第三节　慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称“慢阻肺”，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所致。肺功能检查对确定气流受限有重要意义，是确诊慢阻肺的必备条件。在吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV₁）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV₁/FVC）降低（＜70%）可确定患者存在持续气流受限。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。在慢性支气管炎和/或肺气肿的早期，大多数患者虽有慢性咳嗽、咳痰症状，但肺功能检查尚无气流受限，此时不能诊断为慢阻肺；当患者病情严重到一定程度，肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，即应诊断为慢阻肺。临床上，慢性支气管炎和肺气肿是导致慢阻肺的最常见的疾病。

一、病因

慢阻肺的确切病因尚不清楚，目前认为慢阻肺是遗传因素-环境因素经过复杂的相互作用导致的结果。所有与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿发生的有关因素都可能参与慢阻肺的发病。已经发现的危险因素可以分为外因（环境因素）与内因（个体易患因素）。

（一）外因

1.吸烟

吸烟是目前公认的慢阻肺已知危险因素中最重要者。与不吸烟者相比，吸烟者出现呼吸症状和肺功能异常的比例更高，每年FEV₁下降的速度更快，慢阻肺相关的死亡率更高。被动吸烟也会导致呼吸症状和慢阻肺。孕期吸烟，可能会影响宫内胎儿的肺脏生长发育及免疫系统的形成，进而使胎儿面临日后患病的风险。吸烟可以从多个环节上促进慢阻肺的发生，如能使支气管上皮纤毛变短，排列不规则，使纤毛运动发生障碍，降低气道局部的抵抗力；削弱肺泡吞噬细胞的吞噬功能；还可以引起支气管痉挛，增加气道阻力。

2.吸入职业粉尘和化学物质

职业性暴露是一个被低估的慢阻肺危险因素，这些暴露包括有机与无机烟尘、化学物质、烟雾。横断面观察性研究显示，不论男性还是女性，由患者报告的工作间粉尘和烟雾暴露，不仅与气流受限和呼吸症状增加相关，而且CT上也显示更多的肺气肿和气道陷闭。

3.空气污染

长期生活在室外空气受到污染的区域可能是导致慢阻肺发病的一个重要因素。严重的城市空气污染可以使慢阻肺患者病情加重，室内空气污染与慢阻肺易患性之间存在联系。有证据表明空气污染对肺成熟和发育有重要影响。

4.生物燃料

研究证明，在厨房通风条件不好的前提下，使用木柴、农作物秸秆、煤等生物燃料作为生活燃料，可增加慢阻肺的患病风险。

5.呼吸道感染

呼吸道感染是导致慢阻肺急性发作的一个重要因素，可以加剧病情进展。研究表明，幼年时有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能下降和呼吸症状增加有关，对感染的易感性在慢阻肺急性加重期有重要作用，但对疾病发展的作用尚不清楚。

6.社会经济地位

社会经济地位与慢阻肺的发病之间具有密切关系，已有充分证据表明，发生慢阻肺的风险与社会经济状态呈负相关，上述关联是否反映了较低的社会经济状态与暴露于室内和室外空气污染、居室拥挤、营养状态、感染或其他因素相关，尚不明确。

（二）内因

尽管吸烟是引起慢阻肺最重要的危险因素，但并不是所有吸烟者都会发生慢阻肺，吸烟人群中只有少数个体最终发生慢阻肺，提示吸烟人群中慢阻肺的易患性存在个体差异，导致这种差异的原因还不清，可能与以下原因有关。

1.遗传因素

流行病学研究结果提示慢阻肺易患性与基因有关，但慢阻肺不是一种单基因疾病，其易患性涉及多个基因。

2.哮喘和气道高反应

研究结果表明，成人哮喘患者发生慢阻肺的风险显著高于无哮喘者，气道高反应是仅次于吸烟的重要的慢阻肺危险因素。

3.肺发育、生长不良

在妊娠期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体在成人后容易患有慢阻肺。

二、发病机制

气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是慢阻肺特征性改变。中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞等多种炎性细胞参与了慢阻肺发病过程。这些炎症细胞、上皮细胞及其他结构细胞释放多种炎症介质，进一步吸引循环中的炎症细胞，放大炎症过程及诱导结构改变；肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化和抗氧化失衡在慢阻肺发病中也起重要作用。慢阻肺气道阻塞和气流受限的机制主要与下列因素有关：①小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等导致气道阻力增大；②肺气肿病变，导致肺泡对小气道的牵拉力减小，并导致肺泡弹性回缩力减低，小气道在呼气期容易发生闭合，进一步导致气道阻力上升。慢阻肺这种小气道病变与肺气肿病变共同作用，造成慢阻肺持续气流受限。

三、病理

慢阻肺的病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变，参见本章第一节和第二节。

四、病理生理

气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍。患者还有肺总量、残气容积和功能残气量增多等肺气肿的病理生理改变。多种因素导致慢阻肺患者发生通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终导致呼吸衰竭的发生，继发慢性肺源性心脏病。

慢阻肺主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应（或称肺外效应），主要包括全身炎症和骨骼肌功能不良。慢阻肺的全身不良效应诱发或加重共患疾病的发生，如缺血性心脏病、心力衰竭、骨质疏松、正细胞性贫血、糖尿病和代谢性疾病，显著影响其预后。

五、临床表现

（一）症状

①起病缓慢，病程较长。②呼吸困难：是慢阻肺的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因，最初仅在劳动、上楼、爬坡时有气短，休息后可以缓解。随病情发展，在平地活动时即可出现气促，晚期在日常活动时，甚至在静息时出现气促。③咳嗽：慢性咳嗽通常是慢阻肺的第一症状，最初的咳嗽可以是间歇性的、且表现为干咳，逐渐进展为持续性咳嗽，但也有少数病例虽有明显气流受限，但无咳嗽症状。④咳痰：通常在咳嗽时产生少量痰液，咳痰可加重与缓解交替。⑤急性加重期，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加重。严重时出现呼吸衰竭的症状。晚期患者出现体重下降、食欲减退、营养不良等。

（二）体征

早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿体征（见本章第二节）。听诊呼气延长常提示有明显的气流阻塞和气流受限。并发感染时肺部可有湿啰音，如剑突下出现心脏搏动，心音较心尖部明显增强，提示并发早期肺源性心脏病。

六、辅助检查

（一）肺功能检查

是判断气道阻塞和气流受限的主要客观指标，对慢阻肺诊断、严重程度评价、疾病进展状况、预后及治疗反应判断等有重要意义。气流受限是以第1秒用力呼气容积占预计值百分比和第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV₁/FVC）的降低来确定。FEV₁/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV₁占预计值百分比是中、重度气流受限的良好指标，可作为慢阻肺患者肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜70%者，可确定为不能完全可逆的气道阻塞和气流受限。采用固定FEV₁/FVC比值定义气流受限，对于老年人，会导致过度诊断，对年龄＜45岁的人群，尤其是轻度慢阻肺患者，则会导致漏诊。

（二）胸部X线检查

慢阻肺早期胸部X线片可无异常变化。随后可出现慢性支气管炎和肺气肿的影像学改变。X线片检查对慢阻肺诊断特异性不高，但作为确定肺部并发症及与其他肺部疾病进行鉴别的一项重要检查，应常规使用。CT检查对慢阻肺的鉴别诊断有较高价值，对预计行外科或支气管镜下肺减容术者，CT检查很有必要。

（三）血气分析

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

（四）其他检查

慢阻肺合并感染时，外周血白细胞增高、中性粒细胞增高。痰培养可检出致病菌。

七、诊断

对任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰和/或有危险因素接触史的患者都应考虑到慢阻肺的临床诊断。肺功能检查是诊断慢阻肺的必备条件，如吸入支气管舒张药后FEV₁/FVC＜70%，可确定存在持续气流受限，若患者有相应的症状和明显的危险因素接触，则可诊断慢阻肺。

八、评估和分期

（一）慢阻肺的评估

在慢阻肺全球倡议（2011年修订版）中，提出了慢阻肺综合评估的概念，2017版对慢阻肺评估系统再次修订。评估的目的在于决定患者气流受限的水平及其对患者健康状况的影响，以及未来发生不良事件的风险，以最终指导治疗。为达到上述目标，慢阻肺的评估需分别考虑：①肺功能异常及其严重程度；②患者当前症状的性质和程度；③急性加重史和未来风险；④存在的共患疾病。

1.肺功能评估

气流受限程度采用肺功能严重度分级，COPD患者气流受限的肺功能分级分为4级，见表2-3-2。

2.症状评估

采用慢阻肺评估测试（COPD assessment test，CAT）或改良英国医学研究委员会（medical research council，mMRC）呼吸困难问卷，见表2-3-3。CAT包括8个常见临床问题，以评估COPD患者的临床症状，评分范围0~40分。

3.急性加重风险评估

采用急性加重病史评估急性加重的风险，上1年发生两次或1次以上导致住院的急性加重提示风险增加。研究表明，血嗜酸粒细胞对于有急性加重风险的患者而言，是一项急性加重的生物标志物。

4.合并症评估

慢阻肺患者常常伴有合并症，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。治疗时应予兼顾。

5.慢阻肺的综合评估

2017年GOLD对2011年版的评估系统进行了改进，见图2-3-1。

（二）慢阻肺的分期

依据患者的症状和体征的变化对慢阻肺病程进行分期。①急性加重期：是指患者呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗；②稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等呼吸道症状稳定或症状轻微。

九、鉴别诊断

与慢性支气管炎和肺气肿需要进行的鉴别诊断相似，见本章第一节和第二节。

十、并发症

参见本章第二节。

十一、治疗

（一）稳定期的治疗

慢阻肺的治疗目标包括缓解患者的临床症状，其次降低患者未来健康恶化的风险。慢阻肺稳定期的治疗包括药物治疗和非药物治疗。

1.慢阻肺稳定期治疗原则

①慢阻肺稳定期的整体治疗是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化治疗。②健康教育与管理在劝导慢阻肺患者戒烟、改善用药技巧、提高自身处理疾病能力等方面起着重要作用。③药物治疗可以帮助患者缓解症状，降低急性加重程度和频率，改善健康状况和运动耐力。但目前治疗慢阻肺的药物不能改变患者肺功能进行性下降的趋势，在药物治疗之前，首先应该对患者进行综合评估，根据症状的严重程度、气流受限和急性加重的差异，每例患者的治疗应个体化。④支气管扩张剂是控制慢阻肺症状的最主要的治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。⑤吸入型糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（LABA）治疗用于中度到极重度的慢阻肺患者，以及合并急性加重的患者，避免长期全身应用糖皮质激素。⑥慢阻肺患者可以使用流感疫苗和肺炎疫苗以减少急性加重和肺炎的发生。⑦所有慢阻肺的患者均能从肺康复中获益。⑧慢阻肺慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗可提高生存率。确定和减少危险因素暴露是重要的一步。应鼓励所有吸烟者戒烟。

2.减少危险因素

减少个体对烟草、职业或环境粉尘、刺激性气体、室内外环境污染的暴露，对于持续吸烟的患者，药物治疗和尼古丁替代疗法确实能提高长期戒烟率。

3.治疗

稳定期慢阻肺的治疗应做到个体化。2017年GOLD报告依据症状和急性加重风险进行慢阻肺综合评估，即“ABCD综合评估”，提出新的慢阻肺稳定期治疗方案，包括初始治疗及随后药物治疗的升级和/或降级。

（1）A组患者：

症状少和风险低。所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效支气管扩张剂），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂。

（2）B组患者：

症状多，但急性加重的风险较低。起始用药为长效支气管扩张剂，长效支气管扩张剂优于按需使用的短效支气管扩张剂；如果单一支气管扩张剂治疗未缓解呼吸困难，推荐长效抗胆碱能药物（LAMA）/长效β₂受体激动剂（LABA）联合治疗；如有重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始治疗；如果加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂。

（3）C组患者：

症状少，但急性加重的风险较高。起始用药为长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA，LAMA预防急性加重优于LABA；如持续急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或LABA/ICS；但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选为LAMA/LABA。

（4）D组患者：

症状多且伴有急性加重高风险。首选LAMA/LABA联合治疗，若LAMA/LABA未能预防急性加重时，一种方案可升级为LAMA/LABA/ICS，第二种方案为LABA/ICS，如LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；如LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑加用罗氟司特，但其针对FEV₁＜50%预计值、有慢性支气管炎，尤其近1年至少1次急性加重住院的患者；其次可加用大环内酯类抗生素；也可降级治疗、停用ICS。

1）支气管舒张药：

主要包括β₂受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物，是控制慢阻肺症状的主要治疗药物，但并不能阻止疾病发展。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状。常用的支气管舒张药包括：①β₂肾上腺受体激动剂，短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，长效制剂如沙美特罗、福莫特罗等。临床研究表明，沙美特罗和福莫特罗能够改善慢阻肺患者的肺功能，缓解症状，提高运动耐受能力，提高健康相关的生活质量。超长效β₂受体激动剂作用时间可＞24h，如茚达特罗（indacaterol）等。β₂肾上腺受体激动剂不良反应：可引起静息时的心动过速。某些易感患者有时可诱发心律失常，但使用吸入剂型时很少见。②抗胆碱药，主要有短效抗胆碱能药物（SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱能药物（LAMA）噻托溴铵。异丙托溴铵气雾剂定量吸入，持续6~8h，每次40~80μg，每日3~4次。噻托溴铵每日1次给药，能够降低急性加重和相关的住院率，改善症状和健康状态，并可以有效地提高肺康复治疗的效果。噻托溴胺在减少急性加重方面优于沙美特罗，但差别较小。③茶碱类，除舒张支气管外，还有强心、利尿、增强膈肌功能等多方面作用，有利于减轻患者症状，提高生活质量，常用制剂如茶碱缓释或控释片。注意使用的剂量，以免引起副作用。④支气管扩张剂的联合应用，联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管舒张的程度，并可以减少药物不良反应。

2）糖皮质激素：

①单独应用吸入型糖皮质激素（ICS），单独应用ICS规律治疗慢阻肺，不能改变FEV₁长期下降的趋势或降低病死率；②ICS联合长效支气管扩张剂治疗，中度到非常严重的慢阻肺患者，以及合并急性加重的患者，ICS联合LABA治疗比单用一种药物，对于改善肺功能、健康状况和减少急性加重更为有效；③口服糖皮质激素，口服糖皮质激素在治疗慢阻肺急性加重时起到一定疗效，但是在慢阻肺稳定期治疗中没有疗效，并且有显著的全身性不良反应。

3）其他药物：

包括疫苗、祛痰药（对痰不易咳出者可应用）。具体药物与慢性支气管炎相同，可参阅本章第一节。

4）非药物治疗：

①长期家庭氧疗，对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，其使用的指征为PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或没有高碳酸血症；PaO₂55~70mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量1~2L/min，吸氧时间大于15h/d。②康复治疗，改善慢阻肺患者活动能力、提高生活质量，是慢阻肺患者在稳定期重要的治疗手段，具体包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、心理治疗与教育等多方面措施。呼吸生理治疗可采取以下措施。①腹式呼吸，缩唇缓慢呼气，以加强呼吸肌的活动，增加膈肌的活动能力。②全身运动，如步行、踏车、广播操、呼吸操、太极拳等，锻炼呼吸循环功能。慢阻肺多数有营养不良，营养疗法有利于增强呼吸肌力及改善免疫功能，提高机体抗病能力。要求达到理想的体重，应按具体情况给以合理营养，同时避免过高碳水化合物和过高热量摄入，以免产生过多CO₂会增加呼吸负荷。③通气支持，对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的慢阻肺患者，长期无创通气治疗可降低死亡率，预防再入院风险。

5）外科治疗：

慢阻肺主要依赖内科方法进行治疗，外科方法只适用于少数有特殊指征的患者。手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术。肺移植术为终末期慢阻肺患者提供了一种新的治疗选择。

（二）急性加重期治疗

慢阻肺急性加重的定义为呼吸系统症状的急性恶化，导致需要额外的治疗。急性加重分为轻度急性加重[仅仅需要短效支气管扩张剂治疗如短效β₂受体激动剂（short-acting beta2-agonists，SABA）]，中度急性加重（SABA加上抗生素和/或口服糖皮质激素），重度急性加重（患者需要住院或急诊就医）。慢阻肺急性加重可由多种因素引起。虽然细菌感染和环境因素（如空气污染和环境温度）可以诱发和发生慢阻肺急性加重，但是慢阻肺急性加重主要是由于呼吸道病毒感染所触发。分离的病毒中最为常见的是人类鼻病毒。慢阻肺急性加重治疗的目标是：减轻目前急性加重症状和预防以后急性加重的发生。首先确定导致病情急性加重的原因，其次根据患者病情严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同决定门诊或住院治疗。当患者急诊就诊时，要首先监测血氧饱和度或动脉血气分析，观察对氧疗的反应，并判断是否为威胁生命的急性加重。

1.控制性氧疗

氧疗是慢阻肺加重期患者住院的基础治疗。一般吸入氧浓度为28%~30%，吸入氧浓度过高时引起二氧化碳潴留的风险加大，给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩。氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合是否满意而未引起二氧化碳潴留和/或呼吸性酸中毒。

2.抗生素

由于多数慢阻肺急性加重由细菌感染诱发，故抗感染治疗在慢阻肺急性加重的治疗中具有重要地位。抗菌药物的应用指征：①在慢阻肺急性加重时，当具有3个症状即呼吸困难、痰量增加和脓性痰时推荐使用；②如果仅有2个症状，其中1个是脓性痰时也推荐使用；③在病情危重需要机械通气的患者也推荐使用。抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择，并及时根据病原学检查结果及抗生素敏感试验调整药物。推荐治疗疗程为5~7d。

3.支气管舒张药

单一吸入短效β₂受体激动剂或短效β₂受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，常在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。雾化吸入更适合于较重的患者，但不推荐长时间的、连续雾化吸入治疗。长效支气管扩张剂合并（不合并）ICS在急性加重时的效果不确定，但是在急性加重期间推荐继续应用这些药物，或者出院后立即开始应用这些药物。

4.糖皮质激素

慢阻肺急性加重时全身系统性应用糖皮质激素，可以缩短恢复时间和改善肺功能，并改善低氧血症及降低早期复发的风险，治疗呼吸衰竭以及缩短住院时间。推荐使用泼尼松40mg/d，应用5d。口服泼尼松与静脉应用效果相同。在某些急性加重的患者中，单独雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素。近来研究提示，慢阻肺急性加重患者如果血嗜酸粒细胞水平较低，糖皮质激素疗效可能较差。

5.机械通气

无创机械通气可以改善呼吸性酸中毒、减少气管插管、缩短住院日并降低死亡率。对于并发较严重的呼吸衰竭患者可使用有创机械通气治疗，具体见本篇第六章。

6.其他治疗措施

注意补充营养，合理补充液体和电解质，积极排痰治疗，处理伴随疾病及合并症。

十二、预后

慢阻肺是慢性进行性疾病，目前尚无法使其病变逆转，但积极采取综合性治疗措施可以延缓病变进展。晚期常继发慢性肺源性心脏病。

十三、预防

同慢性支气管炎，参见本章第一节。

理论与实践

慢性阻塞性肺疾病全球策略（GOLD报告）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）由于患病人数多、死亡率高、社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。慢阻肺目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。鉴于此，1998年4月，来自全球呼吸病学、流行病学、社会经济学、公共健康及健康教育等不同领域的杰出专家组成慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）执行小组，制订了“慢性阻塞性肺疾病全球策略”，旨在促进社会、政府和患者对慢阻肺的关注，提高慢阻肺的诊治水平，降低慢阻肺的患病率和病死率，其主要内容包括慢阻肺的定义和严重度分级、慢阻肺治疗等三个组成部分。整个文件共参考210篇文献。2001年4月美国国立心肺血液研究所和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球策略》，慢阻肺全球策略的发表对各国慢阻肺的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照慢阻肺全球策略于1997年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》（草案），并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，2007年、2013年对此指南重新修订，他们的制定对有关卫生组织和政府部门关注慢阻肺防治，提高医务人员对慢阻肺的诊治水平，促进慢阻肺的研究，从而降低慢阻肺在我国的患病率与病死率，起到很好的作用。慢阻肺全球策略自发表以来一直在不断更新和修订。发布GOLD 2001报告后，成立了科学委员会，通过回顾已发表的研究，评估这些研究对GOLD推荐建议的影响，并且在GOLD网站上公布这些文件的年度更新。GOLD 2011于2011年12月发布，是近年来修改较多的一版。修订版更为简洁，并增加了急性加重和并发症两个章节。在2011年修订版中，强调了慢阻肺治疗的目标是既要关注慢阻肺患者的短期疗效，也要注意慢阻肺患者的长期疗效；同时修订版中，首次将急性加重风险和合并症写入定义中，其次是评估体系发生很大变化，不仅限于肺功能评估，而是从四个方面进行评估，即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症评估，ABCD分类表被创建，突出了针对症状的治疗和急性加重这两个重要特征。这种新的评估策略能更多地反映患者个体化改变的因素，结合与之相对应的治疗策略，初步实现了COPD的个体化治疗。GOLD 2014更新版提出了“哮喘-慢阻肺重叠综合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）”的基本理论。GOLD 2015更新版增加了一节附录“ACOS”，ACOS相关资料由GOLD和GINA科学委员会联合起草。GOLD 2017报告未将ACOS相关内容纳入正文，但ACOS全文保留在GOLD网站中。GOLD 2017报告提出了一种精确的ABCD分级系统，将肺功能等级从2011版的四象限分类中分出，药物治疗建议完全基于症状和急性加重史，其次首次提出动态流程（升级或降级）来指导临床医生根据患者个体化的需要制定药物治疗方案。然而，GOLD科学委员会意识到，治疗升级尚未得到系统验证，降阶梯尝试也仅限于吸入性糖皮质激素。

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无创正压通气（NIPPV）在慢阻肺急性加重的应用

慢性阻塞性肺疾病急性加重，即慢阻肺急性加重（AECOPD），为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。重度慢阻肺患者急性加重时往往伴发呼吸衰竭，常需要住院甚至加强监护治疗。NIPPV是近20年来机械通气的重要进展之一，早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近10余年来，该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。GOLD 2017版推荐对重症慢阻肺急性加重患者出现急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，使用无创通气治疗。

NIPPV与有创通气具有相同的正压通气原理。NIPPV与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。NIPPV时呼吸机通过口/鼻面罩与患者相连，无须建立有创人工气道；而有创通气时则需行气管插管或气管切开。NIPPV对慢阻肺急性加重的治疗最富于成功经验。当慢阻肺急性加重患者呼吸力学异常和呼吸肌疲劳问题明显，而痰液引流问题又相对次要时，是应用NIPPV的最佳时机。这种情况主要见于慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭的早期和应用序贯通气策略时。慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭的早期，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NIPPV可获得良好疗效。已有多项随机临床对照试验证实，对这部分患者，NIPPV治疗组的后期接受有创通气例数、住ICU及普通病房时间、住院死亡率均低于仅行常规治疗的对照组，而且也有多中心前瞻性随机对照试验表明，在普通病房早期应用NIPPV对于需要气管插管的慢阻肺患者也可能达到类似有创通气的效果。慢阻肺急性加重患者进行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机、拔管标准时予以拔管，代之以NIPPV，直至完全脱离正压通气，称之为有创-无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。序贯通气成功的关键是把握有创通气转化为无创通气的切换点。国外研究多以呼吸力学试验为依据，国内有学者提出“肺部感染控制窗”作为切换点。研究表明，“肺部感染控制窗”作为切换点行有创-无创序贯治疗慢阻肺急性加重所致呼吸衰竭患者行之有效，可显著降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少患者的住院死亡率。NIPPV治疗慢阻肺急性加重是安全可行的，它不但能改善患者的病理生理状况，减少患者对气管插管的需求，而且对于需要气管插管的慢阻肺患者也可能达到类似有创通气的效果。

在慢阻肺急性加重中应用的适应证（至少符合其中两项）：①中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒（pH 7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO₂45~60mmHg）；③呼吸频率＞25次/min。禁忌证（符合下列条件之一）：①呼吸抑制或停止；②心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；③嗜睡、意识障碍或不合作者；④易误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血）；⑤痰液黏稠或有大量气道分泌物；⑥近期曾行面部或胃食管手术；⑦头面部外伤，固有的鼻咽部异常；⑧极度肥胖；⑨严重的胃肠胀气。GOLD 2017修订版关于慢阻肺无创正压通气具体的适应证包括：①呼吸性酸中毒（动脉血pH≤7.35和/或PaCO₂＞6.0kPa或＞45mmHg）；②严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳、呼吸功增加，如应用辅助呼吸肌呼吸、出现胸腹矛盾运动或者肋间隙肌群收缩；③虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症。