在优化药物治疗下LVEF≤35%、LBBB、QRS时限≥130ms、窦性心律、有症状的充血性心衰患者植入CRT以改善症状、减低心衰发病率和病死率（Ⅰ类推荐，证据级别：B；QRS 时限≥150ms为A级证据）。

我国的CRT临床治疗工作始于1999年，为规范和促进CRT在国内的应用，2005年中华医学会心电生理和起搏分会专门成立了CRT工作组，并于2006年制订并公布了国内CRT治疗指南，2009年进行了指南更新。2013年中华医学会心电生理和起搏分会根据2009年ACCF/AHA/HRS和ESC的指南，结合我国的实际情况，建议CRT适应证如下。Ⅰ类适应证：①LVEF≤0.35，窦性心律，LBBB且QRS时限≥120ms，指南推荐的药物治疗基础上心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级患者可植入有/无ICD功能的CRT（证据级别：A）。②LVEF≤0.35，窦性心律，LBBB且QRS时限≥150ms，指南推荐的药物治疗基础上心功能Ⅱ级可植入有/无ICD功能的CRT（证据级别：B）。2018年中国心衰诊断和治疗指南强调QRS时限和左束支图形，常规CRT无效者，可使用左心室多部位起搏。对于左心室导线植入失败等情况患者增加希氏束起搏（HBP）。同时将窦性心律，QRS时限≥130ms，LBBB、LVEF≤35%、经过优化药物治疗的症状性心衰患者列为Ⅰ类推荐（QRS时限≥150ms为A级证据；QRS时限130～149ms为B级证据）。