第七节 高血压急症的处理
高血压急症是指在某些诱因作用下，血压显著升高［DBP>16kPa（120mmHg），SBP>24kPa（180mmHg）］，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官损害的表现（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、脑卒中、急性肾衰竭、主动脉夹层等）。治疗基本原则：积极寻找并祛除诱因；快速、平稳降压；保护靶器官；小剂量开始，根据靶目标调整剂量。一般治疗高血压急症理想的药物条件包括：①疗效出现快，停药后作用消失快；②有可以预测的剂量-反应曲线；③不良反应小。常用的药物有乌拉地尔、酚妥拉明、拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、地尔硫
、硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、利尿剂（如呋塞米）、非诺多泮、肼屈嗪、硫酸镁等，以上药物具体静脉微泵用法详见本章第十九节。
【高血压急症的临床用药要点】
（1） 高血压急症降压的幅度及速度：在不影响脏器灌注基础上降压，渐进地将血压调控至适宜水平。初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右。如果可耐受，在以后24～48小时逐步降压达到正常水平。
（2） 应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。不同靶器官受损的高血压急症降压的幅度及速度不同。如为合并ACS、急性左心衰竭，需要尽快将血压降至可以改善心脏供血、降低心肌氧耗量、改善心功能的水平。如为合并急性主动脉夹层，应该迅速降压至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平［如将SBP控制到13.3～16kPa（100～120mmHg）］，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β受体拮抗剂的使用。
（3） 注意高血压静脉用药的同时，就应开始合用口服降压药，待口服药5～7个半衰期后，可开始逐渐减少静脉药量直至停用，顺利完成剂型过渡。若在用药过程中血压波动大时，可随时调整静脉用药速度。
常用药物
1.硝普钠 Nitroprusside Sodium
【药理作用】
硝基氢氰酸盐，直接作用于动、静脉的速效、短时强扩张剂。对急性左心衰竭，本药比呋塞米起效更快、更强，给药后几乎立即起作用并达到作用高峰，静脉滴注停止后维持时间仅1～10分钟。肾衰竭患者有蓄积性。
【适应证】
高血压急症，尤其适用于合并肺水肿的急性左心衰竭，难治性心力衰竭伴高血压危象，主动脉夹层等。
【不良反应】
①主要是低血压；②硫氰酸盐潴留/中毒：多见于长时间输注或肝、肾功能不良患者，血浆浓度达50～100µg/ml时可出现中毒症状；③冠状动脉窃血；④恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、心悸、皮肤色素沉着等。
【注意事项】
①对于颅内压重度升高者，仍有增加颅内压、引起临床状态恶化的可能；②用药期间严密监测血压、心率。滴注需避光，应新鲜配制，配制后宜在4～6小时内使用，溶液变色应立即停用。
【剂型规格】
粉针剂：50mg/支。
Sig：①小剂量起始 0.5µg/（kg·min），无效时每5～10 分钟增加 0.5µg/（kg·min），直至达到所需效果，常用剂量 3µg/（kg·min），最大剂量 10µg/（kg·min）；②也可 25mg+N.S/G.S 50ml，以 2ml/h 即约 0.25µg/（kg·min）的速度开始静脉泵入，再根据血压或病情调节。一般不推荐持续应用2天以上。
2.硝酸甘油 Nitroglycerol
【作用特点】
主要扩张周围静脉，同时也扩张周围小动脉和冠状动脉。尤其适用于急性心力衰竭或ACS合并高血压急症患者。
【注意事项】
硝酸甘油扩张脑血管床，增加脑血流量，禁用于颅内压增高患者。
【剂型规格】
注射液：5mg（1ml）/支。
Sig：起始剂量5～10µg/min，然后每5～10分钟增加滴速至20～50µg/min，最大剂量100µg/min，合并急性肺水肿时极量可至200µg/min。也可10mg+50ml G.S/N.S，3ml/h（即 10µg/min）开始泵入，再根据血压调整。（参阅本章第八节、第十九节）
3.乌拉地尔（亚宁定、利喜定） Urapidil
【作用特点】
具有外周α受体拮抗作用和中枢血压调节双重作用，为大多数高血压急症的首选，尤其是儿茶酚胺过多所致的高血压（嗜铬细胞瘤发作）、可乐定撤药反应；也可用于围手术期高血压危象、充血性心力衰竭。
【剂型规格】
注射液（亚宁定）：25mg（5ml）/支；注射液（利喜定）：25mg（5ml）/支，50mg（10ml）/支。
Sig：①紧急降压时，缓慢静脉注射10～50mg，一般5分钟后即可显示降压效应；②静脉滴注，起始剂量可达2mg/min，维持剂量6～24mg/h（即100～400μg/min），最大药物浓度 4mg/ml；③ 也可 100mg+N.S 50ml，以3～5ml/h即6～10mg/h的速度开始静脉泵入，再根据血压调节。（参阅本章第六节、第十九节）
4.酚妥拉明（利其丁） Phentolamine
【作用特点】
非选择性α受体拮抗剂，尤其适用于嗜铬细胞瘤发作（高儿茶酚胺血症）、可乐定停药综合征、高血压合并心力衰竭。
【剂型规格】
注射液：10mg（1ml）/支。
Sig：①起始剂量0.1～0.2mg/min，最大剂量0.5～1mg/min，紧急降压时可先静脉注射2.5～5mg；②也可 30mg+5% G.S 50ml，以 10ml/h即 0.1mg/min的速度起始静脉泵入，再根据血压调节。（参阅本章第六节、第十九节）
5.拉贝洛尔 Labetalol
【作用特点】
选择性阻断α1和非选择性阻断β受体，尤其适用于高肾上腺能状态、妊娠高血压、老年嗜铬细胞瘤危象、肾衰竭时高血压急症。
【剂型规格】
注射液：50mg（10ml）/支。
Sig：①静脉注射，20～80mg或1～2mg/kg稀释后缓慢注射，必要时15分钟后重复；②静脉滴注，一般维持剂量为0.5～2mg/min，治疗围手术期高血压可增至1～4mg/min，24小时总量不超过300mg/d；③也可以 200mg+50ml G.S/N.S，7.5ml/h即 0.5mg/min的速度开始泵入，再根据血压调整。（参阅本章第四节、第十九节）
6.艾司洛尔（爱络、欣洛平） Esmolol
【作用特点】
超短效的选择性β1受体拮抗剂，大剂量时选择性逐渐消失，静脉注射5分钟后达最大效应，不影响肝、肾功能。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。
【禁忌证】
支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）、窦性心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度AVB、顽固性心力衰竭、心源性休克。
【剂型规格】
注射液：0.2g（2ml）/支。
Sig：先给予0.25～0.5mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以 50～300μg/（kg·min）维持。举例：假设患者为60kg体重，将5支（1g）艾司洛尔+40ml N.S稀释后，先静脉推注 0.75～1.5ml（相当于 0.25～0.5mg/kg），然后以 9ml/h［相当于 50μg/（kg·min）］静脉泵入起始，再根据血压水平调整速度。
7.尼卡地平（佩尔） Nicardipine
【作用特点】
水溶性二氢吡啶类钙拮抗剂，主要扩张中小动脉，选择性高（血管平滑肌∶心肌约为30 000∶1）。主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。
【禁忌证】
颅内出血估计尚未完全止血的患者，脑卒中急性期颅内压增高者。
【剂型规格】
注射液：2mg（2ml）/支。
Sig：静脉滴注从 0.5μg/（kg·min）开始，密切观察血压，逐步加量，可用至 6μg/（kg·min）。也可以20mg+50ml G.S/N.S，7.5ml/h 即 0.5μg/（kg·min）的速度开始泵入，再根据血压调整。（参阅本章第一节、第十九节）
8.地尔硫
（合贝爽） Diltiazem
【作用特点】
非二氢吡啶类钙拮抗剂，主要用于高血压危象和ACS，尤其适合用于伴有心肌缺血或冠状动脉痉挛的高血压急症患者。
【剂型规格】
粉针剂：10mg，50mg/支。
Sig：紧急降压时可先予5～10mg静脉注射，一般用 5～15μg/（kg·min）维持。也可以 50mg+N.S 50ml，以 15ml/h 即约为 5μg/（kg·min）起始静脉泵入，再根据血压调整。（参阅本章第一节、第十九节）
9.依那普利拉（常欣怡） Enalaprilat
【作用特点】
ACEI依那普利的活性代谢物，起效时间10～15分钟，半衰期约11小时，最大作用出现在给药后4小时，作用持续6～12小时，90%经肾脏以原型代谢。
【剂型规格】
注射液：1.25mg（1ml）/支。
Sig：1.25～5mg+N.S/G.S 20ml，i.v.，q6h.，推 注 时间不少于5分钟，最大剂量不超过10mg/d，首剂推荐2.5mg。（参阅本章第二节）
10.硫酸镁
【作用机制】
具有神经肌肉阻滞、抑制钙离子内流的作用。
【适应证】
严重先兆子痫的首选降压药物。
【注意事项】
当尿量<600ml/d，呼吸<16次/min，腱反射消失时应及时停药。
【剂型规格】
25%硫酸镁注射液：10ml/支。
Sig：硫酸镁5g稀释至20ml，静脉缓慢推注5分钟，随后1～2g/h维持；或5g稀释至20ml，深部肌内注射，每4小时重复。总量25～30g/d。