【医案】

1.产后身痛案一

患者甲，女，31岁，2017年4月8日初诊。患者因产后半月余周身疼痛不适1周就诊。自诉产后1周出现周身疼痛不适，给予发汗治疗后大汗淋漓，感觉周身疼痛减大半，然次日周身疼痛如故，遂来诊。刻诊：周身疼痛不适，乏力，恶风怕冷，纳眠可，二便通畅，舌质淡，苔白，脉沉细。中医诊断为产后身痛。证属营卫不和，营血不足，肌肤失养。治宜调和营卫、祛风除湿、通经活络。药用桂枝新加汤加减：桂枝10g，白芍30g，炙甘草8g，人参15g，大枣12枚，生姜20g，当归18g，鸡血藤30g，秦艽12g，鹿衔草12g。5剂，每日1剂，水煎服。5剂后疼痛明显减轻。继服上方7剂，周身疼痛之症状完全消失。随访半年无复发。

医案解要：

患者病因病机主要为产后营血亏虚，气血不足则肌腠、筋脉、关节、骨骼等失于濡养，气虚则卫气不固，外邪乘虚而入，留着营卫，营卫失和，气血痹阻不通则发为产后身痛。《傅青主女科·产后编上卷·产后总论》提出“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”。女子孕期易饮食失节，或情志失调、肝气乘脾，导致脾胃受损，营卫化源不足，致营卫不和；孕期需要大量气血孕育胎儿，气血相对不足，产妇分娩时用力过度、汗出过多、产伤等均能耗伤气血，形成气血亏虚、营卫不和的证候。同时本例患者产后又自行发汗致大汗出，从而导致汗后营血进一步损伤，肌肤筋脉失养，不荣则痛，与营气不足致身痛之病机相符，故给予桂枝新加汤加减，方中桂枝汤调和营卫、调理脾胃，加重生姜的剂量，借其辛散之力而走于外，使全方的益气养血作用达于体表，补而不滞。患者新产之后，气血亏虚，同时恶露不行易致瘀滞，加鸡血藤、当归补血活血，通络止痛，行气血，通瘀滞。患者汗后气虚血亏，正气亏虚，邪气不得出，予桂枝汤解未尽之邪气，加芍药、人参敛阴以益营血。全方共奏益气和营、缓急止痛之功。

2.产后身痛案二

患者王某，35岁，女，已婚，2014年7月26日就诊。产后着凉，全身肌肉酸痛、出汗1个月，怕风，怕冷，肢体僵硬，晨僵半小时，伴身燥热则出汗，汗出后怕风怕冷，纳呆，失眠，口苦，大便正常，舌暗，苔白黄腻，脉弦细无力。处方：桂枝 10g，酒白芍 15g，党参 10g，炙甘草 10g，制附子 5g，炒苍术 10g，生姜 8g，大枣15g。

2014年7月29日二诊：身燥热、失眠、纳呆、口苦消失，关节疼痛、怕风怕冷缓解，身仍畏风，盗汗，晨起身痛，关节僵硬，口稍黏，足跟痛，恶露不尽、量不多、色淡红。舌暗苔薄白，脉细滑，处方：桂枝10g，酒白芍30g，生晒参6g，制附子 10g，炙黄芪 30g，生白术 20g，防风 10g，陈皮 10g，当归 5g，三七块 6g，炙甘草 10g，生姜 8g，大枣 15g。

2014年8月2日三诊：关节疼痛僵硬消失，出汗、怕风怕空调明显缓解，仅手腕及足跟疼痛，口黏，入睡困难，梦多，恶露不尽，有血块。舌暗、苔薄白，脉细滑。处方：炙黄芪30g，桂枝6g，酒白芍25g，党参10g，益母草15g，炒枳壳 10g，莪术 10g，三七 10g，炒白术 10g，防风 10g，制附子 5g，熟地黄 30g，茜草10g，怀牛膝18g，砂仁10g。3剂后身痛消，恶露尽，已告大功。

医案解要：

唐代医家昝殷认为，产后中风，由产伤动血气，劳损脏腑，未平复起早劳动，气虚而风邪秉之，故中风。风邪冷气客于皮肤经络，但疼痹羸乏，不任少气。若又筋脉挟寒，则挛急痿癖，挟温则纵缓弱，若入诸脏，恍惚惊悸，随其所伤脏腑经络而生病。首诊患者以营阴及阳为主，故加附、术以加强祛肌表寒湿之效，虽用附子而失眠、燥热之症消失。二诊时寒邪已去八九，故合玉屏风散固护卫气，合当归补血汤以补产后气血不足。三诊时气血渐复，故兼治瘀血恶露之证。此方之妙有二，一在于桂枝与人参相得益彰使元气周流全身内外、充实百骸以补营阴、益卫阳而祛身痛。二是此方祛身痛之妙在于加重芍药、生姜之量，而改桂、芍等量之调和荣卫之能，而成为任专权专而功专的，祛除因正气亏虚、营卫损伤、卫外不固而侵袭的外邪的专剂。正如清代莫枚士在《研经言》中分析桂枝新加汤，桂枝汤桂、芍俱三两，则桂自驱风，芍自敛汗，各不相假，所谓任分权分而功分也……此方桂三两，芍四两，则芍能使桂，桂虽有驱风之能，亦不过以辛温善达之气，助芍药宣已痹之血，而不得独炫其长，所谓任专权专而功专也。加生姜之义，可以类推。此论身疼痛在发汗后，显属汗后亡津，血气痹着之象。芍药、生姜皆治血痹，故独重其分。