第二节　脾胃学说发展阶段——两汉至宋

两汉至南宋，诸医家在先贤认识的基础上，结合个人临床实践，对“脾胃”的认识逐步深化，使中医的脾胃学说得到了长足的发展。归纳起来主要包括以下3个重要阶段。

一、仲景学术思想奠定了脾胃学说临床实践基础

张仲景学术上承《黄帝内经》《难经》，在辨证论治过程中充分体现其重视脾胃的思想。虽然《伤寒杂病论》没有设专篇提及脾胃学说，但是重视脾胃的思想却贯穿在其对伤寒与杂病的诊治当中，为脾胃学说的形成奠定了重要的临床实践基础。仲景的主要贡献在于将《黄帝内经》《难经》的理论运用到了临床的辨证论治之中，是对经旨的继承和发展，对脾胃的重视充分展现在六经分述中的太阴、阳明两篇。在六经病和杂病的辨治中始终强调扶正祛邪当健脾胃、峻攻之法忌伤脾胃、病后调理宜养脾胃。阳明主热主燥，太阴主寒主湿，阳明治疗主寒主降，太阴治疗主温主升。太阴病第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”虽然说是“脾家实”，实是胃阳的济脾才得以出现，因为从临床的角度推理，腐秽去后必是观大便得以成形。《伤寒论》第187条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便鞕者，为阳明病也。”这两条条文论述了太阴病和阳明病的相互转化。后世叶天士的“太阴阴土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安”很好地诠释了太阴和阳明的关系和转化。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇中突出地提出了“四季脾旺不受邪，即勿补之”的著名观点，为后世的脾胃学说发展作出了重大贡献，认为只有脾胃之气充足旺盛，才能提高机体抵御外邪的能力，反之则百病丛生。《伤寒杂病论》的六经辨证确立了脾胃分治思想，如阳明病的病机特点概括为“胃家实”，根据其病因不同，分为“太阳阳明”“正阳阳明”“少阳阳明”，设立了清法、下法等治法，投以白虎、承气诸方。太阴病的提纲证所反映的病机特点是中气虚寒，治以温中补虚的理中、四逆诸方。太阴阳明，一寒一热，一虚一实，一阴一阳，仲景开后世脾胃分治之先河。张仲景在辨证论治中重视脾胃之气的学术思想，为后世脾胃病的治疗及脾胃学说的发展提供了理论依据。

“胃气”一词最早可溯源至《黄帝内经》，《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注于肺。”《素问·平人气象论》曰“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，强调了胃气之盛衰与人体五脏功能及正气盛衰有着密切的联系，决定着疾病发生与转归。关于胃气之说，有广义与狭义之分，广义胃气指人体素有的抵御疾病的正气；狭义胃气则指脾胃运化、吸收食物并传送水谷精微的功能。“保胃气”学术思想起源于《黄帝内经》，张仲景著《伤寒杂病论》将其升华到具体的理法方药中，对提高临床疗效大有裨益，对后世影响颇深。

（一）立法处方，注重脾胃

1.治法体现保胃气

《伤寒杂病论》诸多篇章中，多处可见“当和胃气”“微和胃气”“以调胃气”等字句，并主张“发汗必资化源”“祛邪不伤胃气”“辛开苦降培中气”“辨病谨察中焦”等，充分体现了仲景在辨证论治中处处重视脾胃的学术思想。《伤寒杂病论》保胃气的治疗大法具体体现在以下几个方面：①顾护脾胃法：每在攻伐之剂中加入炙甘草、生姜、大枣等。②健脾养胃法：如小建中汤等。③温胃散寒法：如甘草干姜汤、理中丸等。④温胃化饮法：如苓桂术甘汤等。⑤和胃祛邪法：如半夏泻心汤等。⑥泄热存津法：如白虎汤、大承气汤等。⑦滋阴养胃法：如麦门冬汤、竹叶石膏汤等。⑧和胃降逆：如旋覆代赭汤等。

2.遣方重视保胃气

仲景在《伤寒杂病论》六经病证的遣方用药中非常重视“顾护胃气”。在其300多首方中，常用保胃气且出现频次最多的药物有炙甘草、干姜、生姜、大枣、人参、黄芪、白术、半夏、粳米等，如小柴胡汤中配伍人参、甘草、大枣等甘补之品，即为“顾护胃气”“防邪深入”，以达到枢转少阳、御邪外出；调胃承气汤中一味甘草，专为“甘缓和中”而设，以顾护胃气、调和阴阳。

3.祛邪不忘保胃气

仲景在《伤寒杂病论》中运用汗、吐、下三法时，示人以“用之不当，诛伐无度，祸不旋踵”的告诫，强调既病防变，时刻谨记损伤胃气的诸多因素，胃气强则正气强盛，人才能抗病祛邪。如桂枝汤是仲景之首方，汗法之代表方，临证运用时当“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”；吐法之瓜蒂散运用时当“得快吐乃止”，下法之承气汤运用时当“得下，余勿服”等告诫，以防汗、吐、下太过，损伤胃气，导致正气衰减，势必加重病情。

（二）调养护理，顾护后天

《伤寒杂病论》方后的药后宜忌与注意事项，也体现了仲景顾护脾胃的学术思想，目的是充分发挥药效和促进胃气的恢复。如桂枝汤方后称“服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力”，理中汤服后称“如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”，三物小白散方后称“不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯”，此三者皆进食热粥具有增强药力之能，祛邪而不伤正，体现张仲景顾护脾胃之思想。十枣汤方后注“糜粥自养”，一则防峻下猛药伤胃气，二则粥食有健脾养胃、调护中州之能，三则可使药物作用缓和，药效持续时间延长，进而使胸膈水饮之邪通过二便排出。而一些服药后的禁忌，如桂枝汤方后注“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”；乌梅丸方后注“禁生冷、滑物、臭食等”。以上皆是从顾护胃气出发，充分体现了调护胃气的学术思想。

（三）转归预后，重视胃气

仲景从观胃气有无，预测疾病转归。在疾病的治疗中，无论病情轻重，只要胃气来复，提示疾病预后较好；若胃气逐渐衰败提示预后不良。如厥利之证，当不能食，若反能食，恐为除中，以索饼试之，食后发热者为除中证，必死，食后不发热者，胃气尚在，可治。同时十分注意病后饮食调摄，如“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。总之，仲景在转归预后方面的“保胃气、重后天”的学术思想为后世医家创立并发展脾胃学说奠定了坚定的理论及实践基础。

仲景以脾胃为本的学术思想源于《黄帝内经》。通过六经病的理、法、方、药等方面探讨张仲景脾胃学说的内涵，认为六经病证的发生发展多取决于脾胃的盛衰。治疗时立法处方、用药、服法应处处顾护脾胃，诊察脾胃之气的盛衰可测知疾病的传变及转归。可以说《伤寒杂病论》以保胃气、存津液为主要特色，将《黄帝内经》确立的脾胃理论创造性地应用于临床实践，从理法方药到预防调护贯穿始终，时时顾护胃气，为脾胃学说的发展起到了承前启后的重要作用。

二、隋唐宋时期对脾胃学说的贡献

隋唐宋时代出现了多部综合性的医学著作，对之前中医学理论进行了系统的整理，脾胃病辨治理论在此期间也得以系统化，最有代表性的当属唐代孙思邈。孙思邈所著的《备急千金要方》与《千金翼方》并称《千金方》，该书总结了唐代以前的医学成就，被誉为我国历史上第一部临床百科全书。《千金方》开创了五脏五腑分治的辨证治疗模式，对脾脏、胃腑的形态、功能、病证表现、病机变化、病脉特点、预后转归、经脉走行及病变进行了较为系统、全面的论述。

（一）发展脾胃理论

孙思邈生于隋代，行医于唐代，精研中医经典，虚心求学，最终在《黄帝内经》的理论基础上，结合实践经验和自身体悟，不仅系统论述脾胃的解剖生理，而且开创脏腑分类论病之先河，从而发展了脾胃学说。

《备急千金要方·脾脏脉论》和《备急千金要方·胃腑脉论》对脾胃的解剖形态进行了深入而详细的阐述：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”，“胃者，水谷之腑也，号仓库守内啬吏，重二斤十四两，迂曲屈伸，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，受水谷三斗五升，其中当留谷二斗，水一斗五升。”所述的脾胃形态学特征与现代解剖基本一致，其功能为受纳水谷。同时孙思邈指出脾胃不仅位置相近，而且气机相通，生理上二者相互配合，病理上相互影响。《备急千金要方·脾脏脉论》曰：“凡脾脏象土，与胃合为腑，其经足太阴，与阳明为表里”，“脉起于足大趾……属脾络胃，上膈夹咽……足阳明之脉，起于鼻……属胃络脾。”表明脾胃同居中焦，五行属土，并通过经络相连、相络属。该篇还提到“胃阳明为脾之部而脏气通于内，外部亦随而应之”，阐释了脾胃之气内外相应，且胃从属脾，以脾为中心。因此，脾病常波及胃，胃腑产生相应症状，“脾之积，名曰痞气在胃脘”，从脉象上“趺阳脉微而涩，微即无胃气，涩则伤脾”，脾胃之气相通，病在脾，胃亦应之，故二者在病理上密切相关。

脾胃辨证以虚实寒热为纲是孙思邈在《备急千金要方》脏腑辨证中的一个极具特色之处。《备急千金要方》脏腑辨证分型是在《脉经》虚实辨证基础上增加了寒热二纲，体现了虚与寒、实与热之间的密切关系。脾脏证有脾实热和脾虚寒（冷）两个证型。“右手关上脉阴实者，足太阴经者，病苦足寒胫热，腹胀满，烦扰不得卧，名曰脾实热也。”“右手关上脉阴虚者，足太阴经也。病苦泄注，腹满、气逆、霍乱呕吐，黄疸，心烦不得卧，肠鸣，名曰脾虚冷也。”脾实热证下有名方两首，一为泻热汤，一为射干煎。脾虚冷证下有名方三首，一为槟榔散，一为温脾丸，一为麻豆散。胃腑证下亦有两个证型，分别是胃实热和胃虚冷。“右手关上脉阳实者，足阳明经也。病苦头痛，汗不出如温疟，唇口干，善哕，乳痈，缺盆腋下肿痛，名曰胃实热也。”“右手关上脉阳虚者，足阳明经也。病苦胫寒不得卧，恶风寒洒洒，目急，腹痛虚鸣，时寒时热，唇口干，面目浮肿，名曰胃虚冷也。”胃实热证下有泻胃热汤，胃虚冷证下有补胃汤和人参散。孙思邈以虚实寒热为纲的脾胃辨证思想既是对脾胃学说的极大丰富，也为后世脏腑辨证开了先河。

（二）顾护脾胃的思想与整体养生观

《素问·阴阳应象大论》曰：“水谷之寒热，感则害于六腑。”《灵枢·师传》则曰：“食饮衣服，亦欲适寒温，寒无凄怆，暑无出汗。食饮者热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”《素问·咳论》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《素问·经脉别论》还指出：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”可见《黄帝内经》已经明确指出“过用”乃是疾病的重要病因，饮食居处，喜怒寒热适宜则使人正气充足，不易招致外邪而发病。若寒邪经由饮食进入体内，首先犯胃，损伤脾胃阳气，继则戕害他脏，损伤正气，使人易于感受外邪而致病。

孙思邈通过长期的临床实践，在《黄帝内经》“过用”思想基础上强调饮食过冷是疾病发生的首要病因，或表现为即时发病，或伏邪内存，迁延日久，使人年老后易患多种疾病。同时着重强调了饮食过冷多发生于春夏时节。《千金翼方·养性·养老食疗》曰：“夫老人所以多疾者，皆由少时春夏取凉过多，饮食太冷，故其鱼脍、生菜、生肉、腥冷物多损于人，宜常断之。”春夏时节天气温暖甚或炎热，人体应自然变化之理阳气亦张弛于外，人们为了降温消暑，或睡卧露天，则虚邪贼风趁机戕害体表阳气，或嗜食生冷之物，取冷太过，则耗损脾胃阳气，内外相合，乃客其形。对此常人多着眼于即时或不久发病的病证，如风寒之邪袭表，发为伤寒，以及脾胃受损，升降运化失司以致腹痛腹泻等。而孙思邈的卓越之处在于将“春夏取冷太过”的病因观架构在人体生长衰老的整个生命周期里，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”并且十分重视阳气在人体生命活动中的重要作用，指出这样取冷太过不仅会造成肺系及消化系统疾病等当下病态表现，也为日后其他诸多疾病的发生创造了有利条件。脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，周身百骸均赖于此，“取冷太过”则阳气先伤，败脾损胃，气机升降失序，气血生化乏源，日久则累及其他脏腑，营卫不能固其外，故外邪易乘虚而入，内伤脏腑，至老就会罹患多种疾病。这也是孙思邈在春夏取凉诸多事宜中，尤为强调饮食过冷的原因。故孙思邈在其“春夏取冷太过”的病因观基础上，主张慎食生冷，着重强调“温食”在养生防病中的重要作用。如他在《千金翼方·养性·养老大例》中指出“老人于四时之中，常宜温食，不得轻之”。又云：“如其下痢，宜与姜韭温热之菜。”认为“温食”不仅具有预防保健作用，对疾病治疗亦大有裨益。“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太过”的病因观与“常宜温食”的养生观，充分体现了孙思邈顾护脾胃的学术思想。这一思想既是对《难经》“四时皆以胃气为本”和《金匮要略》“四季脾旺不受邪”脾胃学说的传承，也为后世李东垣“内伤脾胃，百病由生”脾胃论的提出奠定了基础，是我国中医学继承与发展链条上不能忽视的一环。

综上所述，孙思邈在总结前人经验基础上不仅系统阐述了脾胃的解剖生理，突出脾胃的核心地位，而且开创脏腑分类论病之先河，秉承了中医一贯的整体性思维，创造性提出“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太过”的病因观与“常宜温食”的养生观，指出脾胃功能的调和与否贯穿了整个生命健康的始终，极大丰富了脾胃学说理论内涵，值得临床进一步探究。

（刘志军，金　华）