第二节　围肝门解剖

一、围肝门区域和围肝门外科的定义

围肝门区域目前尚无一致的定义，泛指第一肝门及其周围的解剖结构。从解剖学上看，门静脉右前支与右后支的分叉的“P点（P point）”和左支水平部与矢状部的转角处的“U点（U point）”之间，直至胆囊管与肝总管汇合水平之间的区域是肝胆系统中解剖结构最为复杂、变异最为丰富、疾病类型最为多样、治疗难度最大的区域。

围肝门区域是沟通肝十二指肠韧带和肝内结构的桥梁。其主要器官包括肝脏和胆道系统，而脉管结构则包括：肝左、右管及其汇合部，肝门静脉左、右支和肝动脉的分支，以及胆囊管-肝总管汇合部。肝脏表面覆有浆膜和深筋膜（固有筋膜），脉管表面则覆有延续自肝十二指肠系膜的厚结缔组织膜形成的格利森鞘和肝板结构。这些覆膜之间既相互延续又相互交错。同时，肝门部脉管的变异也极为丰富。了解这些变异是确保手术安全的前提，而膜结构对于肝门部手术的术式选择和提高肿瘤根治性具有重要意义。本节主要论述围肝门外科解剖学的基础——肝胆系统膜结构的解剖特点、临床意义及肝门部脉管的走行方式和常见变异。

二、肝门部相关膜结构及其外科学意义

（一）肝包膜

肝包膜（liver capsule）为被覆于肝脏表面的浆膜，在头侧与肝静脉表面的浆膜相连，尾侧延续于肝十二指肠韧带。肝脏表面无浆膜覆盖的区域称为裸区，与横膈相连（图2-11）。裸区呈三角形，尖端为右三角韧带所围，底部为腔静脉窝，肝冠状韧带的前、后层构成其边缘，在固定肝脏方面起到一定作用。在肝门部，肝包膜和格利森鞘、肝板系统表面的覆膜相互沟通延续。

（二）肝板系统及其被膜

肝板系统（liver plate system）主要分为 4个部分：肝门板（hilar plate）（主要包含肝门静脉左、右支，肝固有动脉和肝管的分支和汇合部）、其右侧的胆囊板（gallbladder plate）、其左侧的脐静脉板（umbilical vein plate）和进一步延续于此的Arantian板（图2-12）。其中，肝门板居于核心位置，呈冠状位，为覆盖在肝左、右管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，下方与肝十二指肠韧带延续。肝门板的上界毗邻左内叶（S4）；在右上方移行为胆囊板，右侧以纤维囊包裹门静脉右支蒂并延续于肝内的格利森鞘，其中门静脉右前叶支位于胆囊板的外上方头侧深面，在右下方，右后叶支则进入Rouviere沟内；肝门板的左侧移行为脐静脉板，分别包绕S2、S3和S4的门静脉。在左上方延续于Arantian板。肝门板自后方发出数支门静脉进入尾状叶（S1）。

在肝外，肝板系统的覆膜与肝包膜和肝十二指肠韧带系膜组织相连，在肝门部则构成数个相对独立，又紧密联系的膜结构，最终以树枝状形态进入肝实质续于肝内格利森鞘。

（三）格利森鞘

格利森鞘最早于1640年由Johannis Walaeus发现，在1654年由Francis Glisson报道。格利森鞘为覆于肝门静脉、肝动脉和肝管表面的结缔组织纤维膜性结构，起自肝十二指肠韧带，延伸至肝实质内肝门静脉、肝动脉和肝管的表面（图2-12）。位于肝门部的肝左、右管为一级分支，肝内的左内叶、左外叶、右前叶、右后叶肝管为二级分支，各肝段肝管为三级分支。

（四）Laennec被膜

1.Laennec 被膜的定义和解剖学

膜最早是由法国的 Rene Theophile Hyacinthe Laennec（1781—1826）于1803年发现并报道。Laennec被膜在结构上类似紧贴在肾和甲状腺表面的固有被膜，但长期以来一直被外科医师混同于肝包膜或格利森鞘的被膜。实际手术操作中，在游离右肝后的裸区表面以及肝中、肝左静脉间隙之间与肝实质和血管紧密结合的菲薄膜性结构即为Laennec被膜。从组织解剖学的层面上来说，在肝静脉系统，Laennec被膜位于肝左、肝中、肝右三支主干的表面并延伸至肝实质内，但肝静脉三支主干的二级以下分支表面不存在Laennec被膜；在肝表面，Laennec被膜位于包膜内侧（裸区无包膜，肝实质直接由Laennec被膜覆盖）；对于格利森鞘，则覆盖于其外侧；对于邻近肝门的肝板系统，Laennec被膜位于其对侧的肝实质，两者间存在潜在的间隙（图2-11）。

2.Laennec被膜在围肝门外科技术中的意义

（1）“降低肝门板技术”的解剖学基础：

“降低肝门板技术”最早于20世纪50年代由Hepp和Couinaud等学者提出，此后被不断完善。其核心理念是自肝左内叶（S4）脏面后上方切开Laennec被膜与肝门板之间的附着浆膜，游离出两者间隙，在抬高肝S4位置的同时，将肝门板内的格利森鞘向下与肝实质分离，即可于肝外显示出肝左、右管的汇合处。

（2）“格利森鞘外解剖法”的解剖学基础：

由于肝板系统被膜及其对侧肝实质表面的Laennec被膜间存在潜在的间隙，通过仔细的解剖，可以在不损伤格利森鞘和肝实质的前提下，于肝门部格利森鞘外直接完成右前叶、右后叶或肝左叶脉管的解剖、阻断或切离。与分别游离出肝动脉、肝门静脉和肝管的鞘内途径相比，鞘外解剖法不仅降低了脉管系统的损伤、出血和胆漏的风险，而且在肝门部胆管癌等鞘内肿瘤浸润的情况下，可以更好地实现肿瘤的R0切除。正确理解肝板系统被膜和Laennec被膜之间的解剖学间隙是达成肝门部格利森鞘外解剖法的必要条件。寻求该间隙的正确路径依赖正确找到四个“解剖学标志”及六个“门样结构”。四个解剖学标志分别为：肝板系统中的Arantian板、脐静脉板、胆囊板及尾状突的格利森鞘；六个“门样结构”则是位于上述四个“解剖学标志”周围、使之固定于肝门的“锚定点”（见图2-12）。肝门部格利森鞘外解剖法的原则是：首先准确找到拟游离格利森鞘周围两个相对的“门样结构”，然后沿格利森鞘表面游离其与Laennec被膜之间的间隙，直至可悬吊格利森鞘。例如：肝门部鞘外游离右前叶格利森鞘时，需要首先确认第Ⅳ、Ⅴ“门样结构”，然后切除其间胆囊板结缔组织，显露其头侧的肝实质，最后仔细游离右前叶格利森鞘与肝实质表面Laennec被膜之间的间隙。

（3）“landmark vein技术”的解剖学基础：

肝左、肝中、肝右三支主干的表面被Laennec被膜覆盖，在半肝切除或肝段切除术中，可以利用超声定位追踪肝静脉的走行，在保护Laennec被膜的前提下可避免肝静脉主干的损伤，在离断其二级分支后完成解剖性肝切除，同时于肝断面完整显露肝静脉的主干，这就是所谓的“landmark vein技术”。该技术在避免因肝静脉主干损伤或随意离断导致的残肝淤血方面具有重要价值。

三、肝门部脉管分支形态和走行方式的常见变异

（一）肝门部脉管的一般走行方式

肝门静脉通常以向右上方倾斜的角度在肝门部分为较短的右支和稍长的左支，左支移行为横部。肝门静脉右前支与右后支的分叉处定义为“P点”，左支水平部与矢状部的转角处定义为“U点”，两者分别为左三叶和右三叶切除时离断右侧和左侧胆管的极限位置。在肝门板后方，门静脉主干及左、右分支分别向尾状叶发出数支分支（图2-13）。

肝左、右管的汇合部通常位于门静脉左、右支分叉部头侧的偏右方。右后叶胆管通常从门静脉右支的上方绕过，引流 S6/S7，即“北绕型”或“门静脉上型（supraportal type）”。

肝右动脉通常在肝总管的后方通过（其间可发出胆囊动脉）并横跨于门静脉前方。在右后叶肝管为“北绕型”的情况下，肝右后动脉一般走行于门静脉右后支的尾侧（门静脉下型，infraportal type）。对于肝左动脉，通常有三种走行和分支方式：① A2 + 3/A4型。肝左动脉起自肝固有动脉，在肝十二指肠韧带上部左缘向头侧走行，逐渐偏离“向右上方倾斜”的门静脉，在门静脉左支横部的背侧发出进入左外叶S2和S3的A2、A3，而支配左内叶的动脉则由发出肝左动脉分支后的肝右动脉发出，称为肝中动脉，并进一步移行为 A4（图2-14A）。② A2 + 3 + 4 I型。肝中动脉和 A4 发自肝左动脉（图2-14B）。③ A2 + 3 + 4 Ⅱ型。肝左动脉发出 A2、A3 后，绕过门静脉脐部的左侧和头侧，并向右走行发出 A4，进入 S4（图2-14C）。

（二）肝门部脉管分支形态的常见变异

1.门静脉分支形态的变异

常见变异有5种类型，分类原则为是否存在门静脉左、右分支的主干以及各分支从门静脉主干分出的位置。Ⅰ型：从门静脉主干同时发出左支、右前支和右后支，即三分支型，占 8.11%（图2-15A），其中包括更为特殊的右侧门静脉矢状部型，即 S4 与 S5/8 形成共干；Ⅱ型：右后叶门静脉自门静脉主干独立发出后，再分别发出左支和右前支，占9.91%（图2-15B）；Ⅲ型：门静脉右前支发自门静脉左支，占 2.7%（图2-15C），其中包括 S4 与 S5/8 形成共干的特殊类型；Ⅳ型：右前叶和右后叶门静脉无主干，呈多分支形态，占0.9%（图2-15D）；Ⅴ型：各肝段门静脉直接发自主干，未形成门静脉左、右支形态，占0.9%（图2-15E）。术前须仔细阅读影像学资料，有条件者应根据CT行3D重建，确切了解门静脉的变异方式，并通过计算机进行模拟肝切除，以避免误断门静脉分支导致肝衰竭等并发症的发生。

2.胆管汇合方式的变异

（1）肝胆管汇合方式的变异：

据汇合部位于胆管主干、一级分支或二级分支及是否在所引流的肝段内汇入上一级胆管，将右肝胆管汇合的变异方式总结见表2-1。

（2）左肝胆管汇合方式的变异：

左内叶和左外叶胆管汇合形成肝左管的经典汇合形式仅占67%。左内叶胆管可汇入左外叶胆管及其分支胆管、肝左管和肝总管等各级胆管（表2-2）。

3.肝动脉起始位置的变异

从肝动脉的起始部位看，肝左、肝右动脉源自腹腔动脉→肝固有动脉的经典分支形态仅占人群的55%左右。解剖学上，将所有起始于腹腔动脉以外的肝动脉称为迷走肝动脉（aberrant hepatic artery，AbHA）。根据AbHA走行方向和分布范围，又可分为迷走肝总动脉、迷走肝固有动脉和迷走肝右、肝左和肝中动脉等。迷走肝动脉中，若支配肝特定区域的动脉血供仅有一条迷走肝动脉而没有发自腹腔动脉→肝固有动脉的分支，那么这条迷走肝动脉就被称为替代性肝动脉（replaced hepatic artery，rHA）；若支配肝特定区域的动脉血供既有迷走肝动脉，又有发自腹腔动脉→肝固有动脉的分支，那么这条迷走肝动脉就被称为副肝动脉（acessory hepatic artery，aHA）。在此基础上，Michel等归纳出肝动脉的 10 种起始部位（图2-16，表2-3）。

4.肝门部脉管系统的立体空间构象和走行方式的变异

由于肝门静脉、肝固有动脉和肝管在肝门部的三维空间中呈既相互伴行又移行交错的立体构象，仅仅了解各脉管的分支形态不能达到保证手术安全的目的。因此，掌握脉管间的毗邻关系和走行方式的变异非常重要。近年来，计算机三维重建技术的进步和应用使得这个复杂的空间构象逐渐变得清晰直观。

（1）肝动脉与门静脉的空间毗邻关系及其走行方式的变异

1）肝右后动脉的走行方式和变异：

肝右后动脉走行于门静脉头侧或尾侧，共分为三型。① 门静脉下型（infraportal type），肝右后动脉走行于门静脉右支下方，支配肝右后叶，即通常型（图2-17A）；② 门静脉上型（supraportal type），肝右后动脉走行于门静脉右支上方，支配肝右后叶（图2-17B）；③ 混合型（combined type），肝右后动脉分为两支，即A6和A7，分别从下方和上方绕过门静脉右支，支配肝右后叶的S6和S7（图2-17C）。当门静脉上型和混合型肝右后动脉走行变异的患者需要行扩大的左肝切除术、左三叶切除或联合尾状叶切除术时，就必须做好困难重建肝右后动脉的准备。

2）肝左动脉和肝中动脉的走行方式和变异：

肝左叶动脉的走行方式和变异主要依据肝左、肝中动脉入肝时与门静脉左支矢状部的关系及其在肝内的分支方式进行分型（图2-18，表2-4）。

掌握肝左叶动脉的走行变异的意义包括：① 向肝左管方向浸润的肝门部胆管癌极易侵犯肝中动脉和A4，术前应判明是否可以予以保留；② 在行扩大的肝左叶切除时，需要将A4从肝左管充分游离，以确保肝左管的切离线；③ A2、A3、A4间存在交通支和回路支的情况并不罕见，如因肿瘤浸润等原因无法保留A4时，应仔细判断是否存在S4的交通血流；④ 切除门静脉左支并需要重建时，需考虑横部附近肝中动脉及其变异分支对手术视野的影响。

（2）胆管与门静脉的空间毗邻关系及其走行方式的变异

1）右肝胆管与门静脉的毗邻及其汇合方式：

根据右后叶和门静脉右支的关系，可分为三型：① 门静脉上型（supraportal type），右后叶胆管绕行于门静脉右支上方（图2-19A）；② 门静脉下型（infraportal type），右后叶胆管走行于门静脉右支下方（图2-19B）；③ 混合型（combined type），右后叶胆管分为两支，即B6和B7，分别沿门静脉右支下方和从上方绕过门静脉右支走行，引流S6和S7（图2-19C）。结合胆管汇合的位置，可以进一步细分分型（表2-5）。

2）左肝胆管与门静脉的毗邻及其汇合方式：

对于左肝胆道系统的汇合方式，首先，需确认是否存在独立的肝左管，这是由于存在左内叶和左外叶胆管分别汇入肝总管的情况。其次，当存在独立的肝左管时，根据左外叶下段胆管（B3）和门静脉矢状部头尾侧的毗邻关系，可以大致分为三型：① 门静脉上型（supraportal type），B3 走行于门静脉矢状部头侧（图2-20A）；② 门静脉下型（infraportal type），B3 走行于门静脉矢状部尾侧（图2-20B）；③ 混合型（combined type），B3 分为两支，即 B3a 和 B3b，分别从头侧和尾侧绕过门静脉矢状部（图2-20C）。综合以上两点，并结合B2、B3和B4胆管汇合位置的不同，进一步细分分型（表2-6）。

对于涉及左内、外叶切除或右三叶切除的患者，术前仔细评估肝左叶的胆管汇合方式及其与门静脉矢状部的三维毗邻关系，对于充分准备残肝部的胆管整形方式至关重要。

此外，还需注意从门静脉左支尾侧绕行的尾状叶胆管支（B1l）。

3）胆管与肝动脉的毗邻关系：

① 肝右动脉和肝总管的关系。肝右动脉通常走行于肝总管背侧，但亦有肝右动脉横跨于肝总管前方的个案报道，对于此类情况，降低肝门板或离断肝门部胆管时需仔细保护之，避免损伤。② 肝右动脉和肝右管的关系。据统计，有近半数的肝右动脉走行于肝右管腹侧，包括9.4%的肝动脉右前支自肝右管尾侧横跨至头侧；以及38.5%的肝动脉右前支在肝右管腹侧伴行进入右肝前叶。③ 肝中动脉和肝左管的关系。与肝右动脉类似，约有13.5%的肝中动脉以在前方横跨肝左管的形式入肝，另有52.0%的肝中动脉伴行于肝左管腹侧入肝。

（3）肝门部其他重要的脉管变异

1）胆囊管汇合方式的变异。除汇入肝总管的最常见形态，胆囊管还可汇入肝右管、右侧副肝管、低位和高位汇入胆管，以及汇入交通性副肝管等。术前须结合影像学资料仔细分析，避免损伤。

2）副肝管。① 副肝管的定义：除肝左、右管外，直接来自肝内，引流肝某区域胆汁并汇入肝外胆道，包括肝总管、胆总管或胆囊管的胆管称为副肝管。因其具有引流肝内胆汁的作用，故国外有学者认为将此类胆管命名为“变异胆管”或“迷走胆管”。此外，仅在胆管间构成通路或回路，但不具备直接引流肝内胆汁作用的副肝管则被称为交通性副肝管，其走行和交通也极为复杂。② 副肝管的解剖学和组织学特点（表2-7）。③ 副肝管的形态学分型：国际上常用的副肝管形态学分型有Goor分型（1972年）及Couinaud分型（1989年）。我国章中春、蔡德亨等解剖学专家早在1980年通过尸体解剖归纳出了我国人群副肝管的7分型法，因同时分析了副肝管与相应胆道的汇合方式及副肝管与毗邻肝动脉、胆囊动脉的毗邻关系，较前两种国外的分型法更为实用（表2-8，图2-21）。

从解剖上看，Ⅰ、Ⅱ型副肝管离胆囊管距离相对较远，较不易被误伤；Ⅲ、Ⅴ型副肝管的汇入部位离胆囊管较近，损伤概率显著增加；而Ⅳ型和Ⅵ型副肝管常直接汇入胆囊管或与之形成交叉走行，因此误伤的概率极大。在行胆囊切除术前，应仔细分析影像学资料，在术中亦须仔细确认有无副肝管的存在，以避免不慎结扎后引起相应肝段的胆汁淤积或胆道梗阻，以及医源性副肝管误断且未予以结扎而导致的胆漏和腹膜炎。

（4）肝左、右动脉间的交通支：

近年来的研究发现，肝门板内除了占主要地位的肝门静脉、肝固有动脉和肝管，还存在丰富的小血管网络，其中就包括肝左、右动脉间的交通动脉。

1）交通支的解剖位置：

通过栓塞肠系膜上动脉-肝右动脉通路再行肝左动脉造影时，可以发现肝左、右动脉间存在纤细的交通动脉支。该交通支还可通过增强的MDCT-CTA发现，并且确认其位于肝门-肝管汇合部头侧的纤维结缔组织，即肝门板内（图2-22）。

2）交通支的形态分型：

交通支共分为三型。① 左叶 -右前叶交通型，即交通支沟通肝左动脉和肝动脉右前支；② 左叶-肝左动脉交通型，即交通支沟通肝左动脉和肝右动脉；③ 混合型，即交通支同时沟通肝左动脉和肝动脉右前支，以及肝右动脉主干。

3）交通支的外科学意义：

选择性肝动脉造影的结果证实，交通支呈屈曲蛇状缠绕在胆管周围，并发出数支支配尾状叶的分支。因此，交通支及其属支起到营养胆管和尾状叶的作用。

四、肝门部的神经支配

肝门部的神经支配主要依赖肝前神经丛、肝后神经丛及迷走神经的肝支，其组成、解剖位置等见表2-9。

围肝门区域内解剖结构复杂，变异众多。常见疾病如胆道结石、胆管炎、胆道畸形，以及肝门部胆管癌、肝癌胆管癌栓等，无论是良性疾病还是恶性肿瘤，其病理学影响均会显著破坏相应的解剖结构，引起炎症、粘连，甚至肝功能的显著损害。这无疑给外科治疗带来各种困难和障碍。因此，只有进一步完善围肝门外科理论和技术体系、勇于实践、善于总结经验教训，才能实现治愈围肝门疾病的目标。

（周　迪　王健东）