第一节　眼科临床思维能力的培养

临床思维作为一种专业性很强的思维过程和思维活动很难给出确切的定义。广义上，临床思维是指临床工作中运用所掌握的各类知识（包括医学知识、自然科学、社会科学），结合人文关怀和社会伦理等因素，通过医患的充分沟通，在采集个体的病史、体格检查和辅助检查的基础上，对所有资料和相关信息进行综合分析，最终形成对患者个体的诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以实施，是在实施过程中需要根据病情变化随时修正的思维过程和思维活动。由此可知，培养眼科临床思维能力的基础是掌握眼科学及其相关专业知识，所以，在住院医师规范化培训期间，学习和掌握扎实的眼科学及其相关学科的理论知识，理解眼科临床思维的特点以及学习方法才能不断提高眼科临床思维能力。简而言之，临床思维是一个逻辑推理过程。所谓逻辑，是指人们在认识过程中借助于概念、判断、推理等思维形式能动地反映客观现实的理性认识过程。临床思维也是如何认识和研究各种疾病的现象和内在规律的一种工具。只有掌握了这一工具，在临床上才能避免或少走弯路，才能牢固地掌握临床工作的主动权。

（一）眼科临床思维的特点

临床医学面对的是具有自然属性和社会属性的患病个体，而每个人的自然属性和社会属性各有不同，甚至差异很大，无论在生理还是心理层面上疾病的临床表现必然存在差异，这就决定了临床思维的复杂性和特殊性。

由于不同临床专业的疾病谱及患者群体的特点，无论是专科医师还是患者的思维活动都存在一定的差异。眼科临床思维是一个基于眼科学的理论，运用各类相关知识对临床上客观所见的各种眼病进行判断、推理的逻辑过程。具体体现在以下几方面。

1.眼科学的专业特点 眼科学是研究人类视觉器官疾病的发生、发展及其防治的专门学科。在现代生活中，人获得外界信息70%依靠视觉，一旦出现视觉损害必将导致患者生活工作上的极大障碍；同时，眼睛在人脸外观上起着举足轻重的作用，眼病患者普遍存在较大的心理压力。涉及眼科疾病相关的基础知识包括眼的生理、生化、药理、病理、免疫、遗传以及眼的各种特殊检查和眼显微手术技术。眼球是人的视觉器官，维持正常的视功能取决于眼的成像系统和视觉神经系统：外界物体在眼内的成像质量好，是形成良好的视觉质量的基础，光感受器接收信号并正确传导到视中枢才能实现良好的视觉，这就要求眼科住院医师在充分掌握眼科学知识的同时，要学习和掌握数学、物理（尤其是光学知识）、神经科学（脑科学）等学科知识。只有全面学习掌握这些理论知识，才能在日常的眼科临床实践中进行综合分析和判断，并且在诊疗过程中注重人文关怀，逐步提高眼科临床思维能力。

2.眼部与全身疾病的关系 现代医学发展至今，临床医学专业分科越来越细，但是人体是一个统一的有机整体，各种疾病的病理变化与机体各种复杂的功能之间存在着千丝万缕的联系。随着医学的不断发展，对各学科间的相互交叉、相互联系的认识越来越深入，很多全身性疾病都存在眼部表现，如代谢性疾病、血管性疾病、免疫性疾病等，这也是临床上其他专业需要眼科会诊的常见原因。同时，由于患者对视觉障碍的敏感性往往高于其他症状，临床上部分全身性疾病患者以眼科为首诊的情况并不少见。正是基于眼科与一些全身性疾病的密切关系，我国的眼科住院医师规范化培训中加入了轮转内分泌科、神经内科、急诊科的内容。总之，在培养眼科临床思维的过程中，要高度重视局部与全身的关系。

3.注重医患双方的交互作用 一般认为，医师和患者的关系是单纯的主客体关系。医师作为主体，在临床思维中起主导作用，决定着患者的诊疗活动。事实上，由于患者是具有主观能动性的人，在许多情况下，眼病患者在诊疗过程的各个环节都会有意无意地参与到临床思维中来。比如：作为客体，他对眼病的感受和叙述，他对病因病程的猜测等都可以为医师的思维提供素材、引导方向，对医师诊断的形成有一定的作用。在治疗中患者的主体性也很突出，他不仅是一个被医师治疗的对象，他也参与治疗自己。更重要的是，视觉具有非常强的主观性，患者的主观感觉对眼科医师的诊疗决策有很重要的影响，同时绝大多数眼病患者思维和语言交流正常，眼科医师提出的治疗方案，需要有患者的合作才能付诸实施。因此，在眼科临床实践中，必须重视眼病患者兼具的客体性和主体性，在研究疾病的自然规律的同时，还应调动患者主观能动性并进行正确引导。

4.临床思维需要不断完善。临床诊疗行为实际上是一个不断循证的过程，这一方面体现在任何疾病的临床表现都是不断发展变化着的，在发展变化中逐步显露其临床特征的自然过程；另一方面，临床工作又具有很强的时效性，特别是对危重患者（如闭角型青光眼急性发作、视网膜中央动脉阻塞），必须在很短的时间内做出决断并进行治疗以减轻患者的痛苦与病变对视功能的进一步损伤，不能等待疾病自然进程的充分展开，这就决定了在很多情况下，临床医师的诊疗决策只能建立在很不完善或不太完善的资料基础之上。随着病程的发展，也许原来的诊断不正确或不全面需要进行修正，同样，治疗方案也需要根据治疗效果进行恰当的调整。此外，临床医学又是实践性很强的经验科学，临床思维的推理过程中必然存在不确定成分，而且在完成一个阶段的判断与诊治之后，进一步的临床思维仍可能存在不确定性。所以，临床思维不是一次性完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复修正的动态过程。认识临床思维的理性推理和不确定性特征，有利于临床医师在具体实践中避免或纠正在诊疗中的武断、偏执等弊病，自觉培养谦虚谨慎、尊重客观实际的作风，从而使临床工作建立在更科学、更可靠、更有效的基础上。

（二）眼科临床思维的学习方法

任何技能的学习都需要与之相适应的学习方法，临床思维能力的学习亦如此。然而，临床思维过程如此错综复杂，没有特定的有效学习方法，需要在临床工作中利用各种学习资源积极实践、归纳总结、逐步提高。在学习过程中需要重视以下几点。

1.眼科基础理论学习是根本

提高眼科临床思维能力，首先要具有坚实的眼科学理论基础，包括生理学、解剖学、病理学、生物化学、药理学等医学基础理论以及与眼病相关的其他临床学科纵向和横向联系的知识。同时，在眼科学的学习中还应深刻认识到视觉是人类获取外界信息的最主要途径，视觉障碍对患者的工作、生活造成很大的负面影响的同时，其对失明、失业、社交障碍等的恐惧必然产生心理、精神负担。因此，在谈到眼科学基础理论时，并不单纯指眼病的诊断、治疗等理论知识，还应加强基础医学，如病理学、遗传学等课程的学习，并对眼科临床医学学习过程中涉及的相关理科，如数学、物理学、化学进行学习，当然还包括心理学、社会学、人文学科等的学习。在目前信息大爆炸、网络高度发达的大环境下，获得基础理论学习机会的途径很多，课堂学习、教材学习、网络学习等教学形式丰富多彩。同时，现代医学处于快速发展阶段，其他学科的知识和技术与医学的结合越来越频繁，新设备、新技术、新药物等源源不断进入临床，原有的对某些疾病的认识和诊疗方案可能被颠覆，因此，要不断更新知识，并在临床工作中积极实践、丰富自己的经验。此外，英语作为国际医学界的通用语言，学好公共英语、掌握眼科专业英语也是眼科基础理论学习的基本要求。总之，要成为一位优秀的眼科医师，建立宽广的知识体系非常必要。

2.理论学习与临床实践密切结合

临床医学的实践性极强，没有临床实践就没有临床思维的产生。在住院医师规范化培训期间，要养成良好的学习习惯，在大量、重复的眼科临床实践中反复检验自己从理论学习获得的对眼病的认识是否同临床所见一致，仔细观察和分析同一种疾病的特征以及在不同患者的临床表现的异同点，并深入思考和探寻疾病的本质。虽然某种眼病的临床症状是其本质的反映，然而症状并不等同于本质，它所反映的可能只是事物的一个侧面。因此，在认识疾病的过程中，不能局限于对疾病表象的认识上，而应当通过现象深入到本质，这样才能增强思维的正确性、敏感性，不断提高自己的临床思维能力。对具体的疾病和患者的问题思考得越深入，体会就越多，认识就越正确，临床思维能力提高得就越快。

3.掌握全面的临床资料

临床思维是在医师综合病史、症状体征及辅助检查等临床资料的感性认识基础上的逻辑推理过程。收集的临床资料越丰富、越全面，就越有思考问题的广度，才能形成合理的临床思维并做出正确的、符合实际的临床诊疗思路和决策。虽然每一种疾病都有相应的临床表现，有些甚至有非常典型的临床特征，理论上很容易诊断，治疗方法也很明确。但是，在面对患者个体时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料是形成正确的临床思维的前提条件，同时还需在收集临床资料的每一个环节进行认真思考和分析。由于眼球及其附属器的位置及解剖特点，无论是常规的裂隙灯显微镜检查还是眼科影像学检查，大部分眼科疾病的临床表现具有很好的直观性，要充分利用这一优势，问病史要耐心、做检查要细致，只有全面了解各种检查和治疗设备的工作原理才能进行检查报告的正确判读，才能在日常重复性的临床实践中逐渐积累经验、有效提高临床思维能力。

4.重视病例报告和病例讨论的学习形式

目前，临床思维能力的考核方式是以病例分析的形式展开的，可见病例分析是展现住院医师的临床思维能力的可信、公认的形式。病例报告体现了住院医师的病史采集是否详尽、对疾病临床表现的认识程度、辅助检查的针对性、鉴别诊断是否全面以及相关文献复习等临床思维的方方面面，是对住院医师临床工作的综合训练和考量，病例报告的质量反映了其临床思维能力；同样，积极参加由上级医师主导的临床病例讨论会，在讨论会上主动参与、提出问题，上级医师的现场结合病例的讲解和答疑也是很好的提升临床思维能力的方式。

总之，临床思维能力来自临床实践，实践需要有理论知识和科学的思维方法。在临床思维能力的学习和训练中，无论是理论知识和临床实践，住院医师的主动性至关重要，积极参与、主动思考应该贯穿在日常的临床工作中，在面对具体的疾病和患者时，依靠已学到的专业理论知识及相关知识，运用正确的临床思维方法进行科学的分析，不断提高自己的理性认识和实践经验，养成良好的学习习惯，从而有效地提升临床实践能力和自信力，为自己未来的眼科医师生涯奠定扎实的基础。

（鲍永珍）

推荐阅读文献

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