上篇
慢性咳嗽之咳嗽变异性哮喘
一、西医部分
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的1/3。有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为唯一症状或主要症状，也有部分典型哮喘患者在喘息症状缓解后，咳嗽成为主要症状。
1.临床表现
主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。
2.诊断
应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析作出诊断。支气管舒张剂治疗可有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分（约30%）哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准。但呼气流量峰值（PEF）平均变异率可作为一条诊断标准。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高和呼出气一氧化氮（FeNO）水平增高有助于CVA的诊断。推荐采用以下诊断标准（1A）：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性；③抗哮喘治疗有效。
3.治疗
CVA的治疗原则与典型哮喘相同。①吸入性糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用ICS和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂（1B），如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗（2D）。②如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗（10～20mg/d，3～5天）（2C）。如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误、支气管激发试验假阳性，或其他疾病如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些影响疗效的因素。③白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症（2B）。少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。
4.预后
部分CVA患者会发展为典型哮喘。病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。