第一节 慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称“慢支”，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。
一、病因与发病机制
慢性支气管炎的病因较复杂，迄今尚不完全清楚，目前认为主要与下列因素有关。
（一）吸烟
吸烟与慢性支气管炎的发生密切相关。国内外大量科学研究证明，吸烟是慢性支气管炎的主要病因。烟雾中的多种有害物质如烟碱（尼古丁）、焦油等均可使呼吸道黏膜损伤，导致炎症发生。长期吸烟者易引起支气管黏膜鳞状上皮化生；吸烟能使气道纤毛运动功能降低，肺泡巨噬细胞功能异常，分泌黏液腺体增生，还可以使支气管平滑肌收缩等。
（二）大气污染
大气中的刺激性烟雾、有害气体，如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等，对支气管黏膜慢性刺激，造成支气管黏膜损伤，纤毛清除功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。
（三）感染
感染是促使慢性支气管炎发展的重要因素。主要病因多为病毒和细菌，病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等。常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈瑟球菌等。一般认为感染是慢性支气管炎病变加剧发展的重要因素。
（四）气候寒冷
寒冷常为慢性支气管炎急性发作的重要诱因。寒冷空气刺激呼吸道，可减弱呼吸道黏膜局部防御功能，并通过反射引起支气管平滑肌收缩、黏膜血液循环障碍和气道分泌物排出障碍，因而有利于继发感染。
（五）机体内在因素
多种机体内在因素可能促进慢性支气管炎的发病和病变进展，但具体机制尚不清楚。①过敏因素：伴有喘息症状的慢性支气管炎患者常有过敏史，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率较高，在患者痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量都有增高。过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢性支气管炎。②自主神经功能失调，主要表现为副交感神经功能亢进，气道反应性比正常人高。③老年人由于呼吸道防御功能下降，慢性支气管炎的发病率增加。④营养因素与慢性支气管炎的发病也有一定关系。⑤遗传因素也可能是慢性支气管炎的易患因素。
二、病理
病变开始于较大支气管，以后逐渐向深部延伸至较小支气管、细支气管。镜下，病变主要表现为气道上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；黏膜和黏膜下充血，浆细胞、淋巴细胞浸润。病情继续发展，炎症由支气管壁向周围扩散，黏膜下层平滑肌束断裂、萎缩。病变发展至晚期，黏膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和肺间质纤维化。这些变化在并发肺气肿和肺源性心脏病患者尤为显著。
三、病理生理
早期可无异常，但有些患者小气道（直径小于2mm的气道）的功能已发生异常，如有小气道阻塞时，最大呼气中期流速异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度的异常，如第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量下降，最大呼气中期流速减低。缓解期大多恢复正常。若疾病进一步发展，出现不可逆性气流受限，即可诊断为慢阻肺。
四、临床表现
（一）症状
缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰或伴有喘息。
1.咳嗽
长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢性支气管炎的一个主要特点。开始时仅在气候变化剧烈时或接触有害气体后发病，病情发展后可表现为四季均有症状。一般以晨起咳嗽为主，晚间睡前有阵咳或排痰。咳嗽严重程度视病情而不同。
2.咳痰
痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可痰中带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。清晨排痰较多，起床后或体位变动引起刺激排痰。
3.喘息或气促
部分患者有支气管痉挛而出现喘息，常伴有哮鸣音。若伴慢阻肺时，可表现为程度不等的气短。
（二）体征
早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位不定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长。并发肺气肿、慢性肺源性心脏病时，可出现相应体征。
（三）临床分型和分期
目前国内仍根据1979年全国支气管炎临床专业会议制定的标准对慢性支气管炎分型和分期。
1.分型
分为单纯型和喘息型两型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息和哮鸣音。
2.分期
按病情进展分为3期。
（1）急性发作期：
指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等炎症表现，或1周内咳嗽、咳痰、喘息中任何一项明显加剧。急性发作期患者按其病情严重程度又分为3类。①轻度急性发作，指患者有气短、痰量增多和脓性痰等3项表现中的任意1项；②中度急性发作，指患者有气短、痰量增多和脓性痰等3项表现中的任意两项；③重度急性发作，指患者有气短、痰量增多和脓性痰等全部3项表现。
（2）慢性迁延期：
指有不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈1个月以上者。
（3）临床缓解期：
经治疗后或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，维持两个月以上者。
五、辅助检查
（一）X线检查
早期可无异常。长期反复发作者，可见肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双肺下野明显。
（二）呼吸功能检查
早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。发展到有阻塞性通气功能障碍时，第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值减少（＜70%），最大通气量减少（＜预计值的80%），流速-容量曲线减低更为明显。
（三）血液检查
细菌感染时可出现白细胞总数和中性粒细胞增高。喘息型者嗜酸性粒细胞可增高。缓解期白细胞多无明显变化。
（四）痰液检查
可培养出致病菌。涂片可发现革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌，或大量中性粒细胞，喘息型者痰中可见较多的嗜酸性粒细胞。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、心功能不全等）时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如胸部X线、呼吸功能等）亦可诊断。
（二）鉴别诊断
慢性支气管炎的诊断属排他性诊断，做出诊断前必须排除其他可以引起慢性咳嗽、咳痰或喘息的疾病，常需要与下列疾病鉴别：
1.支气管哮喘
单纯型慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别比较容易，支气管哮喘以发作性喘息为特征。发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状，常有家庭或个人过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘鉴别有时有一定困难，有人认为喘息型慢性支气管炎是慢性支气管炎与哮喘并存于同一患者，因此不需要对两者进行鉴别，两者在治疗上有很多相同之处。慢性支气管炎需要与咳嗽变异型哮喘鉴别，咳嗽变异型哮喘多表现为阵发性干咳、夜间症状较重，胸部影像无异常改变，支气管激发试验阳性。
2.支气管扩张症
有咳嗽、咳痰反复发作的特点，常有反复咯血，合并感染时有多量脓性痰。胸部X线检查可见到双肺中下野肺纹理粗乱或呈卷发样，薄层高分辨CT检查有助诊断。
3.肺结核
有发热、乏力、盗汗及消瘦等结核中毒症状，慢性咳嗽、咳痰等病史，痰液检查及胸部X线检查可助鉴别。
4.间质性肺疾病
临床表现为进行性加重的呼吸困难，多伴有咳嗽、咳痰。肺功能检查为限制性通气功能障碍和弥散功能下降的特点，胸部X线片和胸部CT见间质性结节影和/或间质性网格影等，均有助于鉴别。
5.肺癌
多数有数年吸烟史，刺激性咳嗽，常有反复发生或持续时间较长的痰中带血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查和痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查加以鉴别。
七、治疗
针对慢性支气管炎的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。治疗目的在于减轻或消除症状，防止肺功能受损，促进康复。
（一）急性发作期的治疗
1.控制感染
初始治疗一般根据临床经验和本地区病原菌的耐药性流行病学监测结果选用抗菌药物，同时进行痰细菌学培养及药敏试验；对病原菌诊断明确者应依据药物敏感试验选用抗生素。病情轻者可口服，感染较重者，可静脉滴注抗菌药物。常用药物有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。
2.止咳、祛痰
保持体液平衡可以使痰液变稀薄，有利于黏痰的排除，是最有效的祛痰措施。祛痰药可以使黏痰稀化，易于咳出，常用药物有：溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等。对老年体弱无力咳痰或痰量较多者，以祛痰为主。不主张用强镇咳药物，以防痰液不能排出而加重病情。
3.解痉、平喘
对喘息型慢性支气管炎患者，常选用支气管舒张剂，如β2受体激动剂如沙丁胺醇，抗胆碱能药物如异丙托品，茶碱类如氨茶碱等，根据患者对药物的反应选择使用。
4.雾化治疗
雾化吸入，可增加气道的湿化，有助于痰液排出。可用生理盐水或加入溴己新、异丙托溴铵等。
（二）缓解期治疗
加强体质锻炼，提高自身抗病能力。积极防治上呼吸道感染和消除对呼吸道的刺激因素。
1.戒烟 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，戒烟是治疗慢性支气管炎反复发作的主要环节。
2.加强个人卫生，增强体质，预防感冒。
八、预后
慢性支气管炎如无并发症，预后良好，如病因持续存在，尤其是不能戒烟者，症状可迁延不愈或反复发作，使病情持续发展，易并发阻塞性肺气肿、慢阻肺，甚至肺源性心脏病，预后不良。
九、预防
主要措施包括戒烟，增强体质，加强耐寒锻炼，预防感冒，消除和避免各种刺激因素对呼吸道的影响等。