第二节　开放气道

在院前急救工作中,保持呼吸道通畅是进行气道管理的一项重要措施,也是医疗救护员必须掌握的基本技能。各种原因引起昏迷的患者,呼吸道可因舌根后坠、异物(如血液或呕吐物)、分泌物、黏液水肿、喉或支气管痉挛而阻塞。部分性气道阻塞可因通气功能障碍而导致逐渐加重的缺氧和二氧化碳蓄积,危及心、脑等生命脏器功能,必须迅速加以纠正。完全性气道阻塞使呼吸气流完全中断,若不及时予以疏通和通气,患者将于数分钟内窒息而出现呼吸心跳停止。保证充分的通气和换气,防止呼吸道并发症及呼吸功能不全,是关系到重要脏器功能保障和救治能否成功的重要环节。

一、建立人工气道的目的

1.解除气道梗阻;

2.及时清除呼吸道内的分泌物;

3.防止误吸;

4.严重低氧血症和高碳酸血症时实施正压通气治疗。

二、建立人工气道的方法

建立人工气道的方法有徒手手法开放气道、口咽管放置通气、鼻咽管放置通气、球囊面罩通气、气管插管、环甲膜穿刺、气管切开及造口等,临床上可根据病情和医疗条件选择应用。医疗救护员应熟练掌握徒手手法清理气道、手法开放气道、口咽管放置通气、球囊面罩通气的技能外,对其他开放气道的方法也要有所了解。

三、建立人工气道的体位

患者要仰卧在周围环境安全的坚实的平面上,后背不要放在沙发、软床垫等软的物体上面,撤掉枕头,否则会影响人工心肺复苏的效果(图3-3)。

当出现批量伤员、人手缺乏时,如患者意识不清,但有呼吸、脉搏,而脊椎又没有受伤,可采用稳定侧卧位法来保持通气。先把伤员侧卧,然后把靠近抢救者一侧的腿弯曲,其同侧的手臂至于其臀部下方,轻柔缓慢地将伤员转向抢救者,使伤员头后仰、保持面朝下,位于其上方的手置于面颊下方以维持头后仰及防止面朝下,下方的手臂置于背后以防止伤员向后翻转(图3-4)。

四、手法清理口腔异物

包括呕吐物、痰液、血液、杂草、义齿等。

为双手扶住患者的头部,使患者头偏向一侧,从而使液体状的异物可自行流出;一手用拇、示指拉出舌头,另一手示指伸入口腔和咽部,迅速将血块等异物抠出(图3-5);若伤员牙关闭合,则可用两示指从伤员口角处插入口腔内顶住下牙齿,两拇指与示指交叉用力打开口腔(十字手),清理气道,将口张开。

抢救时应松解患者的衣物,包括领带、领扣、胸罩等可能影响呼吸的物品,取出易脱落的义齿,以防义齿脱落后进入气道而造成窒息。

五、徒手开放气道

气道就是呼吸道,呼吸道包括口腔、咽喉、气管等。若患者意识丧失,会导致其舌肌松弛,舌根后坠,舌根部贴附在咽后壁,造成气道阻塞(图3-6)。常采用 “三步手法”,即头后仰、开口、托下颌,能有效地使阻塞的气道开放。打开气道的目的是使舌根离开咽后壁,使气道通畅。气道通畅后,人工呼吸时提供的氧气才能到达肺部,人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应。

开放气道的最常用方法是压额提颏法。如果怀疑患者颈椎颈髓损伤则使用托举下颌法开放气道。

用一只手压患者的前额,同时用另一只手的示指及中指指尖对齐,置于下颏的骨性部分,并向上抬起,使头部充分后仰,最终使下颌角与耳垂之间的连线与地面垂直即可。(图3-7)

示指和中指不能放在伤员下颏的软组织上,否则会造成气道阻塞。

如怀疑伤员头部或颈部受伤,首先需固定颈椎,可用颈托或头部固定器。仰头提颏法可能会移动颈椎,增加脊神经受伤的可能,所以要用托举下颌法来畅通气道。将颈部固定在正常位置,并同时用双手示指、中指、环指向前上方托起下颌角,同时拇指推开口腔。(图3-8)

复苏时由于托举下颌法操作困难,如确实不能有效通气,不管患者有无损伤,普通急救者均使用压额提颏法开放气道,而不要求使用不仰头的托举下颌法。专业急救者对于怀疑有颈椎损伤的伤员在使用托举下颌法无效时也应改用压额提颏法。

六、口咽管、鼻咽管放置通气

施行 “三步手法”开放气道,急救者常难以长时间坚持操作。临床借助口咽管和鼻咽管进行咽插管通气,以抵住舌根舌体,使其前移,离开咽后壁,解除梗阻。

口咽管为塑料或橡胶制品。按其大小,口咽管分几种规格,供不同患者(成人、儿童、婴幼儿)选用。插口咽管时,先使患者张口,然后将口咽管送入口中,延舌上方反向下插(口咽管的凸面朝向患者下颌)。当口咽管插入全长的1/2时,将导管旋转180°,并向前继续推进至合适位置。确认口咽管位置适宜、气流通畅后,用胶布固定。

鼻咽管为柔软的橡胶或塑料制品。使用前在鼻咽管表面涂以润滑剂,取与腭板平行的方向插入,直至感到越过鼻咽腔的转角处,再向前推进至气流最通畅处,并用胶布固定。(图3-9)

(1)咽插管通气禁用于昏迷患者时使用。在气道反射完好时,强行插入鼻咽管或口咽管易引发喉肌痉挛及恶心呕吐,导致窒息。

(2)鼻咽管的优点是可以在患者牙关紧闭或下颌关节僵硬时插入咽部。患者在临界昏迷状态时也易耐受鼻咽管。缺点是可引起鼻咽组织损伤和鼻出血,应注意充分润滑及插管动作轻柔。必要时,可先用麻黄碱液滴鼻,使鼻黏膜血管收缩,减少出血。

(3)口咽管的优点是操作容易,提供较宽的气道,临床较常选用。缺点是易损伤牙齿,易脱出,应注意正确操作,牢固固定。

(4)鼻咽管或口咽管应定时盐水冲洗,及时更换,避免痰液在导管内外结痂。(图3-10)