第九章　肺结核

结核病是由结核分枝杆菌引起的、可累及全身各个脏器的慢性传染性疾病，其中肺结核（pulmonary tuberculosis）是最常见的结核病，占各器官结核病总数的80%~90%。

世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800万~1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。新中国成立以来，在大力开展防治工作的情况下，我国结核病的流行趋势有所下降，但目前全国结核分枝杆菌感染者近3.3亿，现有肺结核患者590余万，每年因结核病死亡的人数每年高达25万，各地区疫情控制不平衡，仍是全球结核病流行严重的国家之一。当前，结核病仍是一个十分突出的公共卫生问题，是全国十大死亡原因之一，因此结核病的控制工作还面临严峻的挑战。

一、病因与发病机制

（一）结核分枝杆菌

结核分枝杆菌属于分枝杆菌，生长缓慢，在改良的罗氏培养基上需培养4~6周，才能繁殖成明显的菌落。镜下呈细长稍弯的杆菌，涂片染色具有抗酸性。此菌为需氧菌，对外界抵抗力较强，在阴冷潮湿处能生存5个月以上，但在烈日下暴晒2h，5%~12%来苏接触2~12h，70%酒精接触2min，或煮沸1min，均能被杀灭。痰吐在纸上直接烧掉是最简单的灭菌方法。

结核分枝杆菌分为人型、牛型和鼠型等种类。前两型为人类结核病的主要病原菌。结核分枝杆菌菌体含有：①类脂质，可引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节；②蛋白质，可引起过敏反应及中性粒细胞和大单核细胞浸润；③多糖类，能引起某些免疫反应（如凝集反应）。

结核病灶中的结核分枝杆菌依其生长速度的不同分为：A群，生长代谢旺盛，不断繁殖的结核分枝杆菌，其特点为致病力强，传染性大，是引起结核病传染的重要菌群。采用抗结核的杀菌剂可杀灭此类细菌。异烟肼效果最佳，其次为链霉素、利福平。B群，在巨噬细胞内的酸性环境中能够生存，但生长缓慢，吡嗪酰胺的杀菌效果较好。C群，存在于干酪样坏死灶内，偶尔繁殖的细菌，利福平最为有效，常为日后复发的根源。D群，处于休眠状态的细菌，一般可逐渐被巨噬细胞吞噬杀死或自然死亡，很少引起疾病的复发。

结核病治疗中的关键问题是结核分枝杆菌的耐药情况。结核分枝杆菌可分为天然耐药菌和继发性耐药菌两种。在结核分枝杆菌的繁殖过程中其染色体上的基因突变，出现极少数的天然耐药菌，此种耐药也称为原始耐药。继发性耐药是指由于结核分枝杆菌与抗结核药物接触后，某些结核分枝杆菌发生诱导变异，逐渐适应在有药环境中继续生存、繁殖。多因长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现的耐药。近年来继发性耐药菌逐渐增多，给结核病的治疗和预防带来了很大的困难。因此，加强对初治患者的管理，避免单一用药、剂量不足、用药不规则、疗程不够等因素，坚持诱导化疗，尽量减少耐药结核分枝杆菌的出现，结核病的化疗才会取得满意的效果。

结核分枝杆菌侵入人体后是否患病，取决于入侵结核分枝杆菌的数量、毒力与人体免疫、变态反应的高低，并决定感染后结核病的发生、发展与转归。

（二）感染途径

结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播，排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性，未经治疗者）是重要的传染源。当排菌的肺结核患者咳嗽、打喷嚏时形成含有结核分枝杆菌的微滴或吐痰将细菌排出，细菌可在大气中存活一定时间，健康人吸入后可造成感染。传染的次要途径是经消化道进入体内，如进食被结核分枝杆菌污染的食物。其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见。感染结核分枝杆菌后，如果细菌多、毒力强、机体营养不良、免疫力低下则易患肺结核；反之，菌量少、毒力弱、机体抵抗力强，结核分枝杆菌可被人体免疫防御系统监视并杀灭，而不易患病。

（三）人体的反应性

1.免疫力

人体对结核分枝杆菌的免疫力有两种。

（1）非特异性免疫力：

是指人体对结核分枝杆菌的自然免疫力，为先天性，无特异性，对任何感染均有抵抗能力，但抗病能力较弱。

（2）特异性免疫力：

是接种卡介苗或经过结核分枝杆菌感染后所获得的免疫力，为后天性，具有特异性，其抗病能力较非特异性免疫力强。但两者对防止结核病的保护作用都是相对的。由于受免疫力的影响，对免疫力强的人，感染后不易发展为结核病；而对于老年人、糖尿病、艾滋病、长期使用免疫抑制剂或严重营养不良等引起免疫状态低下的患者，易患肺结核。生活贫困、居住条件差，以及营养不良是经济落后社会中人群结核病高发的原因。越来越多的证据表明，除病原体、环境和社会经济等因素外，宿主遗传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色，个体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因相关。现已筛选出多种人的结核病相关候选基因，例如三类HLA基因区多态性与结核病易感性的关系在国内外均有报道，以Ⅱ类基因为多；在非洲和亚洲人群中的研究表明人类SLC11A1基因多态性与结核病易感性相关。所以，并非所有传染源接触者都可能被感染，被感染者也并不一定都发病。

结核病的免疫主要是细胞免疫，当入侵的结核分枝杆菌被吞噬细胞吞噬后，随之将信息传递给淋巴细胞，使之致敏。当结核分枝杆菌再次与致敏的T淋巴细胞相遇时，T淋巴细胞释放一系列淋巴因子，如巨噬细胞移动抑制因子、趋化因子、巨噬细胞激活因子等，使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌形成类上皮细胞及朗汉斯巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限，并趋于好转、治愈。因此，结核病的细胞免疫表现为淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的加强。

2.变态反应

结核分枝杆菌侵入人体后4~8周，机体对结核分枝杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，属于Ⅳ型（迟发型）变态反应。变态反应同样以T淋巴细胞介导、以巨噬细胞为效应细胞，但它是另一亚群T淋巴细胞释放炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等，使局部组织出现渗出性炎症甚至干酪样坏死，病理表现为病灶恶化、浸润、进展，空洞形成。临床表现为发热、乏力及食欲减退等全身症状，还可发生多发性关节炎、皮肤结节性红斑及疱疹性结膜炎等结核病变态反应的表现。

结核分枝杆菌不像许多细菌有内毒素、外毒素，能防止吞噬作用的荚膜，以及与致病能力相关的细胞外侵袭性酶类。其毒力基础不十分清楚，可能与其菌体的成分有关。其他类脂质如硫脂质也与结核分枝杆菌的毒力有关，它不仅增加了索状因子的毒性，且抑制溶酶体-吞噬体的融合，促进结核分枝杆菌在巨噬细胞内的生长繁殖。磷脂能够刺激机体内单核细胞的增殖、类上皮细胞化、朗汉斯巨细胞的形成。蜡质D是分枝菌酸阿糖阗乳聚糖和黏肽相结合的复合物，具有佐剂活性，刺激机体产生免疫球蛋白，对结核性干酪病灶的液化、坏死、溶解和空洞的形成起重要作用。除了以上类脂质成分外，多糖类物质是结核分枝杆菌细胞中的重要组成物质，多糖类物质在和其他物质共存的条件下才能发挥对机体的生物学活性效应。多糖是结核分枝杆菌菌体完全抗原的重要组成成分，具有佐剂活性作用，能对机体引起嗜中性多核白细胞的化学性趋向反应。结核分枝杆菌的菌体蛋白是以结合形式存在于菌细胞内，是完全抗原，参与机体对结核菌素的反应。

3.初感染与再感染

将同等量的结核分枝杆菌接种给两组豚鼠，一组在接种前6周已接种过小量的结核分枝杆菌，另一组从未接触过结核分枝杆菌。结果前一组豚鼠迅速出现局部炎性反应，红肿、溃烂及坏死，局部淋巴结受累，但坏死灶迅速愈合，病灶无全身播散，这说明豚鼠对结核分枝杆菌具有免疫力；而后一组局部反应于2周后才出现，逐渐形成溃疡，经久不愈，同时细菌大量繁殖，经淋巴和血液循环播散到全身，易于死亡，这说明豚鼠对结核分枝杆菌无免疫力。这种机体对结核分枝杆菌再感染与初感染不同反应的现象称为科赫现象（Koch phenomenon）。

二、病理

（一）结核病的基本病理变化

1.渗出性病变

发生在结核病的早期、机体免疫力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时，为浆液性和浆液纤维素性炎症，表现为组织的充血、水肿和白细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，在巨噬细胞和渗出液内易查见结核分枝杆菌。病情好转时，渗出性病变可以完全消散吸收，不留痕迹或转为以增生为主或以坏死为主的病变。

2.增生性病变

增生为主的病变发生在菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时，形成类上皮细胞（为大单核细胞吞噬结核分枝杆菌后，形态变为大而扁平的细胞）聚集成团，中央可有多核巨细胞（朗汉斯巨细胞，朗格汉斯细胞），外周有淋巴细胞聚集的典型结核结节的特征。当有较强的变态反应时，结核结节中便可出现干酪样坏死。

3.干酪样坏死

常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死。大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。干酪样坏死灶中大多含有一定量的结核分枝杆菌。有时坏死灶可发生软化和液化，随着液化，结核分枝杆菌大量繁殖，进一步促进液化的发生。液化虽有利于干酪样坏死物的排出，但更严重的是造成结核分枝杆菌在体内蔓延扩散，是结核病恶化进展的原因。

上述三种病变可同时存在于一个病灶中，但往往以一种病变为主，而且可以相互转变。

（二）结核病的转归

结核分枝杆菌侵入人体后，在机体免疫力、变态反应及细菌的致病力几种因素的较量中，人体抵抗力处于优势，结核病变部位可吸收、缩小、纤维化、钙化等。反之，病灶则扩散、增多、溶解、干酪样坏死及空洞形成，造成全身播散，其播散的途径有：①支气管播散，肺内结核分枝杆菌经支气管播散到其他肺叶；②经淋巴管播散，细菌被细胞吞噬进入淋巴道，引起淋巴结结核；③血行播散，肺内、外干酪性结核病灶液化破溃到血管，引起血行播散；④直接播散，肺结核病灶向邻近肺组织或胸膜直接蔓延。

三、分类

为适应我国结核病控制和临床工作的实际，中华医学会结核病学分会于1998年颁布肺结核分型标准，共分为5类。

1.原发型肺结核

原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2.血行播散型肺结核

包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

3.继发型肺结核

继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞性肺结核及干酪性肺炎等。

4.结核性胸膜炎

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5.其他肺外结核

其按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

四、临床表现

肺结核的症状和体征与疾病的分型、病期有一定的关系，所以临床表现多样化，典型表现常呈慢性经过，长期咳嗽、咳痰，有时咯血，伴有低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状。有时患者无症状，仅于健康查体或就诊其他疾病时偶然发现。少数因突然咯血而就诊被确诊为肺结核。重者则可出现高热，甚至发展为败血症或呼吸衰竭。

（一）症状

1.全身症状

可出现午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等结核中毒症状，女性可出现月经失调或闭经，少数患者可出现结节性红斑。当肺部病变急剧进展或播散时，常起病突然，持续高热、大汗、衰弱。

2.呼吸系统症状

（1）咳嗽和咳痰：

一般呈慢性咳嗽、咳痰，多为干咳或咳少量白色黏液痰。当继发感染时痰呈黏液性或黏液脓性，合并慢性支气管炎时，白色黏液痰量可增加。

（2）咯血：

1/3~1/2的患者有不同程度的咯血。咯血量以痰中带血到大咯血不等，甚至危及生命。结核炎性病灶中的毛细血管扩张常引起痰中带血；小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂多引起中等量以上的咯血；有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管或合并支气管扩张而发生大咯血。咯血的症状与咯血的量有关，但更重要的是与气道的通畅有关。对于大咯血的患者，要高度警惕血凝块阻塞大气道引起的窒息。

（3）胸痛：

当肺结核炎性病灶累及壁层胸膜时，相应部位的胸壁有针刺样疼痛。随深呼吸和咳嗽其胸痛加剧。

（4）胸闷、气短：

结核病引起严重毒血症及高热可出现呼吸频率加快。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，可出现进行性呼吸困难，甚至呼吸衰竭。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急性出现的呼吸困难，其呼吸困难的程度与胸腔积液、气胸出现的速度、气液量的多少有关。

（二）体征

肺结核患者多呈无力型，营养不良；重症者可出现呼吸困难，多为混合型呼吸困难，可伴有发绀；高热者呈热病容。大部分患者呈扁平胸，当病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧胸部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，气管移向患侧，叩诊浊音，而对侧可有代偿性肺气肿征。

五、辅助检查

（一）结核分枝杆菌检查

痰中找到结核分枝杆菌是确诊肺结核的依据。其检查方法有：①直接涂片法。适用于痰含菌量多时（每毫升1万~10万以上）。此方法快速简便易行，抗酸染色较易掌握。②集菌法。收集12~24h痰，检出率较高，每毫升含1000个结核分枝杆菌便可获阳性结果。③培养法。较上述2种方法更为精确。当每毫升痰含100个结核菌可获阳性结果，但需时间较长。因为结核分枝杆菌的生长缓慢，使用改良的罗氏培养基，通常需要2~8周才能获得结果，虽然培养较费时，但精确可靠，特异性强，并且可对培养菌株做药物敏感性测定。近期采用的液体培养基和测定细菌代谢产物的BACTEC-TB 960法阳性报告时间较普通培养缩短10d左右，在培养阳性后4~6d即可完成。④分子生物学检测。将痰标本在体外用聚合酶链反应（PCR）方法、使所含微量结核分枝杆菌DNA得到扩增，用电泳法检出。40个结核分枝杆菌就可有阳性结果，而且快速、简便，还可做菌型鉴定，但时有假阳性或假阴性。

（二）影像学检查

1.胸部X线检查

是早期发现肺结核，并对病灶部位、性质、范围以及治疗效果进行判断的重要检查方法。目前，在临床上有相当一部分肺结核是依据胸部X线来诊断的，因此，在诊断肺结核的同时，一定要排除其他肺部疾病，特别是注意与肺部肿瘤的鉴别，避免和减少误诊。常见的X线检查方法有透视、X线片、断层、特殊体位摄片（如前弓位有利于肺尖的暴露）。肺结核的常见X线表现有：①纤维钙化的硬结病灶，斑点、条索、结节状，密度较高、边缘清晰；②浸润性病灶，呈云雾状、密度较淡，边缘模糊等；③干酪性病灶，病灶密度较高，浓度不一；④空洞，为环形透亮区，有薄壁、厚壁等空洞。

肺结核的好发部位多见于双肺上叶、锁骨上下、其次为下叶背段、下叶后段，且有多种不同性质的病灶混合存在肺内的迹象。渗出性、增殖并渗出性、干酪性病灶、空洞，或动态观察好转和恶化均属于活动性病灶，是化疗的对象；而斑块、条索、硬结钙化、结节性病灶，经动态观察稳定不变的属于非活动性病灶。

2.胸部CT检查

对于发现微小或隐蔽病灶，如纵隔病变、肺脏被心脏掩盖的部分等，了解病变范围及组成，对诊断均有帮助。

（1）原发综合征：

典型的病变表现为哑铃状双极现象，一端为肺内原发灶，另一端为同侧肺门和纵隔肿大的淋巴结，中间为发炎的淋巴管。肺部原发结核病灶一般为单个，开始时呈现软性、均匀一致、边界比较明确的浸润改变，如果病变再行扩大，则可累及整个肺叶。淋巴管炎为一条或数条自病灶向肺门延伸的条索状阴影。同侧肺门和纵隔肿大的淋巴结，边缘光整或呈分叶状。肿大淋巴结压迫支气管使之狭窄阻塞时，则在肺门附近呈基底向肺门、尖端向肺边缘的三角形阴影。这种肺段或肺叶不张多见于右肺中叶，有时在右上叶前段发生（图2-9-1）。

（2）血行播散性肺结核：

表现为两肺广泛均匀分布的密度和大小相近的粟粒状阴影，即所谓“三均匀”X线征。亚急性和慢性血行播散性肺结核的粟粒状阴影则分布不均匀，新旧不等，密度和大小不一（图2-9-2）。

（3）继发性肺结核：

病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限，可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。可伴有支气管播散灶和胸腔积液、胸膜增厚与粘连（图2-9-3）。继发性肺结核易合并空洞，典型的结核空洞表现为薄壁空腔影，内壁光整，有时有液平面，可见引流支气管；不典型的结核空洞可分无壁、张力、干酪厚壁或椭圆形，其周围可以没有或有多少不等的周围炎和纤维性变。干酪性肺炎病变往往限于一个肺段或一个肺叶。初期病变呈毛玻璃样、弥漫性的炎性阴影，其密度较一般肺炎的单纯渗出性阴影更高。在大块炎性阴影中隐约可见密度高的干酪性病灶。病变溶解后，可在浓密的炎性阴影中出现形态不一、大小不等的透明区。小叶性干酪性肺炎的溶解则不明显。呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征，病变吸收慢（1个月以内变化较小）。晚期肺结核可见蜂窝肺、毁损肺，常表现为两肺或一侧肺的广泛纤维性变、厚壁纤维空洞和沿支气管播散灶，可发生由大量纤维组织和肺气肿所致的胸廓畸形、纵隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳状肺纹和胸膜增厚等种种不同影像。

3.胸部MRI扫描

对肺结核的诊断价值不如胸部CT，但可作为X线和胸部CT扫描的补充。

（三）支气管镜检查

常用方法包括：

1.支气管镜直视下观察病变部位。

2.直视下病变或可疑病变部位的活检和刷检。

3.支气管镜介导下可疑病变区域行支气管肺泡灌洗术。

通过这些方法获取病原学和组织病理学依据，从而提高肺结核的诊断敏感性和特异性。支气管镜检查尤其适用于痰涂片阴性和伴有支气管结核堵塞支气管的病例。

（四）结核菌素试验

结核菌素是从生长过结核分枝杆菌的液体培养基中提炼出来的结核分枝杆菌的代谢产物，主要含有结核蛋白。目前临床上均采用结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD）。PPD 0.1ml（5IU）做皮内注射，72h后观察硬结，小于5mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水疱与坏死者为强阳性反应。临床诊断常采用5IU，如无反应，可在1周后，再用5IU（产生结核菌素增强效应），如仍为阴性，可排除结核感染。

结核菌素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。故用5IU结核菌素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）做皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。

结核菌素试验阴性反应除提示没有结核分枝杆菌感染外，还见于：①结核分枝杆菌感染后4~8周内变态反应未充分建立时；②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等患者，结核菌素反应也可暂时消失；③严重结核病和各种危重患者对结核菌素无反应，或仅为弱阳性；④淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）患者和老年人的结核菌素反应也常为阴性。

（五）γ-干扰素释放试验

通过特异性抗原ESAT-6和CFP-10与全血细胞共同孵育、通过检测γ-干扰素水平或测量计数分泌γ-干扰素的特异性T淋巴细胞，来判断是否存在结核分枝杆菌的感染。γ-干扰素释放试验的特异性明显高于PPD试验。

（六）其他检查

血常规检查可无异常。但长期严重病例可有继发性贫血，合并感染时白细胞升高。红细胞沉降率（以下简称血沉）在活动性肺结核时常加快，但无特异性。还可用ELISA法检测血清、痰标本或支气管灌洗液中人结核分枝杆菌抗体（TB-IgG），为结核病的诊断提供更多的依据。

六、诊断

诊断依据包括：①全身结核中毒症状、呼吸系统症状、体征；②X线检查为诊断、分型、确定病灶活动性、部位、范围等提供重要依据，尤其是早期无症状的肺结核，X线的诊断更为重要；③痰菌阳性是确诊肺结核的依据，也是观察疗效，确定传染性，随访病情的重要指标；④结核菌素试验、血沉以及γ-干扰素释放试验等检查对诊断具有参考意义。

在临床诊断工作中，诊断包括四个部分，即肺结核分型、病变部位及范围、痰菌检查及治疗史。

1.肺结核分型

同前。

2.病变部位及范围

肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。

3.痰菌检查

痰菌检查阳性以（＋）表示，阴性以（－）表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂（＋），涂（－），培（＋），培（－）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。

4.化疗史

分为初治与复治。①初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于1个月的新发病例；②复治：凡既往应用抗结核药物1个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。

5.记录格式

按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核右中涂（－）初治；继发性肺结核双上涂（＋）复治；原发性肺结核左中（无痰）初治；继发性肺结核右上（未查）初治；结核性胸膜炎左侧涂（－）、培（－）初治。

血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性），并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如硅沉着病、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。

七、鉴别诊断

肺结核的临床表现和胸部X线表现可类似任何肺部疾病，容易误诊。因此，必须详细搜集临床、实验室和辅助检查资料，进行综合分析，并根据需要可采取侵袭性诊断措施，必要时允许进行有限期的动态观察，以资鉴别。

（一）肺癌

肺癌多发生在40岁以上男性，有长期吸烟史，可出现刺激性咳嗽，持续和间断性痰中带血，明显胸痛和进行性消瘦。其X线特点为肺门附近肿块阴影，边界常不规则，有分叶、毛刺。周围型肺癌多呈球形病灶或分叶状块影，有切迹或毛刺，如发生癌性空洞，其特点为壁较厚，内壁凹凸不平，成偏心性，行纤维支气管镜检查、痰结核分枝杆菌检查等可资鉴别。

（二）肺炎

常见于身体健康的中青年，起病急骤，呈稽留热，可有口唇疱疹，咳铁锈色痰，痰培养肺炎球菌等病原菌阳性，痰中无结核分枝杆菌，在有效抗生素治疗下，一般在3周左右肺部炎症完全消失。

（三）肺脓肿

起病急，患者有高热，在病程的10~14d剧咳后出现大量脓臭痰是其特征，胸部X线病变多见于下叶背段及后段，可见周围环绕着浓密渗出性病灶的向心性空洞，内壁光滑，病灶周围边界不清，抗生素治疗有效。

（四）慢性阻塞性肺疾病

多发生于老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、气短，咯血少见。肺功能检查及胸部X线鉴别。

（五）支气管扩张

多表现为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血，支气管扩张胸部X线片多无异常发现或仅见双肺下野肺纹理增粗或典型的蜂窝状、卷发状阴影，痰结核分枝杆菌阴性，胸部CT和支气管造影检查可以确诊。

（六）其他

发热性疾病如伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤等应与结核病相鉴别。特别是在急性血行播散性肺结核的早期，肺部的粟粒样病灶小而密度淡薄，胸透不易发现，易于混淆，应高度重视，早期诊断。如伤寒早期时应注意和血行播散性肺结核鉴别，其特点为稽留高热，相对缓脉，玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪伤寒杆菌培养阳性；纵隔淋巴瘤和结节病应注意与肺门淋巴结结核鉴别。淋巴瘤患者可有发热，常有浅表淋巴结肿大，有时肝脾大，活组织检查可确诊；结节病肺门淋巴结肿大多为双侧对称性，不发热，结核菌素试验弱阳性，血管紧张素转换酶活性测定阳性，活组织检查有助确诊。

八、预防

（一）控制和消灭传染源

控制和消灭传染源是肺结核预防的中心环节。排菌的肺结核患者是主要传染源，治疗和管理这些患者是肺结核预防成功与否的关键。

1.早期发现，彻底治疗患者

应在人群中，特别是在易感人群中进行定期健康查体，通过胸部X线检查，早期发现患者，使控制及消灭传染源成为可能。对因症状就诊的可疑肺结核患者应及时进行痰结核分枝杆菌涂片、胸部X线检查，一经诊断，就应给予正规合理治疗，定期随访，使疾病彻底治愈，有助于消灭传染源，切断播途径及改善疫情。

2.化学药物预防

开放性肺结核患者家庭中结核菌素试验阳性且与患者密切接触的成员，结核菌素试验新近转为阳性的儿童，以及患非活动性结核病而正在接受长期大剂量皮质激素或免疫抑制剂者，可服用异烟肼（每日5mg/kg）半年至1年，以预防发生结核病。为了早期发现药物引起的肝功能损害，在服药期间宜定期复查肝功能。

3.管理患者，切断传染途径

建立和健全各级防结核组织是防治结核病工作的关键环节。抓紧对结核病的流行情况、防治规划、宣传教育工作，使人民群众对结核病的传染途径、临床表现等有一定认识，提高全民的预防意识。组织专业人员对肺结核患者进行登记，掌握病情，加强管理。定期随访，动态观察病情变化，监督化疗方案的切实执行，加强消毒隔离，卫生教育，防止传染他人。正如世界卫生组织指出的那样，“结核病控制工作是一项最符合成本效益原则的公共卫生干预活动”，只要正确实施以“短程督导化疗”为主的一系列结核病控制措施，就能有效地控制其流行。

（二）卡介苗接种

卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核分枝杆菌疫苗。接种卡介苗可使人体产生对结核分枝杆菌的获得性免疫力，提高其对结核病的抗病能力。接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年。已受结核分枝杆菌感染的人（结核菌素试验阳性）不必接种，否则有时会产生某种程度的反应（科赫现象）。

卡介苗并不能预防感染，但能减轻感染后的发病和病情。新生儿和婴幼儿接种卡介苗后，比没有接种过的同龄人群结核病发病率减少80%左右，其保护力可维持5~10年。故隔数年后对结核菌素反应阴性者还须复种。复种对象为城市中7岁、农村中7岁及12岁的儿童。

九、治疗

结核病治疗中的关键问题在于化学药物的应用。抗结核治疗适用于所有的活动性肺结核患者。其目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的方法。治疗的目标包括：①杀菌以达到控制疾病，临床细菌学转阴；②防止耐药以保证药效；③灭菌以杜绝和防止复发。目前认为化疗不仅是治疗肺结核病的手段，而且还是消灭传染源、控制结核病流行的重要措施。同时根据患者的病情，必要时亦可选用手术，并给予对症支持治疗以提高患者的抗病能力。

（一）化学治疗

1.抗结核药物

对于结核病的治疗，理想的抗结核药物应在血液中能达到有效的血药浓度，渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液中，具有高效的杀菌、抑菌作用，毒副作用小，使用方便，价格便宜。目前临床常用的抗结核药物约有十余种，其种类、剂量与主要不良反应详见表2-9-1。

（1）异烟肼（isoniazid, H）：

是应用最广泛的抗结核药，它具有杀菌、相对低毒、易吸收和价廉等特点。通过抑制结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，阻碍细胞壁的合成而达到杀菌的作用，并具有较好的组织渗透性，易通过血脑屏障，可渗透到全身体液和腔隙中，其药物浓度与血液中浓度近似，是一种杀菌力强的抗结核药物。剂量：成人300mg/d（或每日4~8mg/kg），1次口服；小儿每日5~10mg/kg（每日不超过300mg）。对于急性血行播散性肺结核、结核性脑膜炎可适当加大剂量，但应严密观察其毒副作用的出现。异烟肼在常规剂量很少发生不良反应，肝功损害是其主要的毒性反应，偶见末梢神经炎、中枢神经系统中毒（抑制和兴奋）。

（2）利福平（rifampin, R）：

是一种广谱抗生素，为利福霉素的半合成衍生物。通过抑制结核分枝杆菌的RNA聚合酶，阻碍mRNA合成，对细胞内外的A、B、C群结核分枝杆菌均有作用。常与异烟肼联合应用，成人450~600mg/d，1次口服。利福霉素最常见的副作用是胃肠道不适，其他反应包括皮疹、肝功能损害，偶尔有血小板减少症或胆汁淤积性黄疸，一般这些反应发生率较低。长效利福霉素衍生物如利福喷汀（rifapentine，DL473）在体内半衰期长，每周口服1~2次，疗效与每日口服利福平相仿。

（3）吡嗪酰胺（pyrazinamide, Z）：

该药在酸性环境中对结核分枝杆菌有杀菌作用。药物在巨噬细胞中具有抗菌活性。剂量：1500mg/d，分3次口服，当血药浓度维持在30~60mg/L，它能很好地渗透到许多组织，包括脑脊液中。副作用主要是肝损害、高尿酸血症、关节痛，胃肠道不适偶见。

（4）链霉素（streptomycin, S）：

该药在碱性环境中具有较强的杀菌作用，对细胞内的结核分枝杆菌作用较小。杀菌机制是通过干扰结核分枝杆菌酶的活性，阻碍蛋白合成。剂量：成人1g/d，肌内注射，对于老年人或有肾功能减退者可用0.5~0.75g/d，间歇疗法为每周2次，每次肌内注射1g，孕妇慎用。其主要副作用为耳毒性，表现为眩晕、耳鸣、耳聋；还有肾毒性，肾衰竭者慎用或不宜使用。耳毒性和肾毒性的危险性与蓄积剂量和高峰血药浓度两种因素有关。其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等。

（5）乙胺丁醇（ethambutol, E）：

该药对结核分枝杆菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg。剂量大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点等，一旦停药多能恢复。

（6）对氨基水杨酸钠（sodium para-aminosalicylate, P）：

也是一种抑菌剂，与其他抗结核药物联用可延缓对这些药物发生耐药性。作用机制为在结核分枝杆菌叶酸合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争，影响结核分枝杆菌的代谢。剂量：成人8~12g/d，分2~3次口服。静脉滴注时应避光。常见的不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。如胃肠道反应严重可改为饭后服用。

由于抗结核药的作用不同，分为：

1）杀菌药物，又可分为：

①杀菌剂。对代谢活跃、生长繁殖旺盛的结核分枝杆菌群（如A菌群）具有杀灭作用，如异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）等。既能杀灭细胞内又能杀灭细胞外结核分枝杆菌的药物，称全价杀菌剂，如INH、RFP。若只能杀灭细胞外，碱性环境的抗结核药（如SM），或只能杀灭细胞内，酸性环境的抗结核药（如PZA），均称为半价杀菌剂。②灭菌剂。对代谢低下，生长繁殖迟缓的顽固菌群（如B、C菌群）具有杀菌作用，如RFP、PZA等。RFP是全价杀菌剂。又是灭菌剂，短程化疗必须包含RFP。

2）抑菌药物：

包括对氨基水杨酸钠（PAS）、乙胺丁醇（EMB）、氨硫脲（TB1）、乙硫异烟胺等。

2.化疗方法

化疗的原则为早期、联合、规律、足量、全程。合理化疗是缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率的一个根本性的措施。整个治疗方案分为强化和巩固2个阶段。目前采用的短程化疗通常为6~9个月。

（1）间歇疗法：

结核分枝杆菌短时间（12~24h）接触抗结核药物可使细胞生长延缓，繁殖抑制。因此，有规律地每周3次用药，能达到每日用药的效果。在前1~3个月强化阶段每日用药，其后巩固阶段采用间歇给药。

（2）督导化疗：

抗结核治疗的重要环节是患者应将药物服用，促进和检测按方案用药对治疗获得成功至关重要。由于用药时间长，患者往往不能坚持，所以应加强宣传，使患者理解坚持治疗的重要性，取得患者的合作。应常规地询问所有患者坚持服药的情况，抽检血液及数药片均可监测患者用药情况。以上都是化疗中应随时掌握的情况，以保证化疗的实施。

3.化疗方案

（1）初治：

应该治疗而从未经过抗结核药物治疗者或化疗未满1个月者为初治者。国内常用的初治化疗方案有：①强化阶段用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素（或乙胺丁醇），每日用药，共2个月。②巩固阶段4个月，只口服异烟肼、利福平。即2HRZS（或E）/4HR，斜线上方为强化阶段，下方为巩固阶段，药物前的数字为用药月数，也可在巩固阶段每周用药3次，即2HRZS/4H₃R₃，右下角数字为每周用药次数，或用2S₃（或E₃）H₃R₃Z₃/4H₃R₃。

（2）复治：

凡有下列情况之一者均应复治。①初治失败或正规化疗已超过6个月，痰菌仍为阳性，病灶恶化者。②临床治愈后复发者。③不正规治疗累计超过3个月者。复治病例应该选择联用敏感药物。根据以往的治疗方案，调整用药，组成最有效或最佳治疗方案进行复治。复治病例应该选择联用敏感药物。复治方案的制订：①初治是用2SHP/10HP（标准化疗方案），规则治疗、全程治疗后，痰菌仍为阳性，病灶具有活动性，估计仍对化疗药物敏感，只是疗程还不够长，故可用此方案继续治疗到18个月。②初治时虽用标准化疗方案，但治疗不正规，痰菌阳性，病灶仍具活动性或恶化扩展，估计结核分枝杆菌对标准化疗方案中的诸药均已耐药，可换用2HRZE/7HRE或2S₃H₃R₃Z₃E₃/6H₃R₃E₃。慢性排菌者可用敏感的一线与二线药联用，如卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素等。

（二）对症治疗

1.结核中毒症状

在强有力的化疗后，结核中毒症状均可较迅速控制，急性粟粒型肺结核及结核性渗出性胸膜炎患者，如结核中毒症状较重，可用泼尼松（强的松）或泼尼松龙（强的松龙）20mg/d，但必须在有效的化疗控制下使用。

2.咯血

咯血患者应卧床休息，取患侧卧位，患侧可置冰袋，患者要安静，情绪紧张者可给予安定剂。剧咳者可给予喷托维林等，必要时可用可待因。并嘱患者轻轻把血咯出，严密监护，防止大咯血而窒息。

垂体后叶素止血作用确切，可5~10IU稀释于20~40ml葡萄糖或生理盐水中，缓慢静脉注射，也可静脉滴注，其副作用有恶心、面色苍白、心悸、头痛及腹痛、有便意。高血压、冠心病及孕妇忌用。其他的止血药有普鲁卡因、酚妥拉明、巴曲酶等。大咯血治疗不止者，可行支气管动脉栓塞或经支气管镜确定出血部位后，用稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位等，必要时在明确出血部位的情况下行肺段、叶切除。

（三）外科治疗

随化疗的进展，极少病灶采用外科手术治疗。经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效以及与肺癌难以鉴别时，可考虑手术治疗。

（朱　柏）