第二节　呼吸系统疾病的诊断

呼吸系统疾病临床表现复杂且缺乏特异性，详细的病史询问和体格检查，结合有关辅助检查，全面综合分析才能作出正确的诊断。

一、病史采集

周密详细地了解病史是呼吸系统疾病诊断的基础，如有无吸烟史及吸烟指数（每日吸烟的支数×吸烟年数）；工作或家庭环境中是否接触有害气体、无机或有机粉尘，新居、新装修的房子、新家具、空调、地毯等情况；有无生食溪蟹、蝲蛄；有无饮水呛咳、反流性食管炎病史；胸痛前有无大笑、剧烈咳嗽、提重物等；有无传染性疾病患者接触史及家族遗传病史等；既往的用药史等。

二、常见症状

呼吸系统疾病的常见症状为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等，在不同的肺部疾病中各有其相应的特点。

（一）咳嗽

发作性刺激性干咳伴咽痛、声嘶常见于急性上呼吸道感染；急性发作的咳嗽、发热、伴胸痛，可能是肺炎；长期慢性咳嗽伴咳痰，多在寒冷季节加重，常见于慢性支气管炎；体位改变时咳嗽加剧，并咳大量脓痰，伴全身中毒症状，常见于肺脓肿；童年有麻疹、百日咳病史之后，反复呼吸道感染，经常咳嗽、咳大量脓痰、咯血，提示支气管扩张；中老年吸烟患者，刺激性咳嗽，伴胸痛、痰中带血是支气管肺癌的常见症状；夜间发作性咳嗽常见于左心衰竭或支气管哮喘。

（二）咳痰

痰的性质、量和气味有助于病因诊断。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌感染；大量脓臭痰，静置后分层，提示支气管扩张或肺脓肿；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎；棕红色胶冻样黏痰见于肺炎克雷伯菌肺炎；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；咖啡色痰见于肺阿米巴病；果酱色痰见于肺吸虫病；大量浆液性泡沫痰见于细支气管肺泡癌。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解；若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。

（三）咯血

间断痰中带血是肺结核、肺癌的常见症状；鲜红色血多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎、肺脓肿和肺血栓栓塞症；暗红色血痰多由肺梗死、二尖瓣狭窄并肺淤血引起。

（四）呼吸困难

呼吸困难可表现为呼吸频率、深度及节律改变等。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。突发胸痛伴呼吸困难应考虑气胸，若再有咯血则需警惕肺梗死；夜间发作性端坐呼吸提示左心衰竭或支气管哮喘发作；数日或数周内出现的渐进性呼吸困难，可能为大量胸腔积液；慢性进行性呼吸困难多见于肺纤维化；反复发作性呼吸困难且伴有哮鸣音见于支气管哮喘。按呼吸困难的时相可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难见于喉头水肿、喉痉挛、气管异物、气管肿瘤、气管受压等大气道梗阻及狭窄；呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、慢阻肺等支气管的痉挛及狭窄；大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病则表现为混合性呼吸困难。

（五）胸痛

胸膜炎、肺部感染、肿瘤和肺梗死是呼吸系统疾病引起胸痛的常见原因。自发性气胸由于胸膜粘连处撕裂产生突发性胸痛。肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染引起的胸痛常表现为胸壁浅表部位的疼痛。此外，应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、纵隔及食管的炎症和肿瘤、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、胆石症和急性胰腺炎等。

三、体征

（一）肺部体征

支气管疾病以干、湿啰音为主；肺部炎症可有呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎症可呈实变体征；肺纤维化时可听到特征性Velcro啰音。胸膜炎时可有胸膜摩擦感和摩擦音；当出现气胸、胸腔积液和肺不张时，可出现气管移位和患侧呼吸音消失。

（二）肺外表现

呼吸系统疾病可有肺外表现，如颈部尤其是锁骨上淋巴结肿大、质硬、无触痛可提示肺癌转移；杵状指/趾可见于支气管肺癌、慢性肺脓肿、支气管扩张和慢性肺源性心脏病等；此外，某些支气管肺癌还常出现骨关节肥大和“异位”内分泌表现，如库欣综合征、抗利尿激素过多综合征、男性乳房发育等。

四、实验室和辅助检查

（一）血液检查

感染时白细胞及中性粒细胞可增加（可伴中毒颗粒）；变态反应性疾病如过敏、曲霉菌或寄生虫感染时，嗜酸性粒细胞增加；其他血清学（病原学抗原、抗体等）检测，如荧光抗体、免疫电泳、酶联免疫吸附测定、血清凝集试验等对于病原学诊断有一定价值。

（二）变应原皮肤试验

哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应原的确定和相应抗原的脱敏治疗；结核和真菌的皮肤试验阳性仅提示已受感染，但不能肯定患病。

（三）痰液检查

痰涂片在每个低倍镜视野里，上皮细胞＜10个，白细胞＞25个或白细胞/上皮细胞＞2.5个为合格的痰标本。定量培养≥10⁷cfu/ml可判定为致病菌。经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染毛刷采样获得的痰标本，其结果可信度更高。痰涂片大量嗜酸性粒细胞见于支气管哮喘、过敏性支气管炎；痰中找到寄生虫或虫卵提示肺内寄生虫病；痰涂片中找到抗酸杆菌对诊断肺结核价值很高；痰标本中培养出结核分枝杆菌是确诊肺结核最可靠的依据；痰脱落细胞学检查对肺癌有诊断价值。细菌培养及药物敏感试验为病原学诊断及临床用药选择提供参考。

（四）胸腔积液检查和胸膜活检

胸腔积液的细胞学、生化学、病原学检查可为疾病诊断提供重要的依据。感染性疾病胸腔积液以中性粒细胞和淋巴细胞为主，过敏性疾病以嗜酸性粒细胞为主。细菌学检查可查找病原菌。溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及染色体分析等，可鉴别结核性和癌性胸腔积液。脱落细胞和胸膜活检对明确肿瘤和结核有诊断价值。

（五）影像学检查

胸部X线和CT检查对于明确肺部病灶部位、性质以及与气道的关系有重要价值。增强CT对淋巴结肿大、肺栓塞、肺内占位性病变均有重要的诊断和鉴别诊断价值。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。肺血管造影术对血管病变有较好的诊断价值，支气管动脉造影及栓塞术有助于对咯血发生部位的诊断及处置。胸部超声检查可用于胸腔积液的诊断和穿刺定位以及紧贴胸膜病变的穿刺引导。

（六）纤维支气管镜和胸腔镜

纤维支气管镜（纤支镜）可直接窥见气管及支气管管腔内病变，并可进行黏膜刷检和活检、经纤支镜肺活检、经纤支镜对纵隔肿块穿刺针吸活检、经纤支镜支气管肺泡灌洗等。对取得的组织和回收的支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）行相应检查，有助于明确病因及病理诊断。此外，结合超声支气管镜（endobronchial ultrasound，EBUS）完成对纵隔肿块的穿刺针吸活检，可提高检查的成功率并减少风险。同时，利用纤支镜可进行局部治疗，如通过纤支镜取出异物、止血，用高频电刀、激光、微波及药物治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可以行气管插管。硬质支气管镜用于气管内肿瘤或异物的摘除手术。胸腔镜已广泛用于胸膜和肺活检。

（七）BALF检查

健康非吸烟者BALF细胞总数为（5~10）×10⁶个/ml，其中肺泡巨噬细胞占85%以上，淋巴细胞低于12%。特发性肺纤维化、风湿病性肺损伤主要表现为中性粒细胞增高；过敏性肺炎、结节病则为淋巴细胞增高，在增高的T淋巴细胞中，前者主要是CD8^＋，后者以CD4^＋增高为主。如BALF呈牛乳样，富含PAS染色阳性的蛋白类物质，是肺泡蛋白沉积症的证据。找到癌细胞、抗酸杆菌或肺孢子菌即可作出相应诊断。

（八）肺活组织检查

是确诊疾病的重要方法。获取活组织标本的方法主要包括：①经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜的方法，适用于病变位于肺深部或纵隔者；②在X线、CT引导下进行经皮肺活检，适用于非邻近心血管的肺内病变；③在超声引导下进行经皮肺活检，适用于贴近胸膜的病变；④开胸肺活检适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者。

（九）放射性核素扫描

应用放射性核素作肺通气/灌注显像检查，对肺栓塞、肺血管疾病有较高诊断价值，对肺部肿瘤及其骨转移、弥漫性肺部病变的诊断有较高参考价值。正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）对呼吸系统疾病的诊断有一定辅助价值，如PET可较准确地对肺癌及其有无淋巴结转移进行鉴别诊断。

（十）肺功能测定

通过肺功能测定可了解肺功能损害的性质和程度，对某些肺部疾病的诊断有重要价值。如慢阻肺表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。两种通气功能障碍的特点见表2-1-1。弥散功能测定有助于明确换气功能损害的情况，如特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌的弥散功能损害尤为突出。

（十一）动脉血气分析

对诊断呼吸衰竭、评估呼吸衰竭程度、酸碱平衡的判断有重要价值，可作为治疗选择、病情变化观察和疗效判定的指标。