临证拾得

从水饮论治心脏疾病

临床常见的心脏病主要有风心、肺心、冠心等，大都是反复发作，呈慢性病变，最终出现心功能不全，各地文献报道临床论治多数从阳气亏虚、血瘀痰滞入手，采用的方药以补虚祛瘀居多。中医治疗各种心脏病，多从表现症状分析，审症求因，审因论治。心脏病的主要表现为气喘（短气）、心悸、水肿、乏力等症候，从其形成的病因病机分析，与水气、痰饮关系最大，其次为气虚阳衰，再次为血瘀。

心脏病的主要表现，一是气喘，有动辄气喘，喘不得卧的特点，短气亦为其表现特征。动辄气喘而乏力，可由肺肾气虚而成，但有些治以补益效果不理想，因为此类气喘常伴喘不得卧，多有痰饮内伏，《素问·逆调论》言之颇得要领：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病》中将“喘而不得卧”与“短气”，大都归咎于痰饮病。二是心悸，《证治准绳》言：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也……其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水饮内停，心不自安，故为悸也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病》言：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。又在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》中言：“心下悸，半夏麻黄丸主之”，为水饮致悸的治法。可见心悸不少与水饮内停有密切相关。三是水肿，发生缓慢，始于下肢，属于阴水，多由脾肾阳虚，气不化水，致水液内停而成。四是乏力，一般多由气虚，常与水饮内停，血脉瘀滞互为因果；“水血同源”，气虚推动无力，可致气滞血瘀，水气不行，而水停络阻，久之则耗损元气。临床改善心脏病的乏力症状，使用益气法有时不如通阳利水法有效，如同西医之利尿以强心之理。

可见，论治心脏病，从水饮着手是很有临床意义的。古代医经中，没有心脏病的病名，但对水饮病的各种表现症状的描述，与现今的各种心脏病、心衰症候颇为相似。追溯经典，仲景对颇似“心脏病”的病机、治则论述，最为多见是痰饮、水气病。痰饮病原义为“淡饮”，是水液运行失常留积所引起的病证，痰饮病的临床表现随病变部位不同而异，如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》言：“水在心，心下坚筑（心下痞坚而悸动），短气，恶水不欲饮”。又言“水停心下，甚者则悸，微者短气”。心脏病变可由水气侵犯“心”所致，如《金匮要略·水气病篇》所叙“心水”表现：“其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。《金匮要略》许多治疗痰饮、水气病的方剂，如苓桂术甘汤、木防己汤、己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤、防己黄芪汤、导水茯苓汤等，临床辨证加减，用于治疗肺心病、冠心病、心肌梗死、风心病、心包积液以及出现心功能不全者均有一定效果。分析《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中对“支饮”所描述的表现特征：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，“喘而不能卧，加短气”，“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”，“胸满，不得息”，“咳烦胸中痛”，“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死”。这与现今谓心脏病症状非常相似。临床运用其主方木防己汤作加味，组方：木防己、桂枝、人参、石膏、茯苓、半夏、葶苈子等，随证加减，用于治疗慢性肺心病因劳累或外感而急性发作者，获得较好的疗效。本方临床用于治疗风心、冠心及先心等急发喘满，表现寒热虚实错杂之症候亦有一定效果。详见“方剂篇”的《木防己汤加味治疗心脏病的体会》一文。

在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中言：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。古之谓肺胀与今之肺心病颇为相似。肺心病多有痰饮内伏，每由外感所诱发，表现咳逆上气，烦躁而喘，痰涎壅盛者，小青龙加石膏汤是有效的治疗用方。小青龙加石膏汤为大、小青龙汤合方，亦治水饮之方，余在临床喜用本方治疗肺、心系相关病症，辨证恰当，效颇应手。当然心脏病的治疗比较复杂，水饮痰湿，其源一也，皆水液代谢障碍所致，导致原因复杂，治法亦多，须审因论治。所谓“心主血脉”，治疗心脏病一般偏重于活血祛瘀，疏于祛痰化饮，本文之意在于强调心脏病之治不可忽视水气痰饮之重要性。

（本文节录于：牟重临临证经验举隅.浙江中医杂志，2004，39（8）：344.）