第八章　肺脓肿

肺脓肿（lung abscess）是肺部化脓性感染发生坏死、液化形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。胸部X线显示含气液平面的空洞。多发生于壮年，男多于女。自广泛使用抗生素以来，发病率已明显降低。

一、病因

引起肺脓肿的病原体多为口咽部、上呼吸道的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。其中厌氧菌感染达90%，其他如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等感染也较为常见。也可见奴卡菌、军团菌、曲霉菌和隐球菌等感染。

二、分类

根据感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型。

（一）吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻咽腔吸入致病。也可因吸入鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物致病。致病菌多为厌氧菌。脓肿常为单发，好发部位与支气管解剖和体位有关。右主支气管陡直、粗短，故吸入物易进入右肺。仰卧位时好发于右肺上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时好发于上叶前段或后段（图2-8-1）。

（二）继发性肺脓肿

肺部病变如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致肺脓肿；邻近器官的化脓性病灶如肝脓肿、膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿等波及肺部可引起肺脓肿；支气管异物阻塞也可导致肺脓肿。

（三）血源性肺脓肿

因皮肤感染、疖、痈、骨髓炎等所致的脓毒血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。病变常为两肺外带的多发性脓肿（图2-8-2）。

三、病理

感染物阻塞细支气管、小血管导致炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死、形成脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，部分坏死组织被咳出，形成有液平面的脓腔。如脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸腔可形成脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘。

急性肺脓肿经积极抗感染治疗，脓腔逐渐消失而痊愈。若急性期治疗不彻底或支气管引流不畅，坏死组织残留脓腔，使肉芽组织增生、脓腔壁增厚，经久不愈达3个月以上的肺脓肿称为慢性肺脓肿。

四、临床表现

（一）吸入性肺脓肿

多有口腔及鼻咽部化脓性病灶，或有手术、醉酒、受凉、昏迷、全身麻醉及异物吸入等病史。急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳痰。初起痰量不多，如感染不能及时控制，10~14d可突然咳出大量脓臭痰。静置后可分三层，上层为泡沫、中层为混浊黏液、底层为脓性坏死组织沉淀物。大量脓痰咳出后体温下降。约1/3的患者有咯血。炎症累及胸膜可有胸痛。病变范围小且位置深时不易发现体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音或湿啰音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。

（二）血源性肺脓肿

有皮肤感染、疖、痈、骨髓炎、细菌性心内膜炎等病史。多先有畏寒、高热等全身脓毒症的表现，后出现咳嗽、咯痰等，痰量不多，极少咯血。肺部大多无阳性体征，脓肿破溃到支气管时可闻及湿啰音。

（三）慢性肺脓肿

常有咳嗽、咳脓痰、反复发热、咯血、贫血及消瘦等表现。肺部多无异常体征，常有杵状指/趾。

五、实验室和辅助检查

（一）血常规检查

急性肺脓肿血白细胞计数达（20~30）×10⁹/L，中性粒细胞百分比显著升高，可出现核左移及中毒颗粒。慢性肺脓肿白细胞可稍升高或正常，红细胞及血红蛋白降低。

（二）细菌培养

痰、血及胸腔积液进行需氧和厌氧菌培养和药物敏感试验，明确致病菌并指导用药。

（三）X线检查

早期X线呈大片浓密模糊、边界不清的浸润阴影；脓液经支气管排出后，圆形透亮的脓腔及液平形成，周围环绕着浓密的浸润阴影。经脓液引流和抗生素治疗后，脓腔周围炎症吸收，脓腔逐渐缩小以至消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿腔壁增厚且内壁不规则，有时可呈多房性，周围有纤维组织增生及胸膜增厚，纵隔可向患侧移位。脓肿破溃到胸腔可形成脓胸、脓气胸。血源性肺脓肿病灶分布在一侧或两侧肺，呈散在的边缘整齐的类圆形病灶，中央有脓腔和液平，炎症吸收后，可有局限性纤维化或小气囊影。

胸部CT能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊。

（四）支气管镜检查

可发现并明确病因，有利于病原学诊断，可行异物取出和活组织检查，进行鉴别诊断，可通过纤支镜吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效、缩短疗程。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发寒战、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰、咯血等症状者，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，胸部X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平面，即可做出急性肺脓肿的诊断。对于有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性感染病灶患者，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现畏寒、高热、咳嗽和咳痰等症状，胸部X线示两肺多发性脓肿者，可诊断为血源性肺脓肿。痰和血的细菌培养及药敏试验对病因诊断及选用抗菌药物有重要意义。

（二）鉴别诊断

1.细菌性肺炎

早期两者临床表现及胸部X线片很相似，但肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、痰呈铁锈色而无大量脓臭痰，胸部X线片示肺实变或片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。

2.空洞性肺结核继发感染

肺结核起病缓慢，病程长。有午后低热、盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状；咳嗽、咳痰、无臭味。痰找结核分枝杆菌阳性。胸部X线片所见空洞多无液平，空洞周围炎性病变较少，常有增殖、渗出病变并存。

3.支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管可引起肺化脓性感染，但其病程相对较长，中毒症状多不明显，脓痰量也较少。抗生素不易控制。鳞癌中心部位也可发生坏死形成空洞，但洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围多无炎性浸润，局部淋巴结可肿大。经支气管镜活检或痰中找癌细胞可确诊。

4.肺囊肿继发感染

肺脓肿继发感染炎症相对较轻，多无明显中毒症状，脓痰较少，炎症吸收后可见光洁整齐的囊肿壁。

七、治疗

（一）抗感染治疗

吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，对青霉素敏感。疗效不佳可用林可霉素、克林霉素或甲硝唑等静脉滴注。血源性肺脓肿多为球菌感染，可选耐β内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染者应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。如为革兰氏阴性杆菌感染可选用二代或三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。抗生素治疗疗程6~8周，至胸部X线片上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的纤维化。

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厌氧菌感染的诊断与治疗

厌氧菌是一种在低氧环境下才能生长的微生物，广泛存在于人体皮肤和腔道（如口腔、肠道、外生殖器、尿道和阴道等）的深部黏膜表面。包括有芽孢和无芽孢两类，无芽孢厌氧菌临床价值更大。与厌氧菌感染有关的呼吸系统疾病主要有吸入性肺炎、肺脓肿和脓胸等，与口咽部内容物吸入有关，多见于因神志改变以及局部防御功能减弱致分泌物或脓液吸入而引起，也可由远处感染灶或脓毒性血栓脱落播散而来。感染大多为混合性，包括需氧菌和兼性菌，厌氧菌中以产黑色素P杆菌、核梭杆菌、梭杆菌和消化链球菌为多见，其次为脆弱类杆菌。

厌氧菌接触空气后很快死亡，故标本采集后不要接触空气，最好在床旁立即接种。培养基于接种前必须处于无氧状态，采用厌氧菌培养袋运送。除常规鉴定厌氧菌的方法之外，气相色谱通过分析厌氧菌代谢产物、荧光抗体技术、PCR技术能快速识别各种厌氧菌。

厌氧菌中的消化球菌、产气荚膜杆菌、梭杆菌、放线菌等对青霉素和头孢菌素类常敏感，而脆弱类杆菌因存在β-内酰胺酶，对青霉素不敏感，应选择耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素治疗。治疗厌氧菌感染的药物还有甲硝唑、克林霉素、莫西沙星等。甲硝唑为杀菌剂，被还原的中间产物对氧十分敏感，在有氧环境下易失活，故只对厌氧菌发挥作用，对微需氧菌的作用不稳定，对兼性菌和需氧菌无效。克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用优于林可霉素，对大多数厌氧菌都有良好抗菌活性。其对大肠埃希氏菌和兼性革兰氏阴性菌很少有活性，故在治疗混合感染时应加用氨基糖苷类抗生素。氟喹诺酮类抗生素对厌氧菌有一定的作用。故针对呼吸系统厌氧菌感染应首选克林霉素，次选甲硝唑或莫西沙星，均宜与氨基糖苷类抗生素联合。

（二）脓液引流

痰液黏稠者可用祛痰药或雾化吸入，以利痰液引流。身体状况较好者可采用体位引流排痰。选择的体位应使脓肿位于最高位，每日2~3次，每次15~20min。经支气管镜冲洗及吸痰也是有效的引流方法。

（三）外科治疗

病程超过3个月，不能闭合的慢性肺脓肿；反复大咯血内科治疗难以控制者；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽脓、冲洗等治疗效果不佳者；有异物或癌肿阻塞支气管引流不畅者，可考虑手术治疗。

八、预防

避免诱发因素，普及口腔卫生保健知识，及时治疗口腔、上呼吸道感染等慢性感染病灶，增强机体的抗病能力，有助于预防肺脓肿的发生。

（刘晓菊）