第二章 肾移植康复指南
第一节 概述
一、肾移植等待者流行病学现状
肾移植是器官移植的“先驱”，手术例数和临床效果居所有器官移植的首位。同种异体肾移植是终末期肾病患者的最佳替代治疗方法，已成为挽救慢性肾衰竭患者生命的最有效治疗措施。我国的肾移植始于20世纪60年代，经过几代学者不懈努力，取得了令世人瞩目的成绩，成为各种实体器官移植中数量最多、成功率最高的移植技术，在数量和质量上均居世界前列。2019年全球共完成40 608例尸体器官捐献，但仅能满足约10%的全球器官移植需求。我国2020年尸体器官捐献5 219例；据中国肾移植科学登记系统数据显示，2020年我国实施肾移植手术（包括活体器官移植）11 037例，其中来源于公民逝世后捐献器官的肾移植9 399例，占到85.2%。目前，我国捐献器官数量居全球第二，但是对于1∶30的供求比例，仍无法满足终末期肾脏患者的需求。
终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是各种肾脏疾病引起的肾脏功能不可逆衰退的终末阶段，治疗主要依靠肾替代治疗（肾移植、维持血液透析和腹膜透析）。ESRD的发病率逐年升高，而且预后差、年限长、花费高，是当今我国乃至全球所面临的严峻的公共卫生问题。ESRD是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的第5期。CKD的流行病学调查显示存在“高患病率，低知晓率”的特点，肾脏损害的独立危险因素包括人种、年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等。ESRD仅是CKD的一小部分，而它带来的却是“全球范围的灾难”以及“因病致贫”，因此要降低ESRD的发病率，就应重视对CKD的早期预防。
（一）ESRD的发病率
全球CKD患病率为13.4%（11.7%~15.1%），需要接受肾替代治疗的患者高达700万之多。我国一项CKD的流行病学调查（2012年）表明成人CKD患病率高达10.8%。1990年全球ESRD维持透析的患者为42.6万人，2000年增至106.5万人，2008年增至231万人，并以每年7%的比例增加，远远超过世界人口增长率。中国肾脏数据系统（Chinese renal data system，CNRDS）于2017年报告的血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者分别为510 101例和86 264例。2013—2017年，HD患者的年龄和性别标准化患病率呈上升趋势，HD患者的患病率和数量几乎翻倍，而PD患者的患病率相对稳定。ESRD预测的患病率和接受透析的患者数量在今后仍呈增长趋势。
（二）ESRD的病因
由于社会经济条件、人种和环境的差异，不同时期和地区的终末期肾病的病因略有不同。但近年来，无论是发达国家如美国、日本、欧洲等国家，还是发展中国家如巴西、印度等，糖尿病肾病和老年性肾病增长都尤为突出，已成为ESRD快速增长的重要因素之一。
1.糖尿病肾病
美国和欧洲在过去20年，糖尿病肾病和高血压肾病一直占ESRD的前两位病因，其中糖尿病和糖尿病肾病增长的速度非常快。2008年中国医院协会血液净化中心分会（Chinese Hospital Association Blood Purification Centers Branch）的调查研究显示，ESRD排名前3的病因依次是肾小球肾炎（45%），糖尿病肾病（19%），高血压肾病（13%）。对于我国老年患者来说，糖尿病肾病居ESRD病因第1位。
2.老龄化
目前全球各国老龄化越来越突出，大多数ESRD患者选择透析。我国多项流行病学调查显示，2010年大于65岁老年人的慢性肾脏病（CKD）的患病率高达32%~37%；ESRD老年患者的生存率偏低，主要死因为心血管疾病、感染、脑血管疾病。
3.其他病因
同经济较为发达的国家和地区相比，经济落后的国家和地区的ESRD病因略有所不同。如在非洲大多数国家，ESRD主要发生在20~50岁的年轻患者，原发病也以肾小球肾炎、间质性肾炎和高血压肾病为主。在我国的一些乡村落后地区，肾小球肾炎和泌尿系结石所致慢性梗阻性肾病排在ESRD病因的前两位。
二、肾移植适应证与禁忌证
（一）肾移植的适应证
原则上任何慢性肾脏病导致的不可逆性ESRD均是肾移植的适应证。但由于原发病变性质、患者年龄、机体免疫状态以及影响移植肾功能有关的危险因素，并不是所有ESRD患者均适宜接受肾移植手术。肾移植术前应综合考虑供、受者的年龄、原发病和身体状况。受者年龄一般以4~70岁较为合适。严格选择合适的肾移植受者，做好术前准备是提高肾移植质量和移植肾受者长期生存率的关键。肾移植的具体适应证主要包括以下方面：
1.肾小球肾炎 肾小球肾炎是最常见的肾移植适应证，包括：①局灶节段性肾小球硬化；②膜性肾病；③膜增生性肾小球肾炎（Ⅰ、Ⅱ型）；④IgA肾病；⑤抗肾小球基底膜性肾炎；⑥过敏性紫癜性肾炎。
2.代谢性疾病 ①糖尿病肾病；②痛风肾病；③胱氨酸尿症；④肾淀粉样变性；⑤原发性高草酸尿症（primary hyperoxaluria，PH）。
3.遗传性疾病 ①多囊肾；②遗传性肾病，如Alport综合征、Fabry肾病；③肾髓质囊性病。
4.系统性疾病 ①狼疮性肾炎；②血管炎性肾炎；③系统性硬化症肾损害；④溶血性尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）。
5.尿路梗阻性疾病。
6.慢性肾盂肾炎，慢性间质性肾炎。
7.血管性肾病 ①高血压肾病；②肾血管性高血压；③小动脉性肾硬化症。
8.中毒性肾损害 ①镇痛药性肾炎；②阿片滥用性肾病；③重金属中毒性肾病；④其他药物或毒物损害。
9.肿瘤 ①肾母细胞瘤；②肾细胞瘤；③骨髓瘤。
10.先天性畸形 ①先天性肾发育不全；②马蹄肾。
11.不可逆性急性肾衰竭 ①双侧肾皮质坏死；②不可逆性急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）。
12.其他 如肾严重外伤、神经源性膀胱、Denys-Drash综合征等。
（二）肾移植禁忌证
1.绝对禁忌证
（1）肝炎病毒复制期：随着疫苗和新型抗病毒药物的有效应用，传染性肝炎受者已非肾移植绝对禁忌，但应注意以下问题：①所有肾移植等待者均应定期检查肝炎病毒血清学状况和肝功能。对于乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）或抗丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）抗体阳性的患者，在等待期间应定期检查病毒复制情况和肝功能，必要时行肝穿刺活检评估肝硬化的程度和进展。②乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）-DNA阳性或乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性，伴肝功能异常，以及HCV-RNA阳性伴肝功能异常提示病毒复制活跃，传染性强，应进行抗病毒、护肝等支持治疗，待病毒复制减低且肝功能稳定后再择期肾移植。③已确诊的肝硬化患者可考虑肝肾联合移植。
（2）近期心肌梗死：对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌梗死的患者发病3个月内不宜做肾移植手术。有明显症状的冠心病患者应先行冠状动脉造影评估，必要时行经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术后再接受肾移植。
（3）活动性消化性溃疡：患有消化性溃疡并有消化道出血时不适宜做移植手术，待溃疡治愈后3~6个月可考虑肾移植。
（4）体内有活动性慢性感染病灶：如获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）、活动性结核病、泌尿系统感染及透析管路的感染等。应先系统治疗，控制稳定后再做肾移植。
（5）未经治疗的恶性肿瘤：术前筛查体内是否有恶性肿瘤，恶性肿瘤已发生转移或发病2年以内的患者不宜行肾移植术。对于低度恶性肿瘤已治疗的尿毒症患者，经随访2年无复发者方可考虑移植。恶性程度较高的肿瘤，如乳腺癌、结肠癌或黑色素瘤等需要随访5年以上无复发方可考虑移植。
（6）伴其他重要脏器终末期疾病如心、肺、肝衰竭等（器官联合移植除外）不宜行单一的肾移植。
（7）尚未控制的精神疾病。
（8）一般情况差，不能耐受肾移植手术者，应在患者一般情况纠正后再行移植手术。
2.相对禁忌证
①过度肥胖或严重营养不良；②癌前期病变；③依从性差；④酗酒或药物成瘾；⑤严重周围血管病变。
（三）供肾分配原则
人体器官分配与共享应当符合医疗需要，遵循公平、公正和公开的原则。我国公民逝世后捐献器官必须通过中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）进行分配与共享。移植医院应当向中国人体器官分配与共享计算机系统报送肾移植等待者的有关医学信息及其在等待期间的相关信息。肾移植匹配名单排序的主要因素包括：①等待时间；②地理因素；③血型匹配；④组织配型；⑤等待者评分，评分系统由等待时间得分、器官捐献者亲属优先权、等待者致敏度、人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）配型匹配度、儿童等待者优先权等组成。
（四）供肾者的评估和选择
1.亲属活体供肾者的评估和选择
亲属活体器官捐献肾移植作为尸体器官来源不能满足移植需求情况下家庭自救的方式之一。活体肾移植供者评估的首要目的是确保供者捐献肾脏的合适性，最核心的是供者的医疗安全性和社会适应性。对活体供者的全面评估，主要目的在于确保供者在心理、生理上符合肾脏捐献的要求，保障供者的长期健康，同时兼顾受者的移植效果。对活体供体筛查的重点应放在尽早筛查出不适合捐赠的供者，达到利益最大化和风险最小化。
2.尸体供肾者的评估和选择
尸体器官捐献供者多为脑死亡患者，往往存在神经-体液调节失常等病理生理改变，常表现为患者血流动力学的不稳定和全身器官组织灌注不足，从而使器官的结构和功能受到不同程度影响。原发病或既往疾病等原因可能存在肾脏慢性损害，救治过程也可能因为心肺复苏、低血压等出现肾脏的急性损害。因此，临床上根据供者血压、尿量、肾功能和全身组织灌注情况、超声检查等以及有无高血压、糖尿病等易引起肾损害的原发病等多方面指标来判断捐献者肾脏可否作为供肾移植。
（冯新顺 薛武军）