第五节　男科疾病医疗决策的选择依据

作为一名医生，你可能每天都在为患者做出许多医疗决策，与患者商讨决策的过程各不相同，但是最终都是观察等待，药物、手术等的一系列治疗方法。以往，我们都是以患者的病史、查体、辅助检查等结果作为依据，获得诊断，然后就根据在学校里面学习到的专业知识和上级医生的意见做出治疗决策。逐渐地随着从医年资的增高以及阅历和职称的提升，自己也开始了为患者独立决策，并且不断指导下级医生，并且循环往复地不断延续下去。

我们为患者制订的医疗决策必然是选择与风险并存！那么，仔细思考一下，你是依据什么给患者做出医疗决策，也就是说选择医疗决策的基础是什么？这很重要，甚至关系到患者的一生幸福。

一、医疗决策的纷争

（一）“老协和”的做法

北京协和医院是一所具有悠久历史的老字号大型综合性三甲医院，建院已经有近一百年的历史了，并且赢得了患者的广泛高度信任，患者的依从性非常好，所以在选择医疗决策中几乎不会遭遇患者的质疑。在建院的早期阶段“老协和”的疾病决策是遵循一套流程来开展的，与国外某些医院的告知流程一样，非常简单明了，患者只需要在入院时签署一份协议，内容大概是“我自愿选择在贵院接受治疗，并相信医生所做的一切都是有利于我的病情”，这就足够了。然后，就交付给医生和医院安排打理了。

（二）医疗决策纷争的起源

医疗决策“权”的争议由来已久，医生、患者，还是家属？谁是最终决策者！

近年来，我们的医疗决策流程出现了太大的改变。32年前我刚刚当医生的时候，基本上不需要征求患者的意见，只是告知而已。然而，现在的流程太复杂，常常让医生和患者无所适从，任何一个操作都要征求患者的同意，各种知情告知书铺天盖地！实际上，这些繁杂的流程和手续的意义也很有限，是为了避免纠纷，“举证倒置”反而把问题复杂化了，而患者及其家属也往往不买账。一旦出现问题/纠纷，或者对治疗过程中的任何一个环节表示不满意，患者和家属经常宣称并不懂医学知识，“轻松”一句话就否定了医生对“知情同意告知”的努力工作。“谁主张，谁举证”的政策一旦实施，或许会有所转机，但是这么多年的惯性思维，也不是一朝一夕就会完全扭转的。

“只要有百分之一的希望，也要做百分之百的努力。”这是我们的从医理念，尽全力帮助患者，实现我们当年从医时的誓言。但是，理想很丰满，医疗现实却是骨感的，近年来的职业医生似乎越来越难干了。治疗效果不好、副作用出现、费用过高等理由，甚至是一些无知的、无理取闹的问题，都能导致医生被投诉。而且无论这种投诉是否合理，医生都必须给患者解释，直到满意，甚至经常是被无休止地纠缠。难怪某医生曾经发表感言：“给我一个冒险的理由。”

问题出在哪里？抛开社会因素之外，当然是医学模式问题。以往的西方医学模式主要从生物医学角度考虑问题，而现在则是生物-心理-社会的医学模式，而且自然环境、社会环境、人际关系、经济考量等也均应该参与到决策中，而医生自始至终都不能缺少的是人文医学和人文关怀。一个当代医生，尤其是男科医生，一定要明确理解医疗决策的多维度思考角度，并且要厘清彼此之间的轻重关系。

（三）现实与理想化的医疗决策

1.以往的以生物医学为依据的传统决策模式

医生为主导，根据疾病的生物学特点，收集整理医疗决策所需要的适应证和禁忌证的各种证据，然后分析利弊和技术水平，随后通知患者医生要做什么，以及怎么做。

2.理想化的完整医学以患者视角来决策

以生物医学为基础，现代的生物-心理-社会医学模式，根据医学人文的考量，并结合患者的意愿来制定医疗决策，包括分析疾病及其治疗方法对生活的影响、对家庭的影响、治疗时机、患者依从性的考虑、经费问题等，并且医生要对患者及其家属进行充分地告知。建立包括生物医学和医学人文的常见疾病完整医学诊疗的决策模式，对于疾病的诊治是非常重要的，而男科疾病则是医学的理想与完美体现！

总之，决策治疗方法是决定患者疾病走向的重大事情，关系到患者和医生双方的健康和幸福，甚至是生与死的选择，马虎不得。但是由于每一个医生的问诊和检查，尤其是个人的认识与经验均是不同的，以及医学所见不同，医疗决策就会有很大的差距，医患的命运也就迥异。

二、医疗决策的基本原则

（一）患者利益最大化

医疗决策总是要从患者角度来考虑，毕竟患者求治的原始诉求是其走进医院的动因，患者利益最大化才是医疗决策的根本。医生总是要努力去解除患者的困境，并尽量避免医患都不愿意看到的不良后果，甚至是伤害。所以，我们总是在疗效与安全这两个方面进行权衡，并要求在临床实践中体现出效果最好、风险最小的特点。医生们总是在考量许多方面的问题之后，最终判断各种医疗决策的利与弊。

（二）赢得患者的信任

医疗决策必须要赢得患者的信任，这是开展治疗的前提和基础。

理论上讲，患者应该相信医生的专业选择是风险最低的，绝大多数医生都是尽职尽责的，没有医生会在主观上想出医疗事故。最理想的选择应该是无风险选择，但是这样的选择会有吗？一旦出现意外，谁来承担风险！随着医患关系的紧张程度不断加剧，在医院很多诊疗操作都要征求患者同意，医生的自主决策空间越来越小。你是有担当的医生吗？你会在紧急情况下根据专业知识帮助患者做出决定吗？在人与人之间失去了基本的信任后，敢于独立为患者做出医疗决策的医生显然是越来越少。

在关注医生“给我一个冒险的理由”感慨的同时，作为医生你是否考虑过患者的感受？任何治疗的结果，无论是好还是坏，都将由患者来承担，甚至还包括所有的医疗费用。一旦出现不良的治疗结果，发生了副作用和并发症，买单和承受后果的都是患者。所以，“给我一个让你冒险的理由”也是患者的心声，医生也要真切体会一下男科患者的感受！在医疗决策之前，赢得患者的信任非常重要，这种信任建立在患者对医生和医疗技术的信心和安心的基础之上。

经常替对方考虑，也就是人们常说的换位思考，这在医疗决策中也是很重要的。作为医生，显然要替患者考虑，在选择决策的时候，你要想一想患者求治的目的？你能否帮助患者实现这个目的？实现这个目的的概率和失败概率？给患者带来的伤害有多大？患者是否会义无反顾地接受你的治疗？只有真正做到了换位思考，才能真正体会到患者的切身需求和各种顾虑，才能真正地赢得患者的信任。

（三）权衡医疗决策的必要性

很多时候，我们为患者开展的治疗未必一定是必要的。曾经有人撰写文章写道，如果不进行治疗，取消医院可能公众会活得更好。在具体的工作中也不难发现，确实存在经过医生治疗后还不如不治疗的情况，甚至可能直接把患者“治”死的现象。把那些不必要的治疗强加给患者的结局可想而知，医患双方没有任何一方是赢家。

1.选择治疗手段的必要性可以从以下几个方面来判断。

（1）拟解决的问题（疾病）与治疗目的是否具有因果关系？

（2）医生是否熟练掌握这种治疗方法？

（3）这种治疗是否是唯一实现目的的手段？

（4）为了实现治疗目的，还有其他什么方法？

（5）为了实现最大疗效，该怎么办（联合治疗等）？

（6）为了避免风险，该做些什么？

（7）如何与患者沟通？

2.在你将前面的问题逐一考虑好之后，我们的医疗决策才会比较合理和容易被患者接受。为了有效地避免医疗纠纷，下面的“依法行医+4个必备条件”是法宝。

（1）应不应该治疗？（适应证与禁忌证）

（2）你会不会治疗？（对治疗手段如数家珍）

（3）是否有严重并发症和后遗症？（权衡利弊）

（4）是否履行告知义务？（完善各种医疗知情告知，包括签订拒收红包协议等）

（四）不能回避的循证之路

医生为患者做出医疗决策，是因为医生在医疗领域具有较多的经验和专门知识，这也是患者遭遇困难时前往医院求助于医生的主要理由。但是，任何一个医生的知识和经验都是有限的，而现实要求我们必须将更完整和系统的知识与经验提供给医疗决策的参考，即医生要时时面对循证医学证据的积累和总结。这些循证医学证据主要应该来自：①权威教科书；②权威专家的论述；③最新的文献资料；④专业团体制定的指南与共识。

但是，道理好讲，具体操作起来就不那么容易了，尤其是我们要面对各种知识的不断更新。此外，没有一个患者是完全按照教科书来患病的。面对患者，医生抉择的难度可想而知。

勤能补拙。医学知识总是在不断地更新，这是不以人的意志为转移的，医生应该积极地追求学术进步，阅读大量的相关学术文章和研究成果，甚至可以自己参与和组织相关的学术研究，都是比较好的策略。现实工作环境中的一般科室都会组织各种会诊和查房、典型案例分析、各种学术会议和技术交流，都需要医生踊跃参与，还有完成“学分”要求的各种形式的继续教育项目。以上这些均是医生要终生学习的原因。

不断请示上级医生的观点，还可以开展转诊服务，这些都是很讨巧的办法，毕竟老医生的见闻和经验还是很丰富的，经验医学也是十分重要的，跨专业的知识也是必要的。

三、具体的实践策略

（一）医疗决策：要多维度加以考虑

案例1：

王某婚后多年不育，不断调换药物，治疗了十多年无果。求助辅助生殖技术（ART），但医生认为患者妻子的年龄（40岁）偏大了，治疗的最佳时机过去了，试管婴儿的成功率也较低。患者的困扰：这些年一直在治疗，怎么会晚了？到底该如何选择以及何时选择吃药，还是做试管婴儿？

选择依据：

双方病情、女方年龄、急迫程度。

吃药还是做试管，主管医生该选哪种？对于那些病情不严重、年龄（主要是女方）偏小、对于生育的要求不迫切或没有那么强烈，就可以坚持采用药物治疗来等待自然怀孕；反之，病情严重（尤其是偶见活精子者）、年龄偏大、对于生育的要求迫切且强烈者，应该尽快选择ART，毕竟ART在治疗成功率上还是有一定优势的。当然，对于病情、年龄、急迫与强烈程度的判断因人而异，所以医疗决策选择的结果也是千差万别，这就要求医生要在治疗过程中不断地告知患者，督促其明确选择的必要性和多样性，以免后悔时间的延误及错过宝贵的治疗时机。

（二）医疗决策：都是多选择题

案例2：

男28岁，女27岁，婚后3年同居不育，性生活正常，多次检查精液无精子，精液量正常。患者不甘心放弃。生殖器检查：双睾丸5ml，质地可。生殖激素测定：FSH 35.9nmol/L；黄体生成素（LH）8.1nmol/L；睾酮（T）0.84ng/ml。精液分析结果：量2.0ml；液化30min；pH 7.5，无精子。染色体46，XY，无精子因子（AZF）未见缺失。睾丸穿刺活检病理诊断生精障碍，精曲小管发育不良、管腔内见少许支持细胞，未见到精子细胞及精子。

选择依据：

多项选择，切忌单选！

对于那些几乎没有机会康复的患者，还要进行治疗吗？你的依据是什么？难道不是为了骗钱？在治疗比较困难的患者时，医生最容易遭遇到道德考验和质疑。

面对这样一个希望渺茫的无精子症患者，是否还有价值继续治疗值得深思。我的意见是，患者的选择仍然是多样化的，切忌单选，这不仅是出于医学或生物医学的考虑，更多的是人文关怀和社会学考虑，给患者一个希望和情感的出口非常有必要，例如，药物治疗、手术取精、接受供精、领养子女、放弃治疗（丁克）等，并请首先给患者选择权：放弃，无论是主动放弃还是被动放弃。

如果你选择了药物治疗，并遭遇到别人（患者，甚至是同行医生）的质疑，我的考虑和解释：①期待奇迹发生（当然，奇迹很少发生）；②为后续治疗奠定基础（预先开展的药物治疗应该对手术取精结果有所裨益）；③让周围的人看到自己的努力（尤其是妻子和其他家人对于轻易放弃生育的不理解）；④给自己一个宽裕的时间做出理性选择（选择多样，而且问题重大，应该是慎重选择，而不急于做出仓促决定）；⑤期待科技进步（科学技术日新月异，明天的人类能干点啥，值得期待）；⑥其他考虑（困难案例的选择还要结合人文关怀，医生对待患者的态度应该是诚恳的，例如协和医院是以服务患者为核心理念，从来不会为“盈利”而治疗患者，接触患者对于医生的戒备和隔阂）。

（三）医疗决策：慎重表态

案例3：

某男，38岁（妻子37岁），婚后5年未育，自认为性功能不好，射精快，阴道内射精潜伏期（IELT）5min，前来求治。

最初接诊该患者，一定会认为夫妻双方年龄偏大了，解决生育问题已经迫在眉睫刻不容缓了，而IELT属于正常范围，不属于医学上应该进行干预的范畴。我也是在积极地询问患者的生育情况、精子质量及其治疗过程。然而，人各有异，患者的真正求治目的却是要延长性生活时间，反倒是对于是否生育，不是很在意。所以，了解患者求治的真正想法非常重要，否则的话，就应了那句话：干事不由东，累死也无功！

案例4：

某男，35岁，因前列腺炎求治多年，服用过大量的治疗药物，钱也花了很多，均没有任何效果，还有一些副作用。患者对以往的治疗方法及医生大加指责，情绪激动。

人都容易原谅自己，却对别人比较苛刻，医生也容易犯类似的错误。患者久治不愈，可能是前面的医生选择治疗方法不得当或者是错误的，但是也不能完全除外病情的特殊性以及患者本人的诊疗配合程度与个体差异，尤其是患者的期望值是否过高而不切合实际。我们当然可以将以往的诊断和治疗经过看作是多次失败的努力，但是正是这些失败，才决定了我们下一次的努力要避开这些“雷区”，或者说任何一个治疗方法都不是100%成功的，要允许失败的尝试，任何情况都会存在。所以，不要轻易否定以往别人的治疗努力，否则后果会很严重。

总之，结合案例3和案例4，在我们没有弄清楚患者的求医目的之前，不要急于表态，尤其是不要轻易否定前期医生的医疗工作。

（四）医疗决策：千万别跑偏

案例5：

一个久治不愈的患者，最初因为不能生育来求治。结果因为性交不射精，治疗射精障碍近20年，众多男科大专家均遭未成功。

经历了近20年的漫长求医路，患者所经历的辛酸苦辣，做何感想！夫妻双方的年龄也都40多岁了，失去了最容易怀孕生子的大好年华！而患者最初的生育诉求是可以有多种办法来实现的，“曲线救国”的策略为什么不采用呢！仔细询问之下，这个患者虽然不能性交射精，但是却可以自慰排精，而精液质量非常好。完全可以进行其他方式解决生育问题，甚至医生仅需要指点一下患者，患者可在家里自己完成这一系列操作。实际上，一些男人自己就可以想明白的事情，完全都不需要求助于医生。这个案例的治疗失败就在于医生一直没有把握患者求医的终极目的。

（五）医疗决策：陷阱多半是医生自己跳的

案例6：

一对计划要做试管婴儿的夫妻，结婚4年，女方健康，27岁。男方32岁，生殖器检查：双睾丸体积5ml。生殖激素测定：FSH 27.89nmol/L；LH 6.74nmol/L；T 2.38ng/ml；催乳素（PRL）12.51ng/ml；雌二醇（E2）34.21pg/ml。精液分析结果：量1.0ml；液化30min；pH 7.0；精子浓度8.9×10⁶/ml；活力a级17%、b级22%、c级26%、d级35%；活动率65%。是否需要治疗？是否给予积极治疗？为什么？

本案例的患者情况十分严重（FSH太高了），然而精液检查结果还不那么差，感觉上似乎不太可能，必定是哪里出了问题。如果医生不假思索地接受这个结果，无论你采取药物治疗，还是直接进行ART/ICSI，都可能遭遇信任危机和后续治疗失败的风险，医生是自己跳进了这个陷阱。

理智的做法是查阅患者的前期所有精液检测结果或者再次进行精液分析，其结果可能不一样，甚至可能是无精子，而这次检查结果可能是患者数次精液分析中的最好的一次。当然，也不排除是检验师弄错了精液样本，或者张冠李戴而给出错误的结果。

（六）医疗决策：要考虑到配偶的感受和选择

案例7：

无精子症患者已经丧失了治疗的价值，患者也决定主动放弃了，并选择供精人工授精（AID）。无论是医生，还是患者都认为这个选择是恰当的。然而患者的妻子却拒绝这个选择，坚持认为AID带来的后代与丈夫没有任何血缘关系，会给其以后的健康成长发育带来阴影，并决定放弃自己生育的机会，选择了丁克生活。

男科疾病特点：

对家庭生活具有显著影响。男人一个人的问题，实际涉及夫妻双方的幸福，所以其选择也是双方的，一旦出现不和谐，需要进行协商解决。毕竟，夫妻都是你的患者，考虑问题要理解双方的需求，并保护双方（甚至其后代）的利益。所以主动放弃一些看似合理选择的决策，也不奇怪，因为决定权不在医生这里，而且绝大多数人认为正确的选择，却并不一定适合所有个体，即个体化的原则是重要的选择依据。

（七）医疗决策：人文医学关怀不能少

案例8：

因男方问题（精液内偶见精子，诊断为严重的少弱精子症），42岁的陈某（妻子39岁）在外院进行五次试管婴儿（ICSI）及一次冷冻胚胎移植均告失败，寻求在我院再努力一次。面对这样的患者，你怎么办？如何扭转其困难与被动局面？

医生固然要全面了解病情，并努力争取制胜，至少要为后续治疗奠定基础。医生是患者最坚强、最可信赖的战友！但是，当医学技术已经无能为力，你还能做什么？当你的技术已经难以让你在面对困难疾病中制胜，人文关怀弥足珍贵，可以让你重新赢得患者的信任。人文关怀可以扭转医患困局，医生应该主动为患者寻找到生活的新亮点和突破口。

案例9：

门诊求治四次习惯性流产问题，因丈夫精液质量差（畸形率高达98%，活力差，染色体正常），而且刚刚知道妻子又怀孕了。

讨论患者的习惯性流产的男性精子原因和全面筛查病因当然是必要的，但是对于这个患者，再次怀孕必定对保胎有努力争取的必要。主动关心患者的求治目的，主动帮助患者联系妇产科相关专家，成为男科医生能够为这对夫妻提供服务的最佳选择。

当我主动为该患者联系妇产科专家进行保胎治疗后，有人问我：“你认识她吗？为什么帮助她？”这个问题引发了我很多思考。在面对一个行走在“悬崖边缘”的人时，在你有能力帮助他的时候，你是否会伸出手来拉他一把，这不仅是做医生的职业问题，而是做人的问题。所以，无论结果如何，伸出手来，拉患者一把，这是必须的，这表明你在乎患者，而患者也迫切关注：医生是否在乎他们。至于最终的治疗结果如何，那都是自然选择的结果，尽管也很重要，但是都不会引发患者对医生的不满，因为在这个艰难的与疾病抗争过程中，医生与患者是在一同面对的，是在同一个战壕里的。

所以，让治疗失败的患者表达谢意也不是很困难的事情。一个曾经得到过我帮助的患者这样告诉我：“我也知道，医生不是神人，但是我在意医生是不是对我负责了，因为您一个轻易的判决，对您来说是任取其一，对我来说则是唯一。”

医生要以医疗关注为中心，但不能忘记人文关怀，包括提供充裕的咨询时间以说明生理学和病理学情况，解释诊断结果和治疗方法，回答相关的问题。例如，一些夫妇因为治疗过程中的心理压力而放弃努力，另外一些则非常难以找到替代的生活目标来补偿求子失败的结局，找不到其他的生活期望。当然，医患之间的沟通与交流是以诊断治疗的科学正确性为前提。