第一节 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是呼吸道最常见的一种感染性疾病。常见病因为病毒，少数由细菌引起。
一、流行病学
本病全年均可发病，但冬春季节好发。主要通过含有病毒的飞沫传播，也可通过被污染的手和用具传染。多为散发，也有局部或大范围流行。由于病毒表面抗原易发生变异，产生新的亚型，不同亚型之间无交叉免疫，因此同一个人可以多次患本病。年老体弱者和儿童易患本病。
二、病因与发病机制
急性上呼吸道感染70%~80%由病毒引起，主要有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病。
三、病理
鼻腔及咽部黏膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染后，中性粒细胞浸润，脓性分泌物渗出。
四、临床表现
根据病因不同，临床表现可有不同类型。
（一）普通感冒
普通感冒（common cold）又称急性鼻炎，多数由鼻病毒引起，也可以由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，以鼻咽部卡他症状为主要表现，有咽部不适或咽痛，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样涕等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部充血。如无并发症，一般5~7d痊愈。
（二）以咽炎为主要表现的上呼吸道感染
1.病毒性咽炎和喉炎
病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，咽部疼痛，咳嗽少见。急性喉炎多为鼻病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、说话困难、咳嗽伴咽痛及发热。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大和触痛，有时可闻及喘鸣音。
2.疱疹性咽峡炎
主要由柯萨奇病毒引起。夏季好发，儿童多见，偶见于成人，表现为咽痛、发热，检查可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，周围有红晕。
3.急性咽-扁桃体炎
多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。急性起病，咽痛、畏寒、发热，体检可见咽部充血，扁桃体充血、肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
五、并发症
可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎或肺炎。部分患者可继发风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等。
六、实验室检查
（一）血液常规检查
病毒性感染时白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌性感染时常有白细胞计数和中性粒细胞增多及核左移现象。
（二）病原学检查
视需要进行病毒分离鉴定，以判断病毒的类型。细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的诊断和治疗。
七、诊断与鉴别诊断
根据病史、流行情况、鼻咽部的症状和体征，结合血常规和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，可确定病因诊断。
本病需与下列疾病鉴别：
（一）流行性感冒
可有上呼吸道感染表现，但具有下列特点：①常发生在流感流行期；②传染性强，常有较大范围流行；③起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻；④致病原为流感病毒，检测呼吸道标本流感病毒核酸可明确诊断。
理论与实践
流行性感冒诊断与治疗指南
流行性感冒（简称“流感”）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一。为了进一步促进社会、政府和患者对流感的关注，增进临床医生对流感的正确认识，避免因治疗不当给患者带来的危害，进一步提高我国流感的临床诊治水平，我国于2002年制定了《流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案）》，2004年制定了《人禽流感疫情预防控制技术指南（试行）》，2009—2010年分别制定4版《甲型H1N1流感诊疗方案》，2013年制定了《人感染H7N9禽流感诊治方案》（2013年第2版）。为了对流感的临床防治有更进一步的认识和更充分的准备，2011年在我国在已有的各类流感诊治指南的基础上，由卫生部组织我国在流感防治研究领域，包括病原学、流行病学、实验室诊断、临床医疗、中医诊治、疾病控制与预防方面的专家，参考国内外最新研究成果及我国流感诊疗经验，制定了适合我国广大临床医师使用的《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》。指南主要内容涵盖了流感的病原学、流行病学、发病机制、病理变化、实验室及辅助检查、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防等最新的综合性信息，以提高对流感的诊断和防治水平，减少其给人类健康和社会造成的巨大危害。
（二）过敏性鼻炎
临床症状与本病相似，易于混淆。过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境、气温突变、异常气味等有关，常在数分钟或数小时内缓解。体检可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。
（三）急性传染病前驱症状
如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等患者初期有上呼吸道感染症状，注意流行季节及相应的症状、体征和实验室检查可资鉴别。
八、治疗
（一）对症治疗
休息、多饮水，保持室内空气流通。可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药。
（二）病因治疗
1.抗病毒治疗
对于无发热、免疫功能正常的患者无需应用，对免疫缺陷患者，应及早使用。可酌情使用抗病毒药物。①离子通道M2阻滞剂：如金刚烷胺及其衍生物甲基金刚乙胺可用于预防和治疗甲型流感病毒，阻滞其在细胞内的复制。在发病24~48h使用，可减轻发热等症状。②神经氨酸酶抑制剂：如奥司他韦和扎那米韦等，能有效治疗和预防甲、乙型流感病毒，早期（48h内）使用可减轻症状，缩短症状持续时间。③其他药物：吗啉胍对流感病毒、腺病毒和鼻病毒等有一定疗效；广谱抗病毒药利巴韦林对流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA病毒和DNA病毒均有较强的抑制作用。
2.抗细菌治疗
如有细菌感染的证据，可酌情选用抗菌药物，常用抗菌药物有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类或氟喹诺酮类。对单纯病毒感染者不应用抗菌药物。
九、预后和预防
多数上呼吸道感染患者预后良好，少数年老体弱、有严重并发症患者预后不良。增强机体抵抗力是预防本病的主要方法，要避免发病诱因，包括避免与感冒患者接触、避免受凉、避免过度疲劳等。坚持体育活动，增强体质，劳逸结合。对经常、反复发生上呼吸道感染患者可酌情应用细菌溶解物、呼吸道多价菌苗等。
相关链接
流感疫苗的接种
流感是严重危害全球和我国公众健康的呼吸道传染病。根据WHO估计，每年流感的季节性流行可导致全球300万~500万重症病例，25万~50万死亡。接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段。疫苗需每年接种方能获得有效保护。疫苗毒株的更换由根据全球监测结果来决定，我国有关疫苗接种的技术指导意见是由中国疾病预防控制中心组织相关专家，综合国内外最新研究进展制定的，目前最新版本为《中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014—2015）》，该指南是对中国疾病预防控制中心制定的2007、2008和2009年版《流感疫苗预防接种技术指导意见》进行更新，参考WHO 2012年发布的《流感疫苗立场文件》，基于现有科学证据，并结合我国实际提出了流感疫苗的应用建议。
目前国际上已经上市的流感疫苗有流感灭活疫苗（inactivated influenza vaccine，IIV）、流感减毒活疫苗（live attenuated influenza vaccine，LAIV），均包括三价或四价疫苗。三价流感疫苗组分含有A（H3N2）、A（H1N1）和B型毒株的一个系，四价流感疫苗组分含A（H3N2）、A（H1N1）、B（Victoria）和B（Yamagata）。流感灭活疫苗有全病毒疫苗、裂解病毒疫苗和亚单位疫苗3种。全病毒疫苗是由整个失活或杀死的病毒组成，亚单位病毒疫苗仅由H和N表面抗原组成，而裂解病毒疫苗是由破碎的病毒结构组成，其中包括内在和表面抗原。
优先接种人群：①6~59个月龄婴幼儿；②年龄≥65岁老年人；③患慢性呼吸道疾病、心血管疾病、肾病、肝病、血液病及代谢性等疾病的成人和儿童；④免疫功能抑制的成人和儿童；⑤生活不能自理者，因神经系统疾患等自主排痰困难且有上呼吸道分泌物等误吸风险者；⑥长期居住养老院等慢性疾病护理机构者；⑦计划在流感季节怀孕的妇女。推荐接种人群：①医疗保健卫生工作人员；②敬老院、养老院等慢性疾病护理机构工作人员；③患流感后并发症高风险人群的家庭成员和看护人员。接种疫苗的禁忌证：①对卵蛋白或任何疫苗过敏者；②中重度急性发热者；③曾患吉兰-巴雷综合征者；④医师认为不能接种流感疫苗者。接种方法和时机：①从未接种过流感疫苗或前1年仅接种1剂的6月龄至9岁的儿童应接种2剂，间隔4周，以后每年在流感高发季节前接种1剂，其他人群每年1剂；②接种途径为肌内或深度皮下注射；③我国大多数地区应在每年10月前开始接种。