第二节 麻醉前准备和麻醉前用药
麻醉药物、麻醉方法、手术创伤及出血等因素均会对机体产生影响，为提高手术与麻醉安全性，麻醉前需要对患者全身情况和重要器官功能加以评估，并适当进行维护和纠正，增强患者对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围手术期的并发症。
一、麻醉前病情评估
麻醉前访视患者可了解相关病史，评估患者接受麻醉和手术的耐受力，解答患者提出的与麻醉相关问题，完成相关的麻醉告知工作。与手术医师讨论、协调完成相关术前准备，明确器官疾病和特殊病情的安危情况，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施。为制订合理麻醉实施方案做准备。
根据麻醉前访视结果进行综合分析，对麻醉与手术耐受能力作出比较全面的估计。目前，临床上常用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，将病情分为5级，对评估病情有重要参考价值。
Ⅰ级：没有全身性疾病，仅有局部的病理改变；
Ⅱ级：有轻度到中度系统性疾病，但其功能代偿良好；
Ⅲ级：有严重系统性疾病，但其功能尚能代偿；
Ⅳ级：有危及生命的全身性疾病；
Ⅴ级：存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动脉破裂或严重脑创伤。
ASA Ⅰ、Ⅱ级患者对麻醉和手术的耐受性均良好，风险性较小。Ⅲ级患者的器官功能虽在代偿范围，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ级患者因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期病死率仍很高。Ⅴ级者为濒死患者，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。
二、麻醉前准备事项
（一）胃肠道准备
择期手术均需常规排空胃，以防止围麻醉期发生胃内容物的反流和误吸，并由此造成肺部感染或窒息。正常成人胃排空时间为4～6h，异常情况下胃排空可显著减慢。成人择期手术前应在麻醉前禁食6～8h，禁饮4h。小儿术前8h内禁食固体食物、6h内禁食配方奶和牛奶、4h内禁食母乳、2h内禁饮。不能耐受长时间禁食水的病人应静脉输液。急诊手术饱胃患者，不管采用何种麻醉方式，均有发生呕吐和误吸的危险，如需采用全身麻醉，可考虑清醒气管内插管或全身麻醉的快速诱导。
近年来，随着医学的不断发展，提出一种新型的外科理念，即促进术后恢复（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案，也称快通道外科（fast-track surgery），是通过循证医学的方法，将原有的一系列围手术期常规措施进行科学优化改良，目的是减少并发症，加快术后恢复，缩短住院时间和降低住院费用。胃肠外科手术ERAS方案中，术前禁食禁饮时间明显缩短。可将特定术前液体作为术前2h的选择。
（二）精神准备
患者术前难免存在恐惧、焦虑等情绪波动或彻夜失眠，从而导致麻醉手术耐受力降低。术前访视应注意解除患者的焦虑情绪，适当解释麻醉方法、麻醉或手术中可能出现的不适等情况，对过度紧张而难以自控的患者，术前适量使用安定类药。术前酌情向患者讲解相关的术后疼痛或其他不适，耐心听取并解答病人的问题，取得病人的信任。
（三）非外科疾病的治疗
手术患者常合并内科疾病，麻醉医师必须充分认识其病理生理变化，对其严重程度作出正确评价，术前与手术医师、内科医师共同协作诊治。如分次输入浓缩红细胞使血红蛋白达80g/L以上；如术前病人存在脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，需积极予以纠正；对合并高血压、糖尿病、冠心病或慢性阻塞性肺疾病者，术前访视时，必须对这些疾病的严重程度做出正确的评估，并通过积极、有效的治疗，使受累器官的功能达到最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受力。同时还必须详细了解病人服药的情况，认真考虑病人现在服用的药物和麻醉用药之间可能出现的多种相互作用。如无麻醉禁忌，治疗高血压和冠心病的药物可持续用至手术日清晨；较长时间服用皮质激素的病人，术前仍需继续使用皮质激素至术后数日，以防止围手术期发生肾上腺皮质功能不全。
（四）麻醉选择
麻醉选择应根据病情、手术种类、麻醉科医师的水平，以及可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻醉的方式。首先应选择自己最熟悉的麻醉方法和药物。外科医师和麻醉科医师及时、充分的交流十分重要。外科医师应对拟施行手术的范围、手术需要的时间、病人有何担心或偏爱等与麻醉科医师充分沟通，以便制定最佳麻醉方案。
（五）麻醉设备、器械及药物准备
麻醉前做好全面的设备和物品准备，是保证麻醉顺利实施，防止意外发生的重要环节。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品。器械方面重点项目包括检查氧源，麻醉机的密闭及工作状态，喉镜、气管导管等麻醉前必须检查。麻醉期间必须建立基本生命体征监测，包括血压、呼吸、心电图（electrocardiograph，ECG）、脉率、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和体温。根据病情、麻醉与手术情况变化，进一步选择建立呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、有创动脉血压、中心静脉压（central venous pressure，CVP）和心排出量等监测。麻醉前应准备好必需的抢救药品，如阿托品、麻黄碱、去甲肾上腺素和肾上腺素等，再开始麻醉。
三、麻醉前用药
麻醉前用药的目的在于：①消除患者紧张、焦虑及恐惧的心理，使患者在麻醉前能够情绪安定，充分合作。同时也可增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其不良反应，对一些不良刺激可产生遗忘作用；②提高患者痛阈，减弱疼痛反应和加强镇痛，缓解原发病或麻醉前有创操作引起的疼痛；③抑制呼吸道腺体分泌功能，保证呼吸道通畅；④减轻自主神经应激性，减弱副交感反射兴奋性，维持循环功能稳定，麻醉过程平稳。
（一）用药选择
麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择药物种类、用量、给药途径和时间，一般情况下以镇静药和抗胆碱药为主。对呼吸功能不全者，慎用镇静催眠药和麻醉性镇痛药；呼吸道炎症未有效控制，痰液未彻底排出者，忌用抗胆碱药，否则易致下呼吸道阻塞。高血压和冠心病患者，不宜用阿托品，改用东莨菪碱，可适当增加镇静安定类药物剂量。心动过缓者可使用阿托品，剂量可适当增大。甲亢患者需慎用阿托品，可改用东莨菪碱。眼部手术中可因眼心反射出现反射性心动过缓，甚至心搏骤停，术前应预防使用阿托品，但青光眼患者禁用阿托品。
麻醉前用药的常用途径是肌内注射，一般在麻醉前30～60min进行。小儿恐惧注射，可经直肠给予术前用药，但需注意适当调整药物剂量。
（二）麻醉前常用药物
1.安定镇静药
主要使用苯二氮䓬类药物，这类药物能有效消除患者的紧张、恐惧。咪达唑仑，消除半衰期较短，苏醒快，用药后顺行性遗忘作用明显。一般成人肌注用量为0.3～0.6mg/kg。
2.催眠药
主要使用巴比妥类药物，具有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能预防局麻药毒性反应。苯巴比妥，成人口服剂量为30～90mg，肌内注射剂量为0.1～0.2g。
3.镇痛药
主要使用阿片类药物，能提高患者痛阈，使患者情绪逐渐稳定，使病人安静合作，并消除焦虑心理。常用药物有吗啡，成人肌注剂量0.1～0.2mg/kg，但胆道、支气管系统痉挛性疾病、危重病、孕妇和临产妇、子痫以及短时间手术等患者忌用。哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10，持续时间也较短，用药后可出现酣睡。成人肌注剂量1～2mg/kg。一般适用于伴剧痛的门诊或急症患者，用药注意事项与吗啡相似。
4.抗胆碱药
主要使用毒蕈碱样受体拮抗类药物，抑制多种腺体分泌，减少呼吸道黏液和唾液的分泌。常用药物有阿托品，成人肌内注射剂量为0.5mg；东莨菪碱，成人肌内注射剂量为0.3mg。
5.辅助药
近年来，非甾体抗炎药（NSAID）和右美托咪啶这两种药物在术前经常使用。NSAIDs类药物能产生中等程度的镇痛作用，减少围手术期阿片类药物用量。常用药物有氟比洛芬酯，成人静脉注射剂量50mg。右美托咪啶，为选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，需在10min内缓慢注射负荷剂量0.5～1μg/kg，维持剂量为0.2～0.7μg/（kg·h）。