第三节　氧气支持

氧气是人类赖以生存的首要物质,当供给组织的氧不足或组织用氧发生障碍,机体的功能、代谢和形态结构将会发生异常变化,这种情况称为缺氧。

一、缺氧的分类

缺氧按发病原因不同可分为四种类型:低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。

由于吸入气体中氧分压过低;肺泡通气不足气体弥散障碍;静脉血分流入动脉而引起的缺氧,血气分析可见动脉血氧分压(PaO₂)降低,氧饱和度(SaO₂)下降。常见于慢性阻塞性肺部疾病,先天性心脏病等。保持低流量吸氧,否则会抑制呼吸中枢。氧疗对低张性缺氧疗效最好。

由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的缺氧。血气分析可见动脉血氧含量(CaO₂)降低,动脉血氧分压(PaO₂)正常。常见于贫血,一氧化碳中毒,高铁血红蛋白症等。通过吸入高浓度的氧或纯氧可增加血浆中溶解的氧量,从而提高向组织的供氧。

由于动脉血灌注不足、静脉回流障碍引起的缺氧。血气分析可见PaO₂、SaO₂、CaO₂正常,而动静脉血氧含量差增加,常见于心力衰竭、休克、动脉痉挛等。对此型缺氧应加强病因治疗,给予高浓度的氧吸入。

由于组织细胞不能充分利用氧而导致用氧障碍性的缺氧。血气分析可见PaO₂、SaO₂、CaO₂正常,而静脉血氧分压、氧饱和度、氧含量明显高于正常,常见于氰化物中毒,此型缺氧可通过氧疗提高血浆和组织之间的氧分压的梯度,氧向组织的弥散增加,但疗效不明显。

二、氧疗的适应证

通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法称为氧疗。合理的氧疗能使体内可利用氧明显增加,并减少呼吸作功,降低缺氧性肺动脉高压。一般而言,只要PaO₂低于正常即可氧疗,但临床实践往往采用更严格的指标。对于成年患者,特别是慢性呼吸衰竭者,PaO₂<60mmHg是比较公认的氧疗指征。但对于急性呼吸衰竭患者,氧疗指征应适当放宽。对于不伴CO₂潴留的低氧血症:此时患者的主要问题为氧合功能障碍,而通气功能基本正常。可予较高浓度吸氧(≥35%),使PaO₂提高到60mmHg以上或SaO₂达90%以上。对于伴明显CO₂潴留的低氧血症:对低氧血症伴有明显CO₂潴留者,应予低浓度(<35%)持续吸氧,控制PaO₂于60mmHg或SaO₂达90%或略高。

氧浓度和氧流量的关系:吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)

三、氧疗的方法

清洁鼻腔,将鼻导管与氧气装置连接。先开氧气瓶总开关,再开流量表,检查氧气流出是否通畅。调节氧流量。将鼻导管前端,轻轻插入患者的鼻腔,固定。记录吸氧时间、氧流量,观察患者缺血症状是否改善。停止用氧,先取下鼻导管,安置患者于舒适体位,关闭氧气瓶总开关,关闭流量表(图3-11)。

(1)常用的湿化液有蒸馏水、冷开水,急性肺水肿的患者常选用20%～30%的乙醇作为湿化液,可以降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂,扩大气体的肺泡壁接触面积,使气体易于弥散,改善气体交换功能。

(2)根据病情选择给氧方式,按需调节氧流量。对于慢性阻塞性肺部疾病患者,应保持低流量吸氧,否则会抑制呼吸中枢。观察缺氧情况是否改善,气道是否通畅。

(3)严格遵守操作规程,注意用氧安全,做到防震、防火、防油、防热。

(4)氧气瓶内的氧气不可用尽,压力表上指针降至5kg/cm²(0.5MPa)时不可再用,以防再次充氧气时引起爆炸。

(5)使用氧气时,应先调节流量而后应用。停氧时应先取出鼻导管,再关闭氧气开关,以免一旦开错开关,大量氧气突然冲入呼吸道造成损伤。

清洁口腔和鼻腔;将面罩导管与氧气装置连接。先开氧气瓶总开关,再开流量表,检查氧气流出是否通畅。调节氧流量,将面罩戴在患者面部,罩住口鼻,注意固定的皮筋不要压住耳朵;记录吸氧时间、氧流量,观察患者缺血症状是否改善。停止用氧,先取下面罩,安置患者于舒适体位,关闭氧气瓶总开关,关闭流量表(图3-12)。

(1)鼻导管吸氧的氧浓度在35%以下,如需增加吸氧浓度,可使用面罩给氧、储氧面罩给氧(图3-13)。

(2)氧源应准备充足,以满足高流量吸氧的要求。

一手呈 “EC”手势,C手势固定面罩,E手势保持气道开放,同时严密罩住口鼻。另一只手挤压球囊给气约400～600ml(约球囊的1/3～1/2),成人10～12次/分;儿童14～20次/分。通气有效的金标准:胸廓起伏(图3-14)。

机械通气的目的是在患者自然通气和(或)氧合功能出现障碍时,运用呼吸机纠正低氧血症和高碳酸血症的技术方法,可以恢复患者的有效通气并改善氧输送,减少消耗和呼吸做功,支持呼吸和循环功能。机械通气按照是否对患者进行侵入操作,分为无创呼吸机应用和有创呼吸机应用。

(1)严重通气不足:包括阻塞性通气功能障碍(如慢性阻塞性肺部疾患急性加重引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态);限制性通气功能障碍(如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等)。

(2)严重换气功能障碍:急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染。

(3)减少呼吸功耗:胸部和心脏外科手术后,严重胸部创伤等。

(4)心肺复苏。

(5)呼吸机支持的患者转院。

呼吸浅、慢、不规则,极度呼吸困难,呼吸欲停或停止,意识障碍,呼吸频率>35次/分。

pH<7.20～7.25;PaCO₂>9.33～10.7kPa(70～80mmHg);PaO₂在吸入FiO₂40%,30分后仍<6.67kPa(50mmHg)。

(1)未经减压及引流的张力性气胸,纵隔气肿。

(2)中等量以上的咯血。

(3)重度肺囊肿或肺大疱。

检查呼吸机各项功能是否正常,确保附件齐全,电量充足,电源线完好。准备呼吸机管道一套及模肺。检查车载氧气钢瓶压力是否足够。备好心电监护仪、简易呼吸器及吸痰器。了解病情,向患者家属交代转运途中有可能发生的各种意外,家属理解后签字。按要求连接呼吸机管路,连接氧气瓶,连接呼吸机管道及模拟肺。确认管道无漏气,呼吸机工作正常。

车载呼吸机模式相对简单,常用的模式有

A/C即辅助控制通气:适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者;

SIMV即同步间歇强制通气,主要用于气道早期萎陷及撤离呼吸机的过渡措施;

CPAP即持续气道正压通气,用于肺不张及睡眠呼吸暂停综合征;

PEEP即呼气末正压通气,用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿。

潮气量:成人潮气量一般为10ml/kg左右,以体重50kg计算,为500ml。

呼吸频率:12～20次/分。

分钟通气量:潮气量×呼吸频率=分钟通气量。

吸呼比:1∶1.5～2,慢性阻塞性肺气肿的患者应延长呼气时间,以减少残留气体。急性呼吸窘迫综合征患者应延长吸气时间,甚至反比通气,以增加肺泡压力,减少肺水肿。

给氧浓度:一般要求吸氧浓度低于50%,但对于氧合严重障碍的患者,可适当提高给氧浓度,使动脉血氧饱和度>90%。

PEEP:从低水平3～5cmH₂O开始应用,逐渐增加至合适水平。常用PEEP值在5～15cmH₂O。

气道压力上下限报警、潮气量上下限报警、呼吸暂停间隔时间报警、呼吸频率上下限报警。

调试好呼吸机后开机观察呼吸机工作是否正常,无异常报警,确定管道无漏气。然后将呼吸机送气管路末端与患者面罩或气管插管紧密连接好,呼吸机开始工作。持续监测患者生命体征,根据具体情况适当调整呼吸机参数。

(1)院前救治因患者在现场、途中停留时间较短,故应用呼吸机的主要目的是保证危重患者生命体征平稳,而非呼吸机治疗。

(2)转院前耐心试机,呼吸模式、各参数的设定应尽量与院内保持一致,途中根据情况适当调整。

(3)为保障患者安全,转运前尽量联系好医院,建立好绿色通道,以缩短呼吸机院前转运时间。

(4)如遇呼吸机报警,应首先观察患者情况,如神志面色、监护心率、血压、血氧饱和度等。其次再寻找报警原因、解决故障。如气道低压报警提示管路漏气、连接脱落;气道高压报警提示患者痰堵、气管痉挛、管路折叠堵塞等;内置电池电量不足报警,应需要外接电源。

(5)当发生呼吸机报警时,如果不能立刻明确报警原因或虽已明确报警原因却一时难以排除时,均应立刻使患者脱离呼吸机,进行气囊加压给氧,气囊尾部应通过导管与氧气瓶相连,以保证人工通气氧浓度。

(6)安全转运至医院后,应做好患者的交接工作,详细告知呼吸机参数。