上篇　经典温习

第一章　概述

第一节　溯本求源

一、经方出处

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第221～223条云：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊。舌上胎者，栀子豉汤主之（121）。若渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之（222）。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之（223）。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第17条：夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第13条：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。

二、原文释义

1.“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（223）

本条是承221条而来，221条原文：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”

本段原文所表述的内容是阳明里热证、误治后变证及其治疗方剂。第221条第一段原文描述，个别脉证确与太阳病、少阳病及阳明腑实证相同或相似，但二者有着本质差异。如“脉浮而紧”，一般多见于太阳病风寒表实证，这也是恶寒的缘由所在。而表寒实证必伴见恶寒，今不但“不恶寒”“反恶热”，并出现“脉浮而紧”呢？阳明气分无形邪热结聚，热蒸于外可见脉浮，邪热成实可见脉紧。再如“咽燥口苦”，与少阳证“口苦咽干”相似，但咽干仅示邪有内传化热之机，而咽燥则是津伤已经十分严重，再结合“不恶寒，反恶热”等症，可知“咽燥口苦”不在少阳，而在于阳明里热炽盛，津液损伤。再如“腹满”，一般多见于阳明腑实证，这也是造成误下的重要原因。由于尚未出现大便干结或多日未解、潮热、手足濈然汗出等阳明腑实证，所以此时之“腹满”实为里热炽盛，壅滞气机所致。因邪不在表，亦不在半表半里，且热未成实，故禁用汗、和、下法。若误用汗、和、下法，必将出现新的变证，但变证与本证必然存在着一定的内在联系。

223条猪苓汤证即是221条白虎汤证误用下法的一种变证，因而徐大椿认为《伤寒论》实为仲景“救误”之书，确有一定的理论依据及临床实用价值。

2.“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”（224）

本条实指临床应用猪苓汤的禁忌证，同时暗示其功效发挥的主要方向。《针经》曰：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也。”阳明里热炽盛，必先灼伤津液，且迫津外泄使大量汗出，津液亏少则胃中干燥而口渴。是证虽有阴津不足，但并无停水之证，若复加有利小便作用的猪苓汤，则汗、溺俱出，阴津逾损，病情进一步加重。

3.“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”（319）

肾为水火之脏，既藏真阴，又寓元阳，其患病可从寒化，也可从热化。下利而渴，或咳，或呕，一般多见于少阴寒化证。但伴见“心烦不得眠”则明示本证属少阴病从热而化。因阴虚生热，热扰膀胱，膀胱气化不利，水湿内停，流动不居，攻窜上下，也可见“下利”“咳而呕渴”等症，故可用猪苓汤利小便以治之。

三、药物组成

猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。

四、使用方法

古代用法：上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

现代用法：水煎服，阿胶分两次烊化。

五、功能主治

1.功能　利水，养阴，清热。

2.主治　①水热互结证。②小便不利，邪热伤阴所致的发热、口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。

六、方歌

猪苓汤用猪茯苓，泽泻滑石阿胶并；

小便不利兼烦渴，利水养阴热亦平。