第二章　临床药学基础

第一节　药证与方证

猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成。

一、茯苓

眩悸、小便不利是使用茯苓主要指征。

茯苓主治“眩悸、口渴而小便不利者”。

茯苓主治口渴及小便不利。其渴感并不严重，唯口内少津而思饮，虽饮而不多。

茯苓治疗舌体多胖大，边有齿痕，舌面较湿润。胖人舌体大，固然多茯苓证，瘦人见舌体胖大者，茯苓证更多见。舌体胖大而有齿痕，多为五苓散证、苓桂术甘汤证；舌体瘦小而有齿痕，多为半夏厚朴汤证。

茯苓与白术颇多相似之处，故仲景使用茯苓，多与白术同用。所不同之处，白术重在治渴，而茯苓重在治悸。故前人称白术能健脾生津，而茯苓则能安神利水。

二、猪苓

猪苓与茯苓均主治口渴而小便不利，其区别在于：茯苓治眩，猪苓治热淋。

仲景猪苓方仅三方，三方均有猪苓、茯苓，主治小便不利。

《神农本草经》论述猪苓味甘，性平，可主痎疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。

陈士铎认为，猪苓味苦、甘、淡，气平。猪苓是纯于下行的一味药，无毒。入肾经和膀胱经。能利水通淋，消水肿胀满，除湿利小便，功专于行水。不仅如此，还能助阳利窍，外能走皮毛之窍，并直言仲景用猪苓汤，是因为病邪不走膀胱而走皮肤，考虑到是亡阳之候，所以用猪苓者，以引火邪从皮毛而外出也。所以认为猪苓不但能引水下泄，还能引火外泄。

张志聪在《本草崇原》中对《神农本草经》的内容详加解释了一番。谓之猪苓者，气味较淡但也未必不能起阴气。因猪苓汤能通利水道，使三焦通畅，那么肾气就可以由三焦而上注于胸中，就可以缓解消渴的症状。

叶桂在《本草经解》中独到地提出，猪苓入手太阴肺经和足太阴脾经，且气味降多于升。说猪苓能治疟，是因为入太阴经而祛呕吐之湿邪。猪苓入脾肺，调节肺脾的化气，则湿邪行而疟病止。蛊疰不祥，都是由湿热之毒引起的，猪苓甘平渗利，所以也能够治疗。肺主气，主治节，肺气气化顺畅，则水道通利，所以能利水。久服则味甘补脾，脾气充足，则气血化生有源，再加上肺气顺畅，自能轻身耐老。

黄元御在《长沙药解》中认为，猪苓味甘，性平，入足少阴肾和足太阳膀胱经。既能利水，又能燥土，能泻水饮，又有消痰积的作用，上可开汗孔而祛湿气，下可清利膀胱而通淋，女子带下病及小便浑浊均可治疗，并能消鼓胀。比较猪苓和茯苓，认为猪苓利水渗湿之功，比茯苓更加快捷。指出利水药不仅仅要有利水的性能，还和本身中土肝木的条达顺畅有关。

三、泽泻

泽泻主治“冒眩而口渴、小便不利者”。

仲景用泽泻，多与白术、茯苓、猪苓合用，主治小便不利。四药的区别在于泽泻主冒眩，白术主渴，茯苓主悸，猪苓主淋。

四、滑石

主治小便不利而赤者。

《神农本草经》论述滑石味甘性寒，后世医家也大多持相同的观点。滑石主治身热，泄泻，大便黏腻不爽，女子乳汁难以产出，小便癃闭。能利小便，因性味甘寒，所以能去肠胃中积聚的湿热，六一散选用滑石、甘草六比一就是这个道理。

杜文燮在其著作《药鉴》中认为，滑石气味甘寒，无毒，性质沉降，属金性而有土性与水性的复合特点。能分利水道，行积导滞，减化食毒，逐瘀血，是降虚妄邪火的要药。并且提到滑石若与木通同用，则利小便；若与大黄同用，则利大便。

黄元御认为，滑石味苦，微寒，入足太阳膀胱经。能清利膀胱湿热，通利水道从而治疗淋证的涩痛。滑石渗泄水湿，能滑利窍隧，开凝滞郁结之热，因此擅长治疗黄疸、癃闭、淋证等疾病。

叶桂认为，滑石气寒，享冬天寒水之气，入足太阳寒水膀胱经和手太阳寒水小肠经。味甘无毒入足太阴脾经，降泄之力大，属于阴药，具有清热利湿、导热下行的作用，因此能治疗身热、肠澼。入脾经能化湿益脾，脾湿行则血能变化成乳汁。膀胱邪热壅盛则癃闭，化湿甘寒渗利，因此能治疗癃闭。

陈士铎在《本草新编》中对滑石进行了分析，认为滑石不仅有利水通淋的作用，还能“逐瘀血而解烦渴”，认为此药专攻膀胱水蓄之证，作用迅猛强烈。因此，非膀胱确有水湿停聚者的不可应用。

张锡纯在《医学衷中参西录》中独特地指出滑石的“散”性，认为滑石质地滑而软，性味凉而能散。举《神农本草经》主治之症为例，能治疗身有热，是因为滑石微微有解肌的作用，滑而能散，故能治疗胃中的积聚。同时指出滑石善通窍络，故又能治疗女子乳难。

五、阿胶

阿胶主治“血证，又以便血、子宫出血、尿血”为主。

仲景使用阿胶，必见血证。临床上，患者有以出血为主诉者，也有不以出血为主诉者，可以询问其有无出血倾向。

又其人多面色萎黄或苍白，皮肤枯焦，爪甲无血色是客观指征。

阿胶为“衄家”之专药。

阿胶始载于《本经》，谓“主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎”。可见阿胶善于治疗血证，当以出血性疾病为主，素有“补血圣药”之称，具有补血止血的作用。

赵羽皇认为，阿胶养阴，能生新祛瘀，把肾中浊水利出，又可以养肾中真阴。

邹润安的《本经疏证》则明确地指出了阿胶的主要功效是“浚血之源，洁水之流”，并说阿胶“则仗其取肺所主之皮，肾所主之水，以火煎熬，融洽成胶，恰有合于擅中火、金、水相靖生血之义，导其源而畅其流，内以充脏腑，外以行脉络也”。认为阿胶有疏通血脉，祛瘀化浊的作用。

阿胶尚有利小便之功效，如《本草纲目》云阿胶治“水气浮肿……利小便，调大肠”。《汤液本草》言：“仲景猪苓汤用之者，滑以利水道也。”综合以上论述不难发现，阿胶作为补血良药，不仅可以用于治疗血分亏虚，尚且能使“瘀自行”，而具化瘀通利之功。

《医学衷中参西录·阳明病》曰：“用阿胶者……以助少阴之气化也。”观仲景肾气丸“纳桂附于滋阴剂中十倍之一”，亦见张氏对肾阴的重视程度，阿胶能调节少阴肾脏的气化功能。

《药征续编》云：“阿胶，后世有补血之说。然今读诸家本草，其所主治，皆是在于治瘀血也……虽然，以余观之，谓之化血而可也。何以言之？则阿胶配之猪苓、泽泻、滑石，则泻瘀血于小便；配之大黄、甘遂则下瘀血于大便；配之黄芩、黄连，则除瘀血心中烦者；配之甘草、黄柏、秦皮、白头翁，则治瘀血热利下重者；配之当归、川芎、地黄、芍药、艾叶，则止瘀血腹中痛者；配之白术、附子、灶心土，则治瘀血恶寒、小便不利者。”《伤寒论》中用到阿胶的处方有3处，《金匮要略》方中共11处，且主要用于血症的治疗，如《金匮要略》炙甘草汤用阿胶充养血脉，黄土汤中用于治疗脾不统血之便血。尚有治疗下痢脓血之白头翁汤，妊娠下血之胶艾汤，水血互结于血室的大黄甘遂汤等，均说明阿胶是治疗血分病变，尤其是治疗出血症的要药。

刘氏认为，阿胶作为血肉有情之品，易于吸收，有显著的补血作用，能降低血液黏稠度，扩充血容量。血容量提高，可以改善“阴虚”状况，利于血液运行，这就是所谓的“化血”作用。猪苓汤证被认为是血虚舟停的状态，补以阿胶实际就是“增水行舟”的具体运用，也是邹氏“化源已续，斯瘀自行”之说的具体验证。