第一节 经胸超声心动图
一、切面选择
成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，TTE对PFO检出率较低，难以准确测量PFO的大小，因此TTE主要作为结构性筛查。TTE的四腔心切面、胸骨旁大血管短轴切面由于房间隔与声束的夹角较小，房间隔容易产生假性回声失落，很难清楚显示PFO的结构，只有少数较大的、左向右分流（left to right shunt，LRS）明显的PFO可以在这两个切面观察到。剑下两心房切面时房间隔与声束接近垂直，往往较易发现PFO。
二、超声特征
即使很有经验的超声医生TTE检查PFO常常会发生漏诊，因此TTE主要用于儿童及部分声窗条件较好的成人PFO诊断。二维TTE可见PFO的典型表现是原发隔与继发隔呈“搭错样”改变。典型PFO同时可见菲薄的原发隔随心房收缩和舒张轻度摆动，甚至可观察到两隔之间的裂隙。
虽发现了PFO的特征，但是否有血流交通或者判断分流方向，需借助彩色多普勒，部分医生明确了交通血流信号才考虑PFO诊断，需要说明的是，TTE在心内结构正常、右心压力不高的情况下彩色血流往往显示不清，因此未见到交通血流信号并不能排除PFO诊断（图4-1）。
PFO分流方向可表现为LRS、右向左分流（right to left shunt，RLS）或双向分流。以往认识认为PFO主要表现为RLS，临床实践中发现在普通人群中PFO主要表现为LRS，通常PFO患者心内结构正常、右心压力不高的情况下均为LRS。脉冲多普勒在卵圆窝处分流部位可探及低速的血流频谱，频谱形态与房间隔缺损相似。当卵圆窝处可疑点状加速血流信号难以确诊为PFO，房间隔卵圆窝处组织菲薄，房间隔动度增大甚至房间隔膨出瘤时，为进一步明确PFO诊断，需结合更多的检查手段及声学造影检查明确。
图4-1 经胸超声心动图诊断卵圆孔未闭
A.剑下两心房切面声束垂直于房间隔，卵圆窝原发隔与继发隔处可见窄小的“左向右分流”；B.大动脉短轴切面，房间隔卵圆窝上缘可见斜行“左向右分流”。
三、评估内容
（一）排外其他疾病
文献报道20%～25%的缺血性脑卒中的病因是心源性栓塞，PFO相关卒中为排除性诊断。因此TTE检查除明确PFO，排除其他心脏疾病也是其重要的目的。TTE寻找PFO以外的导致心源性卒中的疾病，如先天性心脏病、扩张型心肌病、瓣膜疾病（如二尖瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄）等所致的严重血流淤滞、心腔附壁血栓形成等。PFO的原发未闭、继发性开放也是需要鉴别的问题，由于其他心脏疾患、严重肺动脉高压等疾病导致PFO继发性开放需仔细甄别，因此TTE还需关注三尖瓣反流、右心系统大小、右心室壁厚度、右心室面积变化分数及腔静脉血流方向等超声信息。
（二）PFO测量
评估PFO需测量其大小、长度、间隔厚度和房间隔移动度等。但TTE除了儿童和部分图像清晰的成人患者可准确地获得信息，多数患者经TTE很难准确测量。根据PFO的直径大小，通常将PFO分为大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0～3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）三种。PFO直径≥4mm因其RLS量大而卒中风险增加，故PFO直径≥4mm为高危的PFO，属介入治疗的强指征。部分卵圆窝菲薄的患者介入治疗术中导丝通过PFO后可呈现卵圆孔的真实大小，因此推荐卵圆窝菲薄的患者在介入术中导丝通过后再次多切面测量PFO大小，以指导封堵器类型及型号选择。
（三）复杂型PFO的鉴别诊断
1.合并微小房间隔缺损
微小房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）指房间隔缺损直径≤5mm。部分PFO患者常合并微小ASD，故在探查PFO同时应多切面观察房间隔。合并微小ASD的患者需测量缺损直径、PFO-ASD间距，以便指导手术策略及封堵器类型、尺寸的选择（图4-2）。与传统双孔ASD介入封堵类似，间距如果在7mm以内考虑单封堵器，如果超过7mm则考虑双封堵器治疗。目前临床实践中房间隔组织菲薄的患者可使用单一房间隔缺损封堵器将两个通道同时进行关闭治疗。对于相距较大且房间隔组织回声较强（提示房间隔组织韧度增大）的患者，常规较大的房间隔缺损封堵器腰部展开不充分，伞盘与房间隔组织贴合不良，无法很好地覆盖两个通道，且封堵器内皮化速度慢，血栓风险增加。目前部分中心的经验可单一使用腰部直径偏小且封堵器盘面直径较大的特制型房间隔缺损封堵器对两个通道进行很好的关闭治疗，减少封堵器植入数量，降低远期并发症。该类型患者的TTE检测敏感性低，容易漏诊，故推荐无TEE禁忌的PFO患者常规行TEE检查，可明确了解PFO及房间隔解剖结构。
图4-2 PFO合并房间隔微小缺损，加硬导丝通过卵圆孔后进行超声检查
A.为心尖四腔心切面，箭头所示导丝通过卵圆孔后继发隔菲薄边缘被压迫；B.为主动脉短轴切面，箭头示导丝通过卵圆孔后对继发隔边缘压迫轻微；C.为剑突下两心房切面，箭头所示导丝通过卵圆孔后下腔缘轻度压迫征象。
2.合并房间隔膨出瘤
目前尚无房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）的统一的诊断标准，相对认可度较高的标准为成人TTE房间隔组织（尤其是卵圆窝）向右心房或左心房侧偏离，距正常房间隔的位置超过10mm或者左右摆动幅度超过15mm，或膨出度＞25%左心房/右心房横径（儿童）。根据Hanleg分型，ASA分为两类、两型，Ⅰ类累及卵圆窝，Ⅱ类累及整个房间隔；A型膨向右心房侧，B型膨向左心房侧。约70%的ASA患者合并PFO或微小ASD。检查可在房间隔三个切面观察，二维超声测量瘤底大小及膨出深度，彩色多普勒观察卵圆窝处分流情况（图4-3）。PFO合并ASA的介入治疗终点要尽量夹闭整个瘤体而使房间隔重塑，一般需选择较大的PFO封堵器或特制型小腰大盘房间隔缺损封堵器。
图4-3 房间隔瘤食管超声表现
可见巨大的房间隔瘤，似可见卵圆窝处薄软，多普勒超声可见合并房间隔微小缺损。
3.房间隔动度过大
文献报道指出，原发隔动度过大（＞6.5mm）是好发不明原因卒中的独立危险因素，这种类型属于高危PFO。TTE测量房间隔软边的长度及动度，可提供术中对封堵器的种类及型号选择（图4-4）。
图4-4 房间隔活动度增大，不足房间隔瘤诊断标准，需在食管超声下仔细甄别原发隔和继发隔搭错长度（隧道）
4.右心房内的下腔静脉瓣或Chiari网
存在下腔静脉瓣（Eustachian valve，EV）或Chiari网（Chiari network，CN）的PFO，因其血流导流作用，增加了下腔静脉栓子来源矛盾栓塞的概率，属高危PFO的类型。介入术中操作时也可能会发生EV或CN缠绕导管，导致封堵器移位或导管无法撤出等并发症，因此在超声检查时需留意。TTE于心尖四腔心切面、剑下两心房切面易检测到右心房内跳绳样改变、飘动于右心房的CN或EV（图4-5）。
图4-5 超声心动图诊断下腔静脉瓣及Chiari网
A.显示右心房下腔静脉瓣（EV）结构；B.食管超声显示实时三维下腔静脉瓣结构；C.显示右心房内漂浮的Chiari网（CN）结构；D.大体心脏解剖状态下的CN。
5.主动脉根部扩张
主动脉根部扩张使房间隔前后径变短而增加了房间隔的动度及RLS程度。扩张的主动脉是封堵器植入后影响稳定性的重要因素。TTE检查时可于胸骨旁左心室长轴（五腔心）、大血管短轴切面测量主动脉根部的内径，获取主动脉根部信息，对术中封堵器选择进行预判。
TTE因其操作简单、方便、易推广等优点而广泛应用于临床。西安交通大学第一附属医院张玉顺团队研究显示，剑下两心房切面检测PFO阳性率可达66.7%。单纯采用TTE诊断PFO主要适用于儿童和少数经胸声窗良好的成人患者，大部分成人患者还是不能准确描述PFO的具体形态、大小，对于肥胖、肺气过多等因素造成超声图像质量欠佳以及特殊类型PFO患者，无明显禁忌的前提下，建议进一步行TEE检查精细评价PFO大小、形态及周边结构。