第一节　重症监测治疗

一、概述

重症医学（critical care medicine）是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行救治的学科。重症监护病房（intensive care unit，ICU）是重症医学的临床基地，亦称为加强治疗病房，是将疑难、危重患者集中进行监测和治疗的单位，同时配备专业的医护人员及具有现代化设备、功能齐全的、各种最先进的监测与治疗手段。危重症医学的实践最早出现于20世纪40年代。1958年，美国建立了历史上第一个ICU，50年来ICU得到了快速发展，其规模和水平已经成为医院现代化建设的主要内容和标志之一。由于医院的性质和管理形式不同，ICU的规模和救治范围也有所不同。小规模的医院，一般设立综合ICU，主要救治各科危重症病人。在大型医院，可根据病人的组成将ICU分为内科ICU（medicine intensive care unit，MICU）和外科ICU（surgical intensive care unit，SICU），此外，还设有个专科ICU，如冠心病加强治疗病房（coronary intensive care unit，CICU），呼吸加强治疗病房（respiratory intensive care unit，RICU）等。目前，ICU的发展已经趋于专业化，配以ICU全职医师，更有利于危重病人的加强治疗。

ICU具备以下特点：①收治重要脏器功能不全的危重病人；②可对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期诊断并及时处理的目的；③具有最先进的诊疗手段；④ICU专职医师与专科医师协同诊治。

ICU主要收治范围：①急性、可逆、已危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监测和加强治疗，短期内可能得到恢复的患者；②各种原因引起的循环功能失代偿，有可能发生呼吸衰竭等具有潜在生命危险，经过ICU的严密监测和适时有效治疗可能减少死亡危险的患者；③严重创伤、大手术及器官移植术后、麻醉意外、心肺复苏后等需要监测器官功能的患者；④单个或多个器官功能不全的患者；⑤严重代谢障碍和内分泌系统急症，如甲亢危象、高渗性昏迷等。对于急性传染病、晚期恶性肿瘤、病因不能纠正的濒死患者、脑死亡、各种慢性传染病、精神病患者等均不属于ICU收治对象。

二、ICU的工作内容

ICU日常工作应主要围绕危重病人的监测和治疗，其监测手段多种多样，包括循环、呼吸、肝肾功能、中枢神经功能、水、电解质和酸碱平衡的监测等；治疗涉及呼吸循环支持、体液平衡维护、营养支持、感染及原发病的处理及并发症的防治等。

ICU通过对危重患者各个器官功能进行严密监测，对现有临床资料和既往资料进行综合科学分析，及时发现和预测重症患者的病情变化和发展趋势，针对病情采取积极有效的治疗措施，防止病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病；经过治疗后，以衡量治疗效果及其预后。对重症患者进行监测和治疗的主要内容包括：

（一）呼吸功能监测

呼吸功能监测是重症患者监测的一项重要内容，目的是评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能及观察呼吸功能和通气储备是否充分、有效。主要包括：肺容量、肺通气功能、换气功能、弥散功能、小气道功能、呼吸肌功能及呼吸力学的监测。

1.呼吸功能的基本监测

主要包括意识状况、皮肤黏膜、呼吸频率、呼吸运动及呼吸音等。通过基本手段，如“视、触、叩、听等，可对病情作初步判断。

2.肺容量的监测

肺容量即肺内气体的容量，是肺在不同的膨胀情况下肺内容积的变化的一些参量。肺容量的变化主要反映静态的通气功能，常见指标有潮气量（tidal volume，VT）、补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV）、补呼气量（expiratory reserve volume，ERV）、深吸气量（inspiratory capacity，IC）、残气量（residual volume，RV）、功能残气量（functional residual capacity，FRC）、肺活量（vital capacity，VC）、肺总量（total lung capacity，TLC）。

3.肺通气功能监测

肺通气是指依靠呼吸运动将氧气吸入肺中，同时将二氧化碳排出的过程。肺通气功能监测指标有每分通气量（minute ventilation at rest，VE）、肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）、通气储量百分比（MVV%）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、用力呼气量（forced expiratory volume，FEV）、最大呼气中期流量（maximal mid-expiratory flow，MMEF）、最大呼气中期流量时间、最大呼气流量-容积曲线。

4.肺换气功能监测

（1）动脉血氧分压（PaO₂）：

指动脉血中物理溶解的O₂所产生的压力。正常范围为80～100mmHg。PaO₂是反映机体氧合功能的重要指标，是低氧血症诊断的金标准，其大小受肺通气、血流量、V/Q比值、心排出量、混合静脉血氧分压、组织耗氧量和吸氧浓度等多种因素的影响。

（2）血氧饱和度（SaO₂）：

指血液中血红蛋白实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比。其监测可采用动脉血气分析仪或由脉搏血氧饱和度仪测定，后者称经皮动脉血氧饱和度（SpO₂），由于其监测方法简单、方便、无创、能持续监测及测定结果可靠，是临床上常规监测氧合功能的重要方法。呼吸空气时，正常成人SpO₂为95%～97%，新生儿91%～94%。SpO₂的测定在低血压、低SaO₂时准确性下降，临床应用时应注意鉴别。

（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）：

PaCO₂是血液中的溶解的二氧化碳所产生的压力，不仅可反映肺通气功能，也是判断酸碱失衡的重要指标。正常值为35～45mmHg。由于PaCO₂主要受每分通气量的影响，因此，在分析PaCO₂的变化时，必须考虑每分通气量的大小。当每分通气量增加2倍时，PaCO₂降低50%；当每分通气量降低50%时，PaCO₂增加2倍。

（4）呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）：

在解剖无效腔不变的情况下，PETCO₂可以反映肺泡内CO₂分压（PACO₂），当V/Q比值基本正常时，PACO₂很接近PaCO₂。因此，临床上常用测定PETCO₂来间接反映PaCO₂，一般PETCO₂较PaCO₂低1～3mmHg。通过PETCO₂的测定反映肺通气的功能及二氧化碳交换情况，由此可调整病人的每分通气量。

（5）通气与血流比值（V/Q）对气体交换的影响：

正常人每分钟静息肺泡通气量约为4L，肺血流量约为5L，则通气血流比值（V/Q）为0.8。若V/Q比值增高，则反映无效腔量增加；若V/Q比值降低，则产生静脉血掺杂。

（6）氧合指数（PaO₂/FiO₂）：

是监测肺换气功能的主要指标之一，正常值为430～560mmHg。肺弥散功能正常时，随着FiO₂增加，PaO₂也相应增加，否则，提示肺弥散功能障碍或不同程度的肺内分流。PaO₂/FiO₂是目前国内外诊断急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征最常用和最简单实用的指标，结合病史和其他指标，当PaO₂/FiO₂ < 300mmHg时诊断为ALI，当PaO₂/FiO₂ < 200mmHg时诊断为ARDS。

5.呼吸力学功能监测

（1）压力的监测：

在机械通气过程中进行压力监测，对于监测患者和呼吸机的相互作用及评价呼吸回路的完整性具有重要意义。目前可监测到的压力或者通过计算得到的压力包括气道峰压（P peak）、气道平台压（P plat）、平均气道压、呼气末正压（PEEP）、内源性PEEP、呼吸机内压、气管隆嵴压、食管内压、胃内压、跨肺压及呼吸回路内压力等。

（2）顺应性：

是指呼吸系统在单位压力改变时的容积改变，顺应性反映肺与胸廓可扩张程度的指标。根据所测部位和方法的不同，可分为胸壁顺应性（chest wall compliance）、肺顺应性（lung compliance）、总顺应性、静态顺应性、动态肺顺应性及比顺应性。监测肺的顺应性有助于监测病情变化、判断肺疾病的严重程度、观察治疗效果和判断是否可以停用呼吸机。

（3）气道阻力（Raw）：

气道阻力是由气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道壁间的摩擦产生的，可用单位时间内维持一定量气体进入肺泡所需的压力差表示，即Raw =（P peak − P plat）/气道流量。监测气道阻力，有助于了解在各种病理情况下，特别是阻塞性肺疾病时，气道功能的变化；估计人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响；观察支气管舒张剂的疗效；选择合理的机械通气方式；判断患者是否可以停用呼吸机等。

（4）内源性PEEP的监测：

内源性PEEP是指呼吸末气体闭陷在肺泡内而产生的正压，主要与呼吸阻力增加、呼吸系统顺应性增高、呼气时间不足、呼气气流受限和通气参数设置不当等因素有关。内源性PEEP可引起气压伤、增加呼吸功、使患者发生人机对抗、影响血流动力学，并可能导致顺应性的计算出现误差。

（5）呼吸肌力与耐力的监测

1）呼吸肌肌力：

应用最为广泛的反映呼吸肌肌力的两个指标是肺活量和最大吸气压（maximum inspiratory pressure，MIP）。VC是最大吸气后，作最大呼气所能呼出的气量，即潮气量（VT）、补吸气量（IRV）和补呼气量（ERV）之和，是反映通气功能和呼吸肌肌力的指标之一。MIP是指在残气位或功能残气位，阻断气道时，用最大努力吸气能产生的最大口腔或气道压，反映所有吸气肌产生的肌力的总和。MIP <正常预计值的30%时，易出现呼吸衰竭；MIP也可作为撤机参考指标，MIP≥20cmH₂O，成功撤机的可能性大。

2）呼吸肌耐力：

耐力是指呼吸肌维持一定的力量或做功时对疲劳的耐受性。常监测以下指标：每分通气量和最大通气量。呼吸肌无力的肺功能改变主要是限制性通气功能改变，MMV明显降低，肺活量下降，且卧位肺活量下降较坐位更加明显。

6.呼吸驱动和呼吸模式的监测

（1）呼吸驱动：

呼吸驱动的增强除了使触发呼吸的过程中呼吸功耗增加外，还可以作为疼痛及严重感染等情况的临床信号，严重影响患者的心肺功能。目前监测的呼吸驱动有每分通气量（VE）、平均吸气流速和口腔闭合压。口腔闭合压是吸气开始后0.1s时口腔闭合的压力，与呼吸阻力无关，是反映呼吸中枢兴奋性和呼吸驱动力的指标，临床常用于评估呼吸中枢的驱动力、指导撤机和调节压力支持水平，正常值为0.2～0.4kPa。

（2）呼吸模式监测：

当患者呼吸肌力量不足时，会通过增加呼吸频率来维持所需的每分通气量，而潮气量不增加或下降。但当呼吸频率增加到一定程度时，每分钟的呼吸功耗增加，持续的高呼吸频率往往提示呼吸肌疲劳和失代偿。近年来，浅快呼吸指数（呼吸频率/潮气量，f/VT）备受关注，可作为预测患者撤机的指标之一。在自主呼吸实验的第1min，f/VT不超过100次/（min·L）可能预示患者撤机成功。在呼吸过程中，辅助呼吸肌（如胸锁乳突肌群）也参与呼吸，提示呼吸肌疲劳且呼吸代偿受限；在呼吸过程中出现胸腹矛盾运动或吸气时腹壁反常运动提示膈肌疲劳。

（二）呼吸治疗

1.氧疗

氧疗是通过提高吸入氧浓度（FiO₂）或吸入氧的氧分压（PiO₂），以增加动脉血氧分压（PaO₂），从而达到改善低氧血症或组织缺氧的目的的治疗方法。

（1）氧疗的适应证：

各种原因引起的机体低氧血症或组织缺氧均为氧疗的指征。临床上有发绀或PaO₂ < 60mmHg，SaO₂ < 80%～85%，为氧疗的绝对适应证。但对于不同疾病引起的低氧血症，其氧疗的效果也不一样。

1）换气障碍：

主要病变为弥散障碍，早期只有缺氧而无CO₂潴留，可通过提高吸入氧浓度来纠正缺氧，且不会引起氧疗后CO₂分压进一步升高，氧疗效果好。这类疾病包括：①急性上呼吸道梗阻性疾病：气管异物、急性会厌炎、急性喉炎等；②肺泡和肺间质性疾病：肺结核、肺炎、肺水肿和肺肿瘤等；③肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘤、原发性肺动脉高压和低心排血量综合征等；④急性呼吸窘迫综合征。

2）通气障碍：

主要由肺泡通气量减少所致，不仅有缺氧，且伴CO₂潴留，其治疗必须在改善通气功能以排出CO₂的前提下给低浓度吸氧，单纯吸入高浓度氧反而会导致CO₂进一步潴留。因为这类患者平时PaO₂较低，呼吸中枢主要靠缺氧来刺激，若单纯吸入高浓度氧，PaO₂提高后肺通气量反而减少，使PaCO₂进一步升高。这类疾病包括：①慢性气道阻塞性疾病：慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等；②中枢神经系统疾病：安眠药中毒、脑血管意外、病毒性脑炎、脑外伤等；③周围神经及呼吸肌疾病：多发性神经炎、重症肌无力、有机磷中毒及低血钾等；④通气限制性疾病：胸廓畸形、胸外伤、血气胸、腹水及巨大腹内肿物等。

3）耗氧量增加：

①高热、代谢率增加；②严重甲状腺功能亢进；③高度脑力劳动，如下棋比赛等。

4）非低氧血症引起的组织缺氧：

如缺血性贫血引起的组织缺氧和合并有低血压或淤血的心脏病。

（2）氧疗的分类：

根据吸入氧浓度、氧流量的不同而有不同的分类。氧流量在4L/min以内的吸氧或FiO₂ < 30%的为低流量吸氧或低浓度氧疗；氧流量≥4L/min的吸氧或FiO₂ > 50%的为高流量吸氧或高浓度氧疗。

（3）氧疗的方法

1）鼻导管与鼻塞吸氧：

此法最简单、廉价、易行。氧流量为0.5～6L/min，超过4L/min应对吸入气予以湿化。FiO₂与氧流量有关，公式为：FiO（₂%）= 21 + 4×氧流量（L/min）。

2）面罩吸氧：

是临床上常用的给氧方法，可提供较鼻导管吸氧更高的氧浓度。常用的面罩有普通面罩、贮气囊面罩及Venturi面罩。①普通面罩，氧流量6～10L/min，FiO₂达0.35～0.55；②贮气囊面罩，当氧流量超过10L/min时，FiO₂为0.8～0.95；③Venturi面罩，利用Venturi原理，当氧气经过狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，从侧孔带入一定量空气，以稀释氧气达到所要求的FiO₂，氧流量4～12L/min，FiO₂为0.24～0.5。Venturi面罩已广泛用于临床，对容易产生CO₂潴留、低氧血症伴高碳酸血症、需持续低浓度给氧的患者尤为适用。

3）气管切开或气管插管导管内给氧：

可通过机械通气扩张细支气管和肺泡，进而提高氧疗的疗效。对于机械通气的病人，可予以不同的FiO₂。为防止氧中毒，进行机械通气时，采用FiO₂≤0.6的给氧以达到有效的PaO₂水平。用口径1mm的塑料管放入导管内3～6cm供氧。FiO₂与氧流量、导管的直径、塑料管插入的深度呈正比，一般氧流量为1～3L/min。

4）高压氧疗：

是指在超过一个标准大气压的高压条件下给氧，是氧疗的特殊手段，一个高压氧疗的压力为2～3个标准大气压。高压氧条件下，动脉血中物理溶解的氧量增加。适用于CO中毒、复苏后的急性脑缺氧、脑缺血性疾病、气性坏疽、减压病等的治疗。

（4）氧疗时的注意事项：

氧疗仅为辅助性治疗的措施，目的是改善组织缺氧，绝不能替代病因治疗。氧疗时应严密观察患者的神志、面色、咳嗽、排痰能力、呼吸幅度和节律，注意是否有呼吸抑制发生。若氧疗后PaCO₂增高大于10mmHg，应降低氧流量，并改善通气；若氧疗后PaCO₂增高小于5mmHg，PaO₂改善不满意，应加大氧流量，甚至改变氧疗方法。吸氧时还要注意吸入气体的湿化和温化。

2.机械通气的临床应用

（1）适应证：

机械通气的目的是维持PO₂和PCO₂在适当的水平，并减少呼吸做功。机械通气适用于各种原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。此外，大手术、心血管手术尤其是接受体外循环、长时间休克病人、酸性物质误吸综合征病人等可预防性应用机械通气。

（2）呼吸参数达以下标准时也可应用：

①无自主呼吸或自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3；② VD/VT > 0.6；③肺活量（VC）< 15ml/kg；④ PaCO₂ > 55mmHg；⑤ PaO₂ < 50mmHg；⑥ P（A-a）DO₂ > 350mmHg（100% FiO₂时）；⑦MIP < 25cmH₂O；⑧QS/QT > 20%；⑨pH < 7.3和（或）呼吸频率> 35次/min。

（3）禁忌证：

随着机械通气技术的不断进步，其应用范围越来越广，一些原来认为的禁忌证经过特殊处理后，或者使用特殊的通气方式，亦可进行机械通气。以下情况考虑为相对禁忌证：严重的肺大疱、未经引流的气胸、大咯血、支气管胸膜漏等。

（4）常用机械通气模式

1）控制通气（control-mode ventilation, CMV）：

主要适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者及使用肌松剂的患者。呼吸做功完全由呼吸器承担。

2）辅助/控制通气（assist/control-mode ventilation, A/CMV）：

有自主呼吸的患者吸气时的力量触发呼吸器产生同步正压通气。当自主呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气；自主呼吸低于预置值时，没有触发时转为控制通气。

3）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）和同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）：

在患者自主呼吸的同时间断给予正压通气，总每分通气量为自主呼吸通气量和机械通气量之和。呼吸机给予的正压通气不与患者的自主呼吸同步的称IMV；而当部分或全部的正压通气由患者自主呼吸所触发时，此时正压通气与患者的自主呼吸同步进行，称SIMV。IMV和SIMV适用于有一定自主呼吸，但通气量不能维持正常氧合的患者。

4）压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）：

自主吸气时，呼吸机提供预设的气道正压，帮助患者克服吸气阻力，减少呼吸肌的用力，吸气末该压力消失，患者可自由呼气。该模式只用于有自主呼吸的患者，可作为呼吸机撤离时的通气支持。

5）持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）：

是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期气道均保持正压，整个通气过程由患者自主呼吸完成，呼吸机通过按需活瓣或持续高流量系统来实现持续气道正压。CPAP既可用于无创机械通气，亦可用于有创机械通气。由于CPAP不提供通气辅助功，因此只适用于呼吸中枢功能正常，具有较强自主呼吸能力的患者，可锻炼呼吸肌功能。

6）双水平气道正压（bilevel positive airway pressure, BiPAP）：

自主呼吸或机械通气时，交替予以两种不同水平的气道正压，即气道正压周期性地在高压和低压之间转换，每个压力水平均可独立调节。通过两个压力水平之间的转换引起的呼吸容量改变来达到辅助通气的作用，在保持呼气末正压的同时也提供辅助通气。该模式允许自主呼吸与控制呼吸并存，具有广泛的临床应用和较好的人机协调性，患者自主呼吸轻松，做功少。

（5）机械通气的主要功能

1）呼吸末正压：

应用PEEP时，使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，防止小气道的闭合，使闭陷的肺泡膨胀，增加功能残气量，降低肺内分流量，改善患者换气功能，纠正低氧血症。

2）吸气末屏气（end-inspiratory hold）：

又称吸气末停顿（end-inspiratory pause），延长吸气时间，有利于气体的分布和弥散，适用于气体分布不均、以缺氧为主（如弥散障碍或通气/血流比值失调）的呼吸衰竭。

3）呼气延长（expiratory retard）和呼气末屏气（end-expiratory hold）：

其生理作用是延长呼气时间，减慢呼气流速，减少呼气阻力，有助于CO₂的排出，尤其适合于COPD伴CO₂潴留的患者。此外，呼气末屏气在临床上用于测定呼气末的压力和观察内源性PEEP的高低。

4）叹气样呼吸（sigh）：

指深吸气。呼吸机一般每50～100次呼吸周期中有1～3次相当于1.5～2倍潮气量的深吸气，其目的是使那些易于陷闭的肺底部肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。

5）反比通气（inverse ratio ventilation, IRV）：

是指吸气时间延长，且大于呼气时间，I：E可在1.1：1～1.7：1，甚至可以4：1～7：1。其目的是通过延长吸气时间，有利于气体的分布与弥散，纠正气体分布不均匀、气体弥散的时间不够、面积不足等引起的缺氧；缩短呼气时间，有助于减少CO₂的排出，纠正过度的低碳酸血症。

（6）呼吸参数的调节：

进行机械通气时，呼吸参数的设置和调节必须围绕以下目标来进行：①维持有效的肺泡通气；②改善V/Q比值及氧合；③尽量减少副作用。常见呼吸参数的调节见表8-1。

（7）呼吸机治疗的并发症处理：

机械通气并发症，包括人工气道的并发症和机械通气的并发症。人工气道的常见并发症有导管阻塞或移位、气管黏膜溃疡、皮下气肿等；机械通气常见的并发症有人机对抗、通气不足或过度通气、呼吸机相关性肺损伤（ventilator-associated lung injury，VALI）及呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等。并发症的发生不仅影响通气治疗的效果，甚至加重病情、危及生命。因此，需严密监测，及早识别并正确处理相关并发症。

（8）呼吸机的撤离：

所谓撤离就是指机械通气向自主呼吸过渡，最终脱离呼吸机的过程。尽管目前有很多指标和参数作为判断是否撤机的依据，但临床综合判断仍然是决定呼吸机撤离的基础。当导致需要机械通气的原发病好转或控制、有自主呼吸的能力且氧合改善、循环稳定、感染已控制、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正、神志已清醒或已恢复机械通气前的状态、呼吸肌功能恢复，应尽快撤机。

（三）血流动力学监测及调控

血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测首先是监测，而不是治疗。常见血流动力学参数见表8-2。

1.无创伤性血流动力学监测

（1）心率（heart rate, HR）：

心率监测是最简单、最基本的监测项目。常通过心脏听诊以及心电图监测。此外，还可通过脉率-氧饱和度检测仪或自动化血压检测仪显示脉率来间接反映心率。

（2）心电图（electrocardiogram, ECG）：

ICU常用的监测项目，通过心率和心律的监测可及时发现和诊断心律失常、心肌缺血、心肌梗死及电解质紊乱，并可观察起搏器工作情况。

（3）血压（blood pressure, BP）：

临床监测的基本指标之一，与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液黏度等因素有关，是反映心脏后负荷、心肌氧耗与做功以及周围循环指标之一。

2.有创伤性血流动力学监测

（1）动脉血压（arterial pressure, AP）：

有创测压是指经皮穿刺或切开皮肤将导管置于周围动脉内，连接压力换能器连续测定动脉压。通常有创直接测压较间接测压高5～20mmHg，股动脉收缩压较桡动脉收缩压高10～20mmHg，而舒张压低15～20mmHg。

有创血压监测穿刺部位：常采用桡动脉、足背动脉或股动脉，也可选用肱动脉。

有创血压监测适应证：心血管手术；血流动力学波动较大的手术如嗜铬细胞瘤切除术；可能有大量出血的手术；各类休克及严重高血压的危重患者、术中需要进行血液稀释、控制性降压的病人；复苏后治疗病人等。

有创血压监测禁忌证是：Allen试验阳性者禁作同侧桡动脉穿刺；皮肤感染部位禁止穿刺；凝血功能障碍者为相对禁忌证。

动脉穿刺置管常见的并发症有：血栓形成、局部血肿形成、动脉瘤和动静脉瘘等。

（2）中心静脉压（central venous pressure, CVP）：

测定位于胸腔内上、下腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负荷，评价循环容量状态和心脏功能。

1）适应证：

①严重脱水、血容量不足的危重患者；②复杂程度高的手术、手术时间长、术中可能有体液和血液大量丢失、手术本身引起血流动力学显著变化的患者；③各类休克患者；④心血管代偿功能不全者。

2）禁忌证：

无绝对禁忌证。但对于凝血机制严重障碍者应避免行锁骨下静脉穿刺；局部皮肤感染者应另选穿刺部位；有血气胸的患者应谨慎或避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。

3）临床意义：

CVP主要反映右心室前负荷，并不能代表左心功能和整个循环功能状态。参考值为5～12cmH₂O，其高低受心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素的影响。因此，临床更强调动态监测，并结合其他血流动力学参数，评估右心功能和血容量变化。如补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP增高，则提示心功能不全。

4）并发症：

中心静脉穿刺置管可能引起感染、出血和血肿、气胸和血胸、血栓形成、空气栓塞、神经和淋巴管损伤等。

（3）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）和肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）：

利用肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）经静脉（如右颈内静脉、股静脉）插入上腔静脉或下腔静脉，并进入右心房，将导管远端气囊充气后，利用心脏搏动射血血流推动，使导管远端通过右室，进入肺动脉干，直至肺小动脉。通过该导管可测得右房压、右室压、肺动脉收缩压、肺动脉舒张压、肺动脉平均压及肺小动脉压，又名肺毛细血管楔压。正常肺动脉收缩压为15～30mmHg，肺动脉舒张压为6～12mmHg，肺动脉平均压为9～17mmHg，PCWP为5～12mmHg。

1）适应证：

Swan-Ganz导管用于监测血流动力学指标、肺和机体组织氧合功能。所以，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在有可能引起这些改变的危险因素的情况，都是应用Swan-Ganz导管的指征。①心脏大血管手术及心脏病患者非心脏大手术；②手术患者合并近期发生心肌梗死或不稳定型心绞痛、COPD、肺动脉高压者；③各种原因引起的休克、多器官功能衰竭；④心衰、肺栓塞，需高PEEP治疗者；⑤血流动力学不稳定，需用血管活性药物治疗者。

2）禁忌证：

绝对禁忌证有右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、法洛四联症等。以下情况应慎用Swan-Ganz导管：急性感染性疾病、细菌性心内膜炎或动脉内膜炎、心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞、近期频发心律失常，尤其是室性心律失常、严重的肺动脉高压、活动性风湿病、严重出血倾向、心脏及大血管内有附壁血栓、疑有室壁瘤且不具备手术条件者。

3）肺动脉导管的放置：

一般通过颈内静脉或锁骨下静脉在监测仪屏上的压力波形指导下判断导管进入心脏的位置。典型的漂浮导管放置过程中的压力波形变化见图8-1。

4）临床意义：

PAWP正常值为6～12mmHg，超过20～24mmHg时，表明左心功能欠佳；低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）。PCWP在18～20mmHg时，说明肺开始淤血；21～25mmHg时，肺轻度至中度淤血；26～30mmHg时，中度至重度淤血，大于30mmHg时，开始出现肺水肿。

5）并发症：

分为静脉穿刺并发症、送入导管时的并发症和保留导管期间的并发症。虽然发生率不高，但有些并发症可能导致严重后果，如心律失常、导管打结、肺动脉破裂、肺栓塞、感染等。

（4）心排血量（CO）：

是单位时间内心脏的射血量，是反映心脏泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷、后负荷等因素的影响。创伤性测定CO的方法有温度稀释法（热释法）、染色稀释法、连续温度稀释法。无创心排量测定法有：心阻抗血流图、超声心动图、超声多普勒心排量监测、二氧化碳无创心排量测定。

创伤性测定CO的方法：

1）温度稀释法：

①通过Swan-Ganz导管：先放置Swan-Ganz导管，然后注射室温（15～25℃）或冷（0～5℃）生理盐水至右心房，随血流进入肺动脉，通过肺动脉导管顶端的热敏电阻感应并获得时间-温度稀释的曲线，根据公式计算CO。②通过周围动脉（股动脉）：脉搏指示持续心排血量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO），是目前临床上广泛应用的血流动力学监测技术。通过置于股动脉的热敏探头，经颈内或锁骨下静脉注入冰盐水，利用热稀释法原理得到心排血量（CO）而持续监测CO。PiCCO用于心排血量测定、容量评估及肺水评价，是一种简便、有效的临床实时监测手段。PiCCO技术禁用于穿刺部位严重烧伤和感染的患者。对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄、肺叶切除和体外循环等患者易出现测量偏差。虽然PiCCO技术在评价容量状态和肺水肿方面有一定的优势，但不能替代肺动脉漂浮导管。

2）染色稀释法：

将指示剂吲哚氰蓝绿1m（l5mg/ml）由中心静脉快速注入体内，它可与血浆蛋白结合，通过肺循环时仍能保留在体循环内，由动脉血压监测桡动脉处进行连续取样，再通过特殊测定仪器测定染料的浓度稀释曲线，由计算机测算出CO。

3）连续温度稀释法：

连续温度稀释法采用与Swan-Ganz导管相似的导管（CCOPACs）置于肺动脉内，在心房和心室这一段（10cm）有一加温系统，可使周围血管温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，加热时间间断进行的，每30s一次，故可获得温度-时间曲线来测定CO。开机3～5min即可报出CO，以后每30s报出之前所采集的3～6min平均数据，成为心排量的连续测定。

无创伤性心排血量测定法：

1）心阻抗血流图（impendance cardiogram，ICG）：是利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。

2）超声心动图（ultrasonic cardiogram，echocardiogram，UCG）：超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态，了解心房、心室收缩和舒张的情况与瓣膜关闭、开放的规律，为临床诊断提供信息和相关资料。该方法对某些心脏疾病的诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，是目前心血管疾病诊断的重要方法之一。

3）超声多普勒心排量监测：超声多普勒心排量监测是利用多普勒原理，通过测定主动脉血流而测定CO。

4）二氧化碳无创心排量测定：是利用二氧化碳弥散能力强的特点，将二氧化碳作为指示剂，根据Fick原理来测定CO。

血流动力学监测是为了及时准确地监测心血管功能变化、评估心血管功能，对血流动力学进行调节与控制，并监测调整结果。临床上主要从前负荷、后负荷及心肌收缩力三方面调控。

（四）其他器官功能监测及调控

ICU还应密切监测中枢神经、肝、肾、凝血功能及消化系统等情况。无论是临床表现还是辅助检查，均应动态监测各项指标，做到及早预防、正确和及时替代治疗。

三、ICU患者的病情评估

患者在进入、转出ICU及治疗期间，都需进行病情评估，但目前尚无统一的评估标准。常用评分系统分为疾病特异性评分和疾病非特异性评分。前者如急性胰腺炎的Ranson评分、创伤评分、肺损伤的Muray评分、评价肝硬化的Child-Pugh分级法、和神经系统的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）、评价心脏功能的Goldman多因素心脏危险指数等，只评价单一疾病的严重程度，不同疾病间无法比较，但与传统的疾病非特异性评分系统相比，能够更好地反映患者的病情和预后。后者则可广泛用于多种不同疾病的评估，常见的评分系统有：治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system，TISS）、简化急性生理评分（simplified acute physiology score，SAPS）、急性生理功能和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）及死亡概率模型（mortality probability model，MPM）等。APACHE评分系统已由Ⅰ发展到Ⅳ，APACHEⅢ评分内容（表8-3）及指标与APACHEⅡ相似，但有扩展，积分从APACHEⅡ的0～71分扩展至APACHEⅢ的0～299分，积分越高，提示病情越严重。而简化急性生理评分SAPS（表8-4）与APACHE相同，该评分系统是对入ICU 24小时的危重病人进行评分，评判的指标共有17项。上述评分系统均将18岁以下者及儿科病人、烧伤病人、冠心病病人及心脏外科手术的病人除外。