第三章 慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病
学习目标
掌握 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；慢性阻塞性肺疾病评估方法；慢性肺源性心脏病的病因、发病机制、临床表现、诊断；慢性肺源性心脏病急性加重期的处理原则；慢性肺源性心脏病急性加重期利尿剂的选择、应用原则、副作用及用药期间动态监测电解质及血气变化；慢性肺源性心脏病急性加重期强心剂应用指征、原则、药物选择。
熟悉 慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制、病理生理及预防。
了解 慢性肺源性心脏病时“肺动脉高压”的发病机制、酸碱平衡失调及电解质紊乱的发生机制。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称“慢阻肺”，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所致。
慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。慢性支气管炎（chronic bronchitis）是指支气管的慢性非特异性炎症，临床上以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。肺气肿（emphysema）是指肺终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管正常结构的破坏，而无明显的肺组织纤维化。虽然慢性支气管炎和肺气肿是两种不同的疾病，但两者常可发生于同一患者。在慢性支气管炎和/或肺气肿早期，大多数患者虽有慢性咳嗽、咳痰或喘息症状，但肺功能检查尚无气流受限，此时不能诊断为慢阻肺，当患者病情发展到一定程度，肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，应诊断慢阻肺。有研究表明在年轻的成年吸烟者中，慢性支气管炎增加慢阻肺发生的风险。临床上慢性支气管炎和肺气肿是导致慢阻肺的最常见疾病。
虽然支气管哮喘（哮喘）与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但两者的发病机制、临床表现及对治疗的反应有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有明显的可逆性，是其不同于慢阻肺的一个关键特征；但有部分哮喘患者随着病程的延长，气道重建明显，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上很难与慢阻肺相鉴别。哮喘和慢阻肺在部分患者是可以同时存在的。2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）和全球哮喘防治倡议（GINA）科学委员会共同商定并正式提出“哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）”的名称，在GOLD 2014版中只作了简要的背景摘要，GINA 2014版正式发表全文。GOLD 2015更新版专门设附录以全文形式介绍了ACOS，包括定义、临床特征描述、临床上如何分步确定ACOS（五步法）等。GOLD 2016更新版并未作任何修订和更新。GOLD 2017更新版提出ACOS或哮喘-慢阻肺重叠（ACO）是两种慢性气流受限的常见疾病的重叠，而不是一种独特的综合征。此外，一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限性疾病，如支气管扩张症、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。
慢性支气管炎、肺气肿和慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，尤以老年人多见，男性患病率一般高于女性。由于调查方法、诊断标准和分析方法的差异，目前慢阻肺发病率的数据差异较大。2003年我国在7个地区城市和农村人群调查，慢阻肺患病率占40岁以上人群的8.2%。基于慢阻肺疾病负担研究和其他大型流行病学研究，估计2010年慢阻肺患者达3.84亿，全球的发病率为11.7%。全球每年约300万人死于慢阻肺。随着发展中国家吸烟率的升高，高收入国家老龄化加剧，预计慢阻肺在未来的发病率和产生的负担会进一步增加。在我国，慢阻肺是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常见的病因。