第二节　胆管癌的病理学取材和报告

一、标本的规范化取材

由于胆管癌解剖部位不同，具有高度的异质性，手术方式和范围差异很大，全面、规范、精准病理取材、诊断及报告是胆管癌诊治过程的关键环节，在胆管癌诊断、治疗和预后评估等方面具有重要作用。目前国内尚缺乏有关胆管癌的规范化取材和病理报告的指南及共识，胆管癌临床取材不规范可导致术后病理报告及分期欠准确，从而影响预后评估及辅助治疗。因此，亟待建立胆管癌标本取材和报告的规范化流程，以提高胆管癌的病理诊断规范化水平。

（一）标本规范化取材的重要性

胆管癌由于解剖位置深在，术前患者多合并有黄疸及肝功能损害，手术复杂，范围较大，常需联合肝切除、胆管切除和/或胰十二指肠切除等，术中及术后取材复杂，需要对多处切缘及淋巴结转移状态进行病理评估，以确定手术方式及范围。因此，规范化取材是完整、准确病理报告的基础，有助于预后评估及指导辅助治疗。

目前国内尚缺乏有关胆管癌规范化病理学取材和报告的指南与共识，表现为术中组织冷冻切片送检率较低，取材不规范，导致手术方式及范围不规范，术后病理分期及报告欠准确，亦不利于疗效评估和多中心研究比较。外科病理学是胆道外科的重要支撑学科之一，全面、规范、准确病理学取材、诊断及报告是临床正确判断胆道恶性肿瘤预后、采用与分期相对应外科治疗及辅助治疗的关键，也是胆道外科和病理科医师共同面对的课题。因此，应充分认识到标本规范化取材的重要性，建立以外科医师和病理科医师为核心的多学科诊疗模式。

（二）胆管癌取材要点

1.术中取材要点

由于肿瘤发生部位不同，采取的手术方式也不尽相同，包括肝切除、胆囊切除、胆管切除、胰十二指肠切除等，同时还要联合区域淋巴清扫，目的是做到R0根治性切除。胆管癌术中病理检查主要方式为组织快速冷冻切片检查，重点在于避免早期肿瘤的漏诊、确定手术切缘是否有癌残余及区域淋巴结转移状态，同时有助于全面评估肿瘤TNM分期，从而确定手术方式和范围。既往认为TNM分期是术后病理诊断，对手术方式的决策帮助不大，这一观念要转变为以术中TNM分期来指导胆道肿瘤手术方式和范围。

（1）外科医师术中取材的关注点主要包括以下几方面：

① 定性诊断，避免误诊。如漏诊早期肿瘤，或良性病变如硬化性胆管炎等误诊为恶性，实施不必要的手术。② 肿瘤浸润深度（T分期）。局部浸润深度是决定手术方式和范围的基础。③ 切缘是否有癌残余。根据手术部位不同，相关的切缘包括肝切除面、胆囊管、胆管远近端及联合切除的血管/脏器切缘，如肝动脉、门静脉、结肠、胃及胰腺等。不同部位的胆道肿瘤多需要联合胆管切除，胆管切缘有无癌残余是影响预后最重要的因素之一。研究表明，肿瘤距切缘的远近与肝门部胆管癌预后相关。必要时术中需多次送检近端胆管切缘，力争做到R0切除。④ 淋巴结转移状态（N分期）。淋巴转移是胆道肿瘤主要的转移方式，亦是影响预后的重要因素，同时也决定手术方式和范围。手术医师首先应当熟悉与胆道肿瘤相关的区域淋巴结分组，按照不同部位胆道肿瘤的治疗指南清扫各组淋巴结，并分组标记。

病理科医师进行术中冷冻切片快速诊断时，在遵循病理规范诊断的同时必须关注和满足外科医师的需求。为了更好地满足临床需求，建议外科医师和病理科医师共同取材，相互沟通。

（2）术中冷冻切片取材应遵循的要点：

① 外科医师切取标本离体后必须做好解剖学标记，认真填写冷冻切片快速病理检查申请单。② 病理科医师验收标本后认真核对，编号登记，全面检查送检标本并用染料涂染外科切缘。③ 详细检查并剖开标本，记录肉眼形态观察。④ 选取具有代表性的肿瘤组织取材1～2块，取材时要贯穿胆管壁全层，必要时肿瘤全部取材，以能相对准确判断肿瘤浸润深度为标准。⑤ 准确选取外科切缘，肿瘤距切缘较远时与切缘平行取材，较近时与切缘垂直取材，以能充分评估切缘是否受累为原则。⑥ 术中送检淋巴结全部取材，并详细记录淋巴结取材部位。

术中取材及快速冷冻组织病理检查由于受到时间限制及取材局限性，一般关注上述几方面即可，术中报告主要为肿瘤的组织学类型，如能分辨，尽量报告肿瘤侵犯深度（T分期）。完整、详细的标本取材留待术后进行。

2.术后标本取材

（1）取材前注意事项。外科医师必须提供详细的病理申请单，包括内容如下：① 对手术切缘、重要血管和胆管切缘用染料或缝线进行详细的标记。② 标记肝左、右管，上、下切缘及位置。③ 提供必要的术中描述，如是否合并有结石、发现脱落的乳头、息肉等。④ 注意标本离体30分钟内尽快送达病理科切开固定，防止细胞自溶。⑤ 外科医师检查切除标本时尽量不要破坏原有的解剖关系，并且要标记标本方位，有助于病理科医师取材。⑥ 建议外科医师和病理科医师术后共同取材，相互沟通，必要时标本拍照存档。

（2）取材原则及方法。① 总体原则：所切取的标本应包括肿瘤组织、正常组织、肿瘤与正常组织交界（癌旁组织）、所有切缘及清扫的所有淋巴结，取材时应做好部位编号。② 标本剖开的原则：尽可能充分显露黏膜面的病变。如果肿瘤部位显露困难，位于三管汇合处（如胆总管、肝总管和胆囊管，或者胆总管、主胰管和副胰管），可采用 5mm 连续切片（图4-1）。③ 胆管的切开方法（图4-2）：病灶中心对侧面纵向切开，环周的病变后壁纵向切开。胰十二指肠切除标本，胆管后壁自胆管上切端至乳头部纵向切开。合并肝切除的标本，胆管游离肝脏侧自下切端至上切端纵向切开。④ 其他注意事项：各切端需要1mm宽度的环形切缘。如肿瘤沿长轴发展，则沿长轴方向切取；如肿瘤属于往胆管壁外方向生长，则垂直长轴切取。

（3）不同部位胆管癌取材

① 肝内胆管癌：取材可参考原发性肝癌的7点取材法，另外要切取胆管切缘组织检查。② 肝门部胆管癌：对于切除的肝外胆管组织，首先要取近端胆管和远端胆管切缘，并且对胆管组织要连续切片，分别描述管腔和管壁异常，并标记做进一步病理检测（图4-3）。对于联合肝切除和血管切除，要切取相应肝切缘和血管切缘检查。③ 远端胆管癌：胰十二指肠切除术后标本取材（图4-4），可留取肿瘤局部组织、癌旁组织和肿瘤上切缘较多正常胆管壁。

二、规范化病理报告

全面、规范、准确的病理学诊断及报告，是临床正确判断胆道恶性肿瘤预后、采用与分期相对应外科治疗及辅助治疗的关键。另外，病理学诊断模式也在不断更新，如肿瘤病理学的诊断内涵就已从简单的定性诊断拓展到对转移能力、复发风险、分子靶点和治疗预后等肿瘤生物学特性的评估上。这些都需要胆道外科医师和病理科医师密切配合，学科协作，共同提高胆道肿瘤的诊断和治疗水平。

胆道肿瘤术后正确、规范的病理报告应包括完整的TNM分期及影响预后的病理因素，如组织学类型、肿瘤大小及浸润深度、切缘是否有癌残余、淋巴结转移状况、有无脉管侵犯及神经侵犯等，用以判断预后和指导术后辅助放化疗，同时有助于多中心之间的研究比较。

一项多中心研究对1994—2008年法国22家医院的肝门部胆管癌病理报告进行回顾性调查，发现仅有14%的外科医师提供了患者术前的临床和影像学资料，仅有24%标明了标本方位。病理报告不同程度缺失了一些重要的预后影响因素，如缺失肿瘤分化程度（27%）、血管侵犯（45%）、肿瘤厚度（99%）、胆管切缘的浸润情况（4%），缺失肿瘤距离血管切缘、肝切缘、胆管周围软组织切缘的长度分别为87%、79%、89%，仅有21%的术后病理报告给出了pTNM分期。我国目前尚缺乏有关胆道肿瘤术后病理报告规范化的调查研究，但情况同样不容乐观。因此，亟待制订胆道肿瘤取材和报告规范化的标准，以提高我国胆道肿瘤的病理学诊断水平。

（一）胆管癌的病理诊断报告规范及要点

胆管癌病理诊断报告应突出胆道专科病理特点，着重描述胆道肿瘤性质、切缘、淋巴转移等术后复发病理危险因素。胆道肿瘤病理诊断报告一般由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、其他特殊检查结果、典型病理照片及病理诊断名称等部分组成，包括胆道肿瘤标本名称、部位、肉眼类型、肿瘤大小、组织类型、分化程度、肿瘤浸润深度、脉管侵犯、周围神经浸润、淋巴结转移、切缘及是否侵及邻近器官等。此外，为便于记录和统计临床和病理学参数，也可以在病理报告后附加清单式记录表格（表4-9）。

1.大体标本描述

首先应仔细检查送检的大体标本，描述并记录大体标本/组织名称，是否已固定，是否已剖开，标本方位，是否有手术医师标记，测量记录标本及肿瘤大小（包括附带组织），是否合并胆囊、胆管结石及结石数量、性质，术中与手术医师沟通信息。

肿瘤的大体检查描述主要包括肿瘤的部位、形状、大小、特征及肿瘤侵犯程度（参考胆道肿瘤TNM分期）、所有切缘、区域淋巴结位置及数量。拟做病理检查的组织，肿瘤部分需要描述记录肿瘤侵犯的最深位置，覆盖的浆膜面，与相邻正常组织的分界。同时描述记录胆管肿瘤未侵犯部分，切除的肝脏（包括邻近肿瘤组织的切缘），所有的切缘及淋巴结组织，其他病变组织，冷冻切片组织，以及附带的其他组织器官。另外，留取适量的组织以备其他病理检查（免疫组化、细胞遗传学分析）及科研需要。

2.显微镜下描述

① 肿瘤：主要描述包括胆道肿瘤的组织学类型、肿瘤组织分化程度、肿瘤浸润深度（T分期），以及是否有血管、淋巴管侵犯及周围神经浸润等影响预后因素。② 切缘：传统判断切缘切除是否充分的方法，多以肿瘤距切缘的最短距离病理取材来判断，有时难以准确判定。采用染料染色技术将切除肿瘤的表面分别用不同颜色的染料完整涂抹，再进行病理取材，使得胆道肿瘤手术有了较客观的操作与评估方式。此外，切缘宽度的评估在技术上也有一定局限性。如手术切除后的胆囊和胆管体外标本，由于缺乏周围组织的支撑，离体后胆管回缩，切缘的宽度可能被缩小。另外，标本表面染料可以渗透到切缘更深的部分，对于确定真正的切缘位置构成了一定干扰，有待于进一步深入研究。由于肝门部胆管空间狭小，联合肝切除的范围有限，同时要保留有效的正常胆管以进行吻合，因此采用其他胃肠道肿瘤的切缘判定标准较为困难。目前尚无统一的胆道肿瘤R0切除胆管切缘的标准，建议肿瘤距切缘的最短距离1mm以内为阳性，1mm以上为切缘阴性。胆管切缘高级别上皮内瘤变，即原位癌，属于R1切除，其对预后的影响尚有争议。最新的研究表明，对于早期肝门部胆管癌和远端胆管癌（pTis ～ 2N0M0），切缘原位癌残余容易导致术后复发，预后较差。③ 区域淋巴结：病理报告应详细描述手术清扫的各组淋巴结数量及阳性淋巴结数量。如12组淋巴结（2/6）有癌转移，8组（0/4个）有癌转移。第8版TNM分期肝门部胆管癌、远端胆管癌及胆囊癌N分期改为依据转移阳性淋巴结数目，因此，阳性淋巴结数目成为N分期的主要依据。此外，还可采取淋巴结阳性率（lymph node ratio，LNR）等淋巴结转移评价指标。④ 其他病理发现：如同时合并存在异型增生、肠上皮化生、胆石症、腺肌症等，均应注明。⑤ 其他器官/结构：如肿瘤直接侵犯或远处转移的其他器官，附带切除的肿瘤未侵犯或转移的其他组织/器官亦应报告说明。⑥ 其他特殊检查结果：如其他特殊免疫组化染色及分子检测等结果应当同时注明。⑦ 报告/结论：经过上述的大体标本检查及取材病理检查，最后得出病理报告，并且该报告要与术中同手术医师的沟通情况、附带切除的其他组织/器官及患者的临床信息相一致。

（二）不同部位胆管癌临床标本和病理报告规范及要点

1.肝内胆管癌

① 临床标本报告规范：应包括标本来源、手术方式、肿瘤大小、肿瘤数目、既往病史。② 病理报告规范：应包括大体分型（肿块型/管周浸润型/管内生长型）、组织学类型、组织学分级、肿瘤生长方式、显微镜下肿瘤侵及范围、病理分期、肿瘤切缘（肝实质切缘、胆管切缘等）、淋巴侵袭、血管侵袭、周围神经浸润、免疫组化标志物等。

2.肝门部胆管癌

① 临床标本报告规范：应包括标本来源、手术方式、肿瘤部位、肿瘤大小、既往病史。② 病理报告规范：应包括组织学类型、组织学分级、显微镜下局部浸润范围、标本切缘（肝实质切缘、胆管切缘、血管切缘等）、淋巴管癌栓、周围神经浸润、病理分期、免疫组化标志物等。

3.远端胆管癌

① 临床标本报告规范：应包括标本来源、手术方式、肿瘤部位、肿瘤大小、既往病史。② 病理报告规范：应包括组织学类型、组织学分级、显微镜下局部浸润范围、标本切缘（胆道标本、胰十二指肠切除标本等）、淋巴或血管癌栓、周围神经浸润、病理分期、免疫组化标志物等。

（三）规范化病理报告的临床意义

1.预后评估

pTNM分期是影响胆道肿瘤预后的最重要因素，同时亦可以评价手术质量及进行多中心研究比较。因此，病理报告首先要能反映准确的肿瘤分期。根据病理报告提供的其他预后影响因素，如肿瘤大小、组织学类型、分化程度、切缘及淋巴结转移结果，可以建立各种生存预测模型，相对准确地预测患者生存期。如一项国际多中心研究表明，脉管侵犯、淋巴结转移、肿瘤≥5cm、肿瘤数目、神经侵犯都是肝内胆管癌术后的复发高危因素，根据脉管侵犯、淋巴结转移、肿瘤≥5cm三项指标建立的临床评分系统，评分0分、1分、2分、3分的术后5年无复发生存率分别为61.8%、36.2%、19.5%和9.6%。

2.指导辅助治疗

以化疗为主的胆管癌辅助治疗近年来取得了较大进展，术后患者是否需要辅助治疗及能否获益主要取决于能否获得规范、准确的病理报告。一项多中心研究表明，脉管侵犯和神经浸润是肝内胆管癌术后辅助化疗的标准之一。另一项研究采用列线图建立生存预测模型，预测胆囊癌术后放化疗效果，显示T2及N1以上患者受益较多，如一位女性患者，70岁，病理分期为T3N1M0，单纯手术治疗后的中位生存期是9个月，预测手术 + 化疗后中位生存期可达到14个月，若手术 + 放化疗则可以延长至28个月。

3.药物治疗靶点的检测

随着近年来精准医学理念的倡导和胆道肿瘤基础研究的深入，靶向治疗成为新的研究热点。通过免疫组化染色和基因测序技术，可以筛选出胆道肿瘤组织中的相关靶点和通路，为化疗和靶向药物的设计提供用药指导。建议靶向治疗前应进行规范的分子靶点检测。现阶段晚期胆道肿瘤分子靶向治疗的研究主要集中在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂、血管生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGF）抑制剂、有丝分裂原活化蛋白激酶（mitogen-actevated protein kinase，MEPK）抑制剂 3 个方面。一项吉西他滨加奥沙利铂联合帕尼单抗（EGFR抑制剂）治疗晚期胆道肿瘤的Ⅱ期临床试验取得了令人鼓舞的结果。正在开展的临床研究包括MEK抑制剂（司美替尼，selumetinib）、异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）抑制剂（艾伏尼布，AG-120）及成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）酪氨酸激酶抑制剂（厄达替尼，erdafitinib）等。胆管癌患者如出现高度微卫星不稳定性（high microsatellite instability，MSI-H）、细胞错配修复机制缺失（deficient mismatch repair，dMMR），使用程序性死亡受体（programmed death-1，PD-1）抑制剂卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗或纳武单抗治疗可能获益。但靶向治疗及免疫治疗胆道肿瘤的研究尚处于起步阶段，未来仍需要进一步开展多中心、大样本的深入研究。

（耿智敏）