【医案】

1.月经先期案

患者朱某，女，40岁，2017年10月4日因月经频发5个月余而就诊。患者诉平素月经提前3天来潮，量偏多。1年前因岗位调动，工作劳累，压力大，2017年4月8日月经来潮，行经3天，量偏多，色鲜红，夹少量血块，伴经前乳胀。后于4月26日再次行经，量质正常，色鲜红，5天净。患者未予重视未服用药物处理，后每间隔18～20天便行经1次，量或中或少，色鲜红后色淡，质偏稀，易疲劳。2017年6月中旬始，于当地妇科门诊就诊予归脾汤、补中益气汤等中药汤剂，月经情况有所好转，偶有1个月一行，但时反复，3～5天净，量少，色淡，质稀，伴疲乏、潮热，偶有头晕。现症见神疲乏力，少气懒言，面色、唇色淡，偶有头晕、心悸，出虚汗，汗凉，二便尚可，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者怀孕6次，生产2次，流产4次，无生育要求。末次月经为2017年9月25日，月经量少，护垫可，色淡，伴疲乏感、潮热。妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，分泌物量少，色白，子宫后位，正常大小，活动可，骶韧带增粗，触痛（+），双侧附件未及异常。辅助检查：2017年9月2日妇科B超检查提示子宫内膜回声不均，右卵巢小囊肿，内膜厚6mm。尿妊娠试验检查提示阴性，血常规提示血红蛋白88g/L，凝血六项、甲状腺功能检查未见异常。西医诊断：月经失调，异常子宫出血，中度贫血；中医诊断：月经先期，精血不足证。中药处方：桂枝20g，白芍 15g，大枣 15g，甘草 10g，牡蛎 30g（先煎），龙骨 30g（先煎），生姜 3 片，党参15g，白术15g。共7剂，每日1剂，水煎内服。

2017年10月28日二诊：末次月经为2017年10月20日，量色质基本同前，5天净，头晕、疲乏较前明显好转，虚汗较前量少、温汗，未见明显潮热。予原方合归脾汤加减续服。

2017年11月24日三诊：患者月经来潮第2日，量、色、质可，精神可，面色见红润，无头晕、汗出。复查血常规提示血红蛋白108g/L，予原方续服，辅以食疗滋补气血。随诊3个月，未再出现月经先期。

医案解要：

月经先期主要表现为周期的紊乱，指月经周期提前7天以上，或约20天左右一行，连续发生2个周期或以上者，又称“经早”“经期超前”“经水不及期”“经行先期”，属西医所述异常子宫出血中的“月经过频”。病机主要为血热和气虚，治疗则多以清法、补法为主。该病案患者因工作劳累日久，损伤脾气，中气虚弱，冲任失于统摄而致月经先期而行。出血早期未损及阳，气血尚无偏颇，此时若予止血配合益气补血之法尚可起效。但患者延误病情至就诊时已失血迁延日久，阴血损耗，阴损及阳，致气血两虚、阴阳不调，成“失精家”。前期治疗以“益气摄血”“健脾补血止血”之方治疗虽可见一定效果，但病情仍反复难愈，究其主要原因，患者病机之本为失血日久，阴损及阳，已至阴阳气血失调，此时若单用止血之方固其脱或单用补益剂补其虚，均不能立刻起效，缘患者阴阳失衡而不耐止亦不耐补。因此，对于此类情况，不应急于止血或补阴血，应先补阳固脱，调和阴阳，再滋养阴血。《景岳全书·阴阳篇》曰：“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之。”以期“阴平阳秘”。予桂枝加龙骨牡蛎汤原方，重用龙骨、牡蛎，调和阴阳，然后再予归脾汤等补益气血之剂，注意固护调理之法。女子一生以血为用，以血为本，精血同源，故临床诊治妇科血证应从“失精家”病机入手，根据妇人失血证的临床早期、晚期的气血虚损特点进行分层论治，予桂枝加龙骨牡蛎汤灵活加减，调和阴阳，潜镇固涩，以取异病同治之功。但需注意的是，对于单纯阳盛或阴虚热象偏颇者，非所宜也，遣方用药时需详查舌脉，辨证准确，亦不可误投实证或热证。

2.崩漏案

患者段某，女，22岁，未婚，1999年9月10日来诊。自述患崩漏半年余，曾多次治疗未见好转。现月经先后无定期，淋漓不断，15～30天不净，量时多时少，以午后或夜半偏多，每次漏下前必先汗出，伴头晕心悸，身困无力，查舌质淡，苔白，脉细弱。辨属阴阳不和，营卫失调。治宜调和营卫，补益心脾。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味：桂枝15g，白芍30g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，生姜4片，大枣6枚，炙甘草9g，黄芪30g，当归15g。每日1剂，水煎分早、晚2次服。同时兼服归脾丸。结果连服9剂而愈，经随访6个月未复发。

医案解要：

久病漏下，阴阳两虚。阴虚则阳浮而扰血，阳虚则失于固摄而阴不藏，故漏下及漏前汗出偏多。清代医家尤在泾曾云桂枝汤“内证得之能补虚调阴阳”，故用以作为治漏下的主方，煅龙、牡收涩止血，当归补血汤补血止血，诸药相伍，切中病机，故疗效显著。

3.女子梦交案

患者刘某某，女，18岁。于1978年10月3日就诊。其母代述，上初中三年级时与一同班男生很要好，家人怕影响学习，不同意他们交往。但此男生紧追不放，患者虽想尽各种办法，力图摆脱他的纠缠，但总也没有摆脱开，自此心神受到损害，每日担惊受怕，精神抑郁，渐渐夜晚入眠后与之梦交，开始数日1次，以后病情加重，晚上闭目即发生。由于难以启齿，患者从未告诉任何人。后家人发现其精神萎靡、卧床不起，经再三追问，患者才讲明真情。三个月来多方医治，服用中、西药，但疗效不佳。诊时症见：精神萎靡，面色萎黄，形体消瘦，不思饮食，大便2～3日一行，舌质淡、苔薄白、脉细弱。证属阴阳气血亏损，心肾不交，玉门不固。思之，桂枝加龙骨牡蛎汤治此证，即投方试之。处方：桂枝、炙甘草各9g，白芍12g，生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），生姜3片，大枣10枚。5剂。并嘱其静心寡欲，安心调养。此药果然有效，1周后复诊，患者精神转佳，夜能安眠，梦交偶有发生，纳食明显增加。效不更方，上方继服6剂。10月18日再诊，自述1周来未发生梦交，精神基本恢复正常，面部也略见红色。为巩固疗效，前方略加化裁，又服药1周，病告痊愈。

医案解要：

女子梦交一证，临床少见。本证多由房事不节或思虑过度所致，阴血过耗，阴损阳浮，久乃阴阳失调。思则伤脾，劳则伤心，导致心肾不交，心神失守，肾气不足，疏摄失权，终至玉门不固而梦交也。该患者青年未婚，病前情志不遂，思虑过度，肝气郁结，久则暗耗阴血，阴损及阳，心神失守，心肾不交，玉门不固而发生本病。此时若用养阴之法，则有增寒之弊，用助阳之法，则有伤阴之害。因此治疗必先平调其阴阳，阳生则阴长，阳化则阴藏。用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、安神固精，正切病机。阴阳调和，心肾交通则病愈。

4.脏躁案

患者李某，女，46岁，因潮热心烦多汗半年余，加重1个月，于2007年8月16日初诊。自诉潮热、面部烘热，随之汗出，一日换衣多次，盗汗，心烦失眠，腰膝酸软。病程已半年，曾用中西药乏效。近月症状尤甚。现症见：面部烘热，汗出浸衣，盗汗，目赤耳鸣，腰膝酸软，心烦失眠，口舌生疮，纳差，腹胀便溏，夜尿二三次，下肢冰凉。舌尖红、苔中白微腻，脉寸关弦细数，尺部沉。观前医病案，西医诊断为更年期综合征，予谷维素、激素替代治疗，中医投以养阴敛汗之剂，但均收效甚微，患者苦不堪言。察脉症，当属阴阳不和、心肾不交、水火不济之证。遂效仲景桂枝加龙骨牡蛎汤之义。拟方：桂枝9g，白芍15g，炙甘草 8g，煅龙骨 30g（先煎），煅牡蛎 30g（先煎），白术 15g，黄芪 15g，山药 15g，生姜6g，大枣10g，浮小麦30g。服药3剂后，烘热汗出减轻，诸症好转。再以原方加制附子8g，连服10余剂而愈。随访2个月，未见复发。

医案解要：

本案患者肾阳不足于下，心火独亢于上，肾阳虚不能蒸腾肾阴上济于心，以致心火浮动，心神不宁；逼阴液泄于外，故自汗、失眠、烦热；盗汗多属阴虚内热，然阳虚不固，阴不内守亦发；肾阳虚不能温煦脾阳，故纳差腹胀便溏；下肢冷乃肾阳不足之明征。故本案用仲景桂枝加龙骨牡蛎汤，方中桂枝、附子温肾阳，蒸腾阴液以消心火，龙骨、牡蛎潜心火以温肾水，兼以重镇安神敛汗，白芍、黄芪、山药、白术调补心脾肾，更兼桂枝汤调营卫，共收交通心肾、相济水火、调和阴阳之效，故汗出自止。

5.失眠案

患者宋某，女，51岁。2013年5月24日就诊。失眠2年，每晚睡眠时间不足4小时，入睡困难，多梦，每于情志不畅则失眠加重。头晕耳鸣，腰膝酸软，心悸怔忡，五心烦热，咽干口燥，月经紊乱。舌红少苔，脉细数。辨证为肾阴亏虚，心肾不交之失眠。治宜调和阴阳，滋肾阴，降心火。拟桂枝龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤：桂枝10g，白芍15g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚，龙骨、牡蛎、黄连各20g，黄芩15g，阿胶（烊化）10g，生地黄 20g，山药、山茱萸、枸杞子、菊花、百合、柴胡各15g。治疗2个月后每晚已能睡6小时，且夜梦减少。随访6个月未复发。

医案解要：

寤寐由心神控制，营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”凡影响营卫气血阴阳的正常运行，使神不安舍，都会成为失眠的病因病机。清代医家林珮琴在《类证治裁·不寐论治》中认为：阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。在正常情况下，水火既济，心肾交通，得以维持人体水火阴阳平衡，睡眠方可正常。若心肾不交则夜寐不安。正如张景岳认为真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室。该患者处于绝经前后，天癸渐竭，肾阴亏虚，冲任亏虚，精血不足，肾水不能上济心火，终至心肾不交。复加情志不舒，肝气郁结，日久化热伤阴，则见月经紊乱，五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数等阴虚内热之象。故治疗当以滋阴潜阳、交通心肾为主。桂枝加龙骨牡蛎汤，方中桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草调和营卫，龙骨、牡蛎重镇潜阳；诸药合用，调和阴阳，镇潜固涩。黄连阿胶汤方中黄连、黄芩清心降火，阿胶、百合滋阴养血；诸药合用，滋阴降火，养心安神。桂枝加龙骨牡蛎汤与黄连阿胶汤相合，共奏调阴阳，滋肾阴，降心火之功，水火既济而睡眠得安。

6.带下案

患者王某，女，32岁。自述带下色白质稀，量多无臭，甚则日换数次内裤，近日病情加重，头晕乏力，失眠多梦，五心烦热，便秘，不欲饮食，舌质红、少苔，脉弦细数。前医曾用健脾渗湿、温肾止带、清肝利湿等法，交替治疗多时，其症不减，据脉证分析，当属久带耗阴，阴损及阳，带脉失约，遂用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：桂枝12g，芍药12g，甘草6g，大枣5枚，龙骨30g，牡蛎30g，鹿角霜12g，芡实15g，5剂后带下量明显减少，继服10剂，带下正常，诸证消失。

医案解要：

带下一证，虽有脾虚、肾虚、湿毒之分，治带之法，亦有健脾、补肾、祛湿之异。但临证时不必过于拘泥，以上诸因，皆可损伤奇经，使带脉失约，任脉不固，久则损伤阴精，导致阴阳失调。故临证治疗带下，用常法不效时，采用桂枝加龙骨牡蛎汤，可取殊途同归之效。

7.产后自汗案

患者宋某，女，23岁。产后2周，自汗不止，汗出湿衣，面色无华，畏风。服桂枝汤、玉屏风散等不效。刻症见：患者大汗淋漓，湿衣裹体，气短神疲，口干，面色苍白，舌淡红光剥无苔，脉虚浮而数。证属营卫失和，阴虚阳浮，大汗欲脱，急投桂枝加龙骨牡蛎汤（重用龙骨、牡蛎）合生脉散。处方：桂枝9g，芍药9g，炙甘草 12g，龙骨 50g，牡蛎 50g，人参 6g，麦冬 12g，五味子 15g，黄芪 30g，1 剂汗减，4剂汗止，前方出入10余剂，诸证痊愈，随访1个月未见复发。

医案解要：

自汗为产后常见证之一。产后的病理机制多为阴血骤虚，阳易浮散，营卫失调，阴不敛阳，卫阳不固而自汗。凡遇此证，可与桂枝汤调和营卫，重用龙、牡镇摄浮阳，生脉散益气敛阴，黄芪扶阳固表，阴阳相济，自汗则止，诸症俱除。